9胸腔积液.ppt

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胸腔积液胸腔积液（20112011：

93-9593-95题共用题干）题共用题干）患者，男，患者，男，7474岁。

因发热、咳嗽、呼岁。

因发热、咳嗽、呼吸困难吸困难11周来院。

查体：

体温周来院。

查体：

体温38.838.8，脉率，脉率8080次次/分，血压分，血压140/80mmHg140/80mmHg，未见颈静脉充盈，右中下肺叩浊，语未见颈静脉充盈，右中下肺叩浊，语音震颤减弱，呼吸音消失，左肺可闻音震颤减弱，呼吸音消失，左肺可闻散在干性罗音，心界向左扩大，心律散在干性罗音，心界向左扩大，心律不整，心率不整，心率100100次次/分，未闻杂音，腹分，未闻杂音，腹（）9393、该患者的主要疾病是、该患者的主要疾病是AA肺炎；肺炎；BB气胸；气胸；CC胸腔积液胸腔积液；DD心力衰心力衰竭竭9494、该患者还可能出现的体征是、该患者还可能出现的体征是AA气管向左移位气管向左移位；BB可闻胸膜摩擦音；可闻胸膜摩擦音；CC双侧肋间隙变窄；双侧肋间隙变窄；DD左上肺支气管呼吸左上肺支气管呼吸音音9595、为明确病因，应采取的最佳检查方法、为明确病因，应采取的最佳检查方法是是AA胸部胸部CTCT；BB胸部胸部BB超；超；CC胸部胸部XX线片；线片；DD胸腔穿刺胸腔穿刺胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音胸腔积液胸腔积液DamoiseauDamoiseau曲线（达摩索）：

也称胸腔积液曲线，是曲线（达摩索）：

也称胸腔积液曲线，是指中等量胸腔积液患者坐位时，积液的上界呈一弓形指中等量胸腔积液患者坐位时，积液的上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后线线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向下方下降。

上，由此向下方下降。

GarlandGarland三角三角区：

区：

DamoiseauDamoiseau曲线和脊柱之间呈浊鼓音曲线和脊柱之间呈浊鼓音的倒置三角区。

的倒置三角区。

GroccoGrocco三角区：

在健侧的脊柱旁，叩得的三角形浊音三角区：

在健侧的脊柱旁，叩得的三角形浊音区。

区。

SkodaSkoda叩响：

叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠叩响：

叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区。

近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区。

不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的界的DamoiseauDamoiseau线线,积液区后上方的积液区后上方的GarlandGarland三角三角,积液区前积液区前上方的上方的ScodaScoda浊鼓音区浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的以及健侧后下方脊柱旁的GroccoGrocco三角三角等体征。

等体征。

11、女，、女，2424岁，发热岁，发热1010天