危重护理之灾难护理Word格式文档下载.docx
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4.加强灾难救援医学的理论和实践研究灾难医学和灾难护理学近些年才在世界范围内得到认可和发展，亟须加强相关理论研究。
如灾难流行病学的研究，各种灾难损伤的基础研究，预防各种灾难、减少伤病员数量、减轻损伤严重程度、加快伤病员后送速度和提高医疗救援能力等方面的技术等。
完善灾难医学的理论基础，鼓励国内外学术交流，积极参与国际救援行动，及时总结经验，是保障我国灾难救援医学发展的重要措施。
（二）医疗单位灾难应急预案的制订
为了进一步加强各级卫生部门对灾难医疗救援的应对能力，国家先后颁布多项规定，如《灾害事故医疗救援工作管理办法》、《全国救灾防病预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等，对实害事故的防范和应急处置提出了规意各级医疗单位的灾难应急预案应包括以下内容：
1.明确本单位灾害事故应急处置组织机构、指挥体系及其工作职责，明确人员疏散、报警、指挥程序及现场抢救程序等事项，做到分工细致、职责明确。
2.单位全体工作人员应在发生灾害事故时主动及时到达现场，在现场指挥部统一指挥下投入救灾与抢险教授工作，有组织地开展医疗救护工作。
3.应将人员的疏散，转移和应急救治作为预案的重点内容，尽最大可能避免和减少人员伤亡。
4.对在灾难或突发事件中受伤的人员以及转移出的患者进行检伤分类，便于医务人员采取相应的救护措施。
5.明确规定伤病员转送至其他医疗机构的原则、程度、途中救护措施、交接手续等。
6.定期对本单位全体人员进行灾害事故应急处置知识、技能培训，并组织灾害事故应急预案模拟演练。
二、灾难医学救援队伍建设
（一）医疗救援队伍的建制
在应对突发灾难时，医疗队的组建可参照我国国际救援队的组建模式。
根据救援需要的不同，可分为三种编组模式，分别为5人分队、10人分队和20人以上分队
1、5人分队建制即小规模出队模式。
由队长1人、内科医生1人、外科医生2人和护士1人组成。
装备包括内科救治箱1个、外科救治箱1个、急救背囊2个、防疫背囊1个、药材储备箱2个和担架2副。
其职能任务主要包括现场急救、后送转运、巡诊、卫生防疫和自身保障。
2、10人分队建制即中等规模出队模式。
由队长1人、内科组3人（医生2人、护士1人）、外科组5人（医生3人、护士2人）和检验防疫组1人（技师1人）组成。
装备包括内科救治箱1个、外科救治箱2个、急救背囊4个、防疫背囊2个、药材储备箱4个、担架4副和网架式帐篷1个。
增加执行的职能任务为抗休克治疗、紧急救命手术、检水检毒等。
3、20人以上分队建制即流动医院模式。
（1）人员组成：
建制结构包括指挥组、现场急救组、检伤分类组、内科救护组、外科救护组、医技组和留观后送组。
其中指挥组3人，由1名队长和2名副队长组成，副队长由内、外科组长兼任。
现场急救组分2个小组；
内科救护组分2个小组；
外科救护组分2个小组。
以上各组在需要时可合并。
（2）职能任务：
1现场急救组：
抢救危重伤员。
2检伤分类组：
对伤病员进行伤病情评估和分类。
3内科救护组：
主要行抗休克治疗和内科疾病的诊治。
4外科救护组：
开展紧急救命手术，如腹腔内大出血、张力性气胸、气管切开、大血管结扎、外伤清创缝合、骨折固定等。
⑤医技组：
开展检验、超声、X线检查、药品供应、卫生防疫等。
6留观后送组：
对经抢救病情平稳的伤病员留观并组织转送至确定性医疗单位。
（二）灾难救援护士的教育和培训
1.重视在职护士的灾难护理继续教育目前在工作岗位的多数护士在院校学习期间未接受过系统的灾难救援相关知识和技能的训练，因此有必要对在职护士开展各种形式的灾难护理知识与技能培训，可采用面授或在线学习等教学方式。
通过在职的继续教育，传授与灾难医疗救援有关的护理学知识和技能，提升普通护士灾难应急救援的能力，当灾情发生时，可以更好地实施灾难护理。
2.开展灾难护理学的基础教育可在护理本科教育层次增设《灾难护理学》或相关课程，或者强化不同课程中与灾难护理有关的相关内容教学，使护理本科学生在毕业时已具备灾难护理的基本理论、知识和技能，为其进入临床工作岗位后进一步强化灾难护理的能力提供扎实的理论基础。
3.强化灾难医疗救援模拟演练可学习国外的先进方法，结合各地实际情况制订灾难医疗救援应急预案，按照预案每年进行规范的模拟演练。
在演练中检验预案，发现并解决问题。
护士通过参与模拟演练，可熟悉灾难医疗救援时各种工作流程，明确灾难发生时的工作内容，强化灾难护理技术和快速反应能力，从而提高对灾难性事件的应急救护能力。
也可以通过计算机模拟系统或桌上演练等方法代替场景模拟演练，研究发现此类模拟演练亦可提高参与者的实际操作能力。
三、护士在灾难医学救援中的作用
《护士条例》规定，护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。
发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从安排，参加医疗救护。
护士在灾难救援的不同阶段起着不同的作用，护士应根据灾难救援工作的不同阶段参与制订灾难医疗救援计划。
国外学者将灾难的医学救援分为三个阶段，即准备/预备期（preparedness/readiness）、反应/实施期（response/implemen-tation）和恢复/重建/评价期（recovery/reconstruction/evaluation）。
护士在各期有不同的优先活动（表1）。
表1护士在不同灾难救援阶段的优先活动
第一期：
准备/预备期
第二期：
反应/实施期
第三期：
恢复/重建/评价期
（1）三级应急准备训练
①个人准备训练：
身体适应性训练，情感预期和熟悉灾难反应，军事技能训练，家庭支持和准备
②临床技能训练：
创伤训练，分类和疏散；
工作程序；
临床评估，设备使用
③单位/团队训练：
操作能力，任务知识，领导和管理能力，单位整合和认同
（2）制订灾难应急反应计
划
（1）机构内人员的通讯联系
（2）建立伤员接收点并分类
（3）分配担架员
（4）安排伤员分流
（5）·
建立分类区域，将不同伤员安置在不同地点，方便医疗机构的处理
（6）灾难安全保障，防止无关
人员进入处置区域
（7）合理分配工作人员的职
责
（1）护理安置区的伤病员
直到转移至外部的医
疗机构
（2）恢复和补充医疗用具
（3）重建/修复医疗设施和设备
（4）评价和修改灾难应急
计划
（5）严重事故的人员报告
（6）识别和奖励积极反应行为
（7）矫正消极反应行为
1.灾难前的作用第一个阶段，护士的角色着重于预防、保护和准备。
在这个阶段，应对护士加强训练，评估灾难救援资源，制订和训练灾难应急反应计划护士的应急准备训练分三个层次，第一个层次是个人的准备，包括身体、情感、军技能、家庭支持等准备；
第二个层次是临床技能训练，主要包括创伤救护的技能、伤员分类和现场疏散，灾难中的工作程度以及对伤员的评估、个人防护设备的使用等：
第三个层次是团队训练，包括操作能力、相关知识、领导和管理能力以及单位整合和认同的共同训练。
在这个阶段的另一重要任务就是制订灾难应急准备计划
2.灾难中的作用第二个阶段，即灾难救援的实施阶段，护士的主要角色包括与其他灾难救援人员的通讯联系，建立伤员接收点（安置点）并进行伤员分类，对其他人员（如担架员、志愿者）的工作进行安排，安排伤员分流或转诊，救援区域的安全保障以及合理分配工作人员的职责等。
3.灾难后的作用第三个阶段，灾后恢复/重建/评价期。
护士要对安置区内的伤病员进行护理，井进行合理的转诊。
进行灾难设施的重建工作，恢复医院设施和修复损坏的设备。
特别重要的是对现有的灾难应急反应计划进行评价，发现其不足，并提出修改意见。
对于灾难救援中的积极行为和消极行为进行识别，奖励积极行为，矫正消极行为，撰写严重事故报告等。
第三节灾难应对反应
一般的灾难或突发性事件可分为超急期、进展期和稳定期。
超急期是初发阶段，所有人员都可能面临危险，受到伤害，此时医疗救援人员的职责是在确保自身安全同时启动预案随时备援。
进展期时，现场相对安全，伤员大量出现。
医疗救援人员的责任是在现场建立医疗救援区，对陆续出现的伤员进行检伤分类和急救处置。
到了稳定期，现场基本安定，医疗救援人员的责任是对大批伤员进行快捷、有效的现场救治并合理分流。
灾难现场医疗救援的程序包括搜救、评估和检伤分类、现场救治、转运及灾难恢复过程中的防疫、治病。
下面重点介绍伤病员的检伤分类、现场救护和转送护理。
一、伤病员的检伤分类
与平时护理工作不同，灾难医疗救援的目的是在短时间内尽可能多地抢救伤病员，因此灾难护理的原则应以全面救护与重点救护相结合为原则。
灾难发生时，当地的医疗卫生资源往往处于不足的状况，高效率、高质量的灾难救援必须依靠及时有效的检伤分类，将伤员分为不同优先等级，以便合理高效地应用医疗救援资源。
对伤员进行检伤分类（triage）是护士的重要职责之一
（一）检伤分类的目的
检伤分类可分为急救伤病员分类（ED）triage）、ICU伤病员分类、突发事故伤员分类（multi-caualtytriage）、战场伤员分类（batulefieldtriage）、大规模伤员分类（masscasualtytriage）等其中最后一种适用于灾难救援时的伤员分类，其目的是在资源有限的情况下让尽可能多的伤员获得最佳的治疗效果。
这种分类方法仅在救援人员、仪器设备、药品等可利用资源有限时采用，是战时和各种灾难发生时救治批量伤员时应遵循的重要原则。
此时检伤的目的是分配急救优先权和确定需转送的伤员，它是分级救治的基础。
（二）检伤分类的原则
1.优先救治病情危重但有存活希望的伤病员。
2.分类时不要在单个伤病员身上停留时间过长。
3.分类时只做简单可稳定伤情但不过多消耗人力的急救处理。
4.对没有存活希望的伤病员放弃治疗。
5.有明显感染征象的伤病员要及时隔离。
6.在转运过程中对伤病员动态评估和再次分类。
需要注意的是，以上原则仅用于灾难或突发事件现场医疗救援资源不足，无法满足每个伤病员的救治需求时，为最大限度地提高伤病员存活率的情况
（三）检伤分类的种类
1.收容分类是接收伤病员的第一步，目的是将需要挽救的伤病员快速识别出来，同时帮助伤病员脱离危险环境，安排到相应的区域或科室接受进一步检查和治疗。
2.救治分类是决定救治实施顺序的分类。
主要是将轻、中、重度伤病员分开，以便确定救治优先权。
应首先评估伤病员的伤情严重程度，确定相应的救护措施，还需结合伤病员数量和可利用的救护资源决定救治顺序。
3.后送分类是确定伤病员尽快转运到确定性医疗机构顺序的分类。
应根据伤病员的伤情紧迫性和耐受性、需采取的救护措施、可选择的后送工具等因素，决定伤病员的后送顺序、后送工具及目的地。
（四）常用检伤分类方法
1.初级分类（primarytriage）
（1）START（simpletriageandrapidtreatment）:
即简单分类、快速救治。
由美国学者提出，作为院前识别伤病员轻重缓急的工具，特别适用于灾难现场分类，是灾难现场最常用的分类方法。
该方法根据对伤病员的通气、循环和意识状态进行快速判断，将伤病员分为四个组，分别用红、黄、绿和黑色标识。
红色组即立即处理组，必须在1小时内接受治疗；
黄色组为延迟处理组，应在2小时内转运到医院；
绿色组为轻伤组，能自行行走；
黑色组为死亡组，应由合格医疗人员宣布。
在分类过程中，医务人员仅为伤病员提供必需的急救指施，如开放气道、止血等，强调在每位伤病员身上评估和处置的时间不超过30秒。
START的具体评估流程见图1。
图一START分类流程
（2）JumpSTART：
是对START修正后用于灾难现场受伤儿童（1～8岁）检伤分类的方法。
分组方法和分类依据与START相似，但基于儿童的特殊生理特点，研究者对分类依据做了调整，包括：
1对能行走的轻伤组伤员，强调再次分类。
②对开放气道后仍无呼吸的患儿，要检查脉搏，如可触及脉搏，则立即给予5次人工呼吸，并分到红色组；
对于无自主呼吸者则分入黑色组。
③对有呼吸的患儿，如呼吸频率<
15次/分或>
45次/分，分入红色组。
④使用AVPU量表来评估患儿的意识状态，即警觉（alert）、语言（verbal）、疼痛（pain）和无反应（unresponsive），根据患儿对A、V和P的反应或无反应来指导分组。
具体操作流程见图2。
图2JumpSTART分类流程
（3）TriageSieve:
将伤病员分为优先级I（immediate）、优先级2（urgent）、优先级3（delayed）和无优先级（deceased）四组。
分类依据为自行行走、气道开放、呼吸频率和脉搏，但其生理参数临界值与START不同，如呼吸频率<
10次/分或>
30次分为异常，脉率>
120次/分为“优先级1”。
具体操作流程详见图3。
图3TriageSieve分类流程
此外，国外学者还提出一些适用于灾难现场伤病员分类的方法，但并未大范围使用，如PediatricTriageTape（PTT）、CareFlightTriage、SaccoTriageMethod（STM）等。
2.二次分类（secondarytriage）
（1）SAVETriage:
SAVE是“secondaryassessmentofvictimendpoint”的缩写，最早用于地震发生后现场大批伤病员的检伤分类，现一般用于重大灾难后条件有限、大量伤病员被迫滞留在灾区且时间较长的情况。
将伤病员分为三类：
1一类：
即使治疗也不大可能存活；
2二类：
有无治疗都会存活；
3三类：
治疗会存活、不治疗就会死亡。
SAVE一般配合START原则一起使用。
（2）TriageSort：
是一种基于修正的创伤评分法的生理评分，主要分类依据为Glasgow评分、呼吸频率和收缩压，具体评估流程见表5-2。
根据评分分值将伤员分为4级：
1TI级：
评分4-10分；
2T2级：
评分11分；
3T3级：
评分12分；
4T4级：
评分1-3分。
此外，死亡者为0分。
此法通常与TriageSieve联合使用。
表2TriageSort方法
4分
3分
2分
1分
0分
呼吸频率（次/分）
0-20
>
29
6-9
1-5
收缩压（mmHg）
90
75-90
50-74
1-49
Clasgow评分
13-15
9-12
6-8
4-5
3
（五）检伤分类的标志
在灾难现场通常以颜色醒目的卡片或胶带表示伤病员的分类，通常采用红、黄、绿（或蓝）、黑四色系统。
1.红色代表危重伤，第一优先。
伤情非常紧急，危及生命，生命体征不定，需立即给予基本生命支持，并在1小时内转运到确定性医疗单位救治
2.黄色代表中重伤，第二优先。
生命体征稳定的严重损伤，有潜在危险此类伤病员应急救后优先后送，在4-6小时内得到有效治疗。
3.绿（或蓝）色代表轻伤，第三优先。
不紧急，能行走的伤病员，较小的描伤，可能不需要立即入院治疗。
4.黑色代表致命伤。
指已死亡、没有生还可能性、治疗为时已晚的伤病员。
二、伤病员的安置与救护
（一）伤病员的安置
灾后的伤病员可集结到相应安全的区域，即伤病员集中区，该区通常离灾难现场有足够的距离，以确保人员安全。
可以通过步行、轮椅、推床、担架等辅助设施将伤病员运送至集中区。
特别需要注意的是，对长时受困伤员，应避免解救出来“抬了就跑”的策略，否则死亡率很高。
对此类伤员应在现场给予适当的处置后再移动。
伤病员在检伤分类区经伤病情评估和分类后，安置于伤病员治疗区，治疗区一般设在比较安全的建筑物或帐篷内。
如果伤病员人数不多，治疗区可与检伤分类区合并，以减少对伤病员的搬动。
如果人数较多，则应将治疗区独立设置，以免空间不够而互相干扰。
如果人数众多，则还要将治疗区细分为轻、重和危重区，可更有效地运用人力，提高抢救效率。
对于重伤和危重组伤病员，应再次进行病情评估和二次分类。
并根据分类结果安排伤病员转送至确定性医疗单位。
对伤病员的处理按检伤分类的结果，先处理红色组（危及生命者），其次处理黄色组（重伤），再处理绿色组（轻伤），明显死亡或是尸体应留在最后处理。
如果死亡者较多，可在较隐秘处设临时太平间，注意一定要有专人看守，以免尸体被任意翻动或遗物遭窃。
（二）伤病员的现场救护
1.现场救护的原则与范围现场救护的原则是对构成危及生命的伤情或病情，应充分利用现场条件，予以紧急救治，使伤情稳定或好转，为转送创造条件，尽最大可能确保伤病员的生命安全。
现场救护的范围包括：
1、对呼吸、心搏骤停的伤病员，立即行初级心肺复苏。
2、对昏迷伤病员，安置合适体位，保持呼吸道通畅，防窒息。
3、对张力性气胸伤员，用带有单向引流管的粗针头穿刺排气。
4、对活动性出血的伤员，采取有效止血措施。
5、对有伤口的伤员行有效包扎，对疑有骨折的伤员进行临时固定，对肠膨出。
脑膨出的伤员行保护性包扎，对开放性气胸者做封闭包扎。
6、对休克或有休克先兆的伤病员行抗休克治疗。
7、对有明显疼痛的伤病员，给予止痛药。
8、对大面积烧伤伤员，给予创面保护。
9、对伤口污染严重者，给予抗菌药物，防治感染。
10、对中毒的伤病员，及时注射解毒药或给予排毒素处理。
2.现场救护的程序
1、根据灾难现场伤病员的情况，应协助医生对伤病员的伤情或病情进行初步评估，迅速判断伤情或病情。
2立即实施最急需的急救措施，如开放气道、心肺复苏、止血、给氧、抗休克等，特别必要时可在现场实施紧急手术，尽可能地稳定伤情或病情。
③稳定伤病员的情绪，减轻或消除强烈刺激对其造成的心理反应。
三、伤病员的转送护理
在灾难救援现场，由于现场环境恶劣、条件限制，不允许就地抢救大批伤病员，必须将伤病员转送到相对安全的地方，方能实施有效救治。
因此，护士做好转送前的准备、转送中的护理和转送后的交接工作，对于保障伤病员的安全、减轻痛苦、预防和减少并发症、提高救治效果具有十分重要的意义。
（一）转送前准备
1.正确掌握转送指征和时机
（1）转送指征：
符合以下条件之一者可转送：
1应在现场实施的救治措施都已完成，如出血伤口的止血、包扎和骨折的临时固定等。
②确保伤病员不会因搬动和转送而使伤情恶化甚至危及生命。
（2）暂缓转送指征：
有以下情况之一者应暂缓转送：
1病情不稳定，如出血未完全控制、休克未纠正、骨折未妥善固定等；
2颅脑外伤疑有颅内高压、可能发生脑J者；
3颈髓损伤有呼吸功能障碍者；
4心肺等重要器官功能衰竭者。
2.伤病员转送前的要求
①做好必要的医疗处置，严格掌握转送的指征，确保转送途中伤病员的生命安全。
②准备好转送工具和监护、急救设备及药品。
3．转送前对每一位伤病员进行全面评估和处理，注意保护伤口。
4做好伤病员情况登记和伤情标记，并准备好相关医疗文件。
（二）不同工具转送的途中护理要点
1.担架转送伤病员的护理
（1）安置合理的体位：
一般取平卧位。
如有特殊伤情，可根据病情采取不同体位
（2）加强安全护理：
妥善系好固定带。
行进过程中使担架平稳，防止颠簸。
在上、下坡时，要使担架保持水平状态。
注意防止伤病员从担架上跌落。
（3）注意舒适护理：
注意保暖、防雨、防暑。
每2小时翻身一次。
（4）加强病情观察：
应使伤病员的头部向后、足部在前，方便病情观察。
若发现异常变化，可及时处理。
（5）移离担架的护理：
先抬起伤病员，再移至床上，切忌拖拉而造成皮肤擦伤。
2.卫生车辆转送伤病员的护理
（1）准备车辆和器材：
对汽车或列车车厢统一编号，备好各种物资、器械、药材、护理用具和医疗文件等。
（2）伤病员的准备：
根据伤病情及有无晕车史等，遵医嘱给予止痛、止血、镇静、防晕车等药物。
（3）妥善安排登车：
将出血、骨折、截瘫、昏
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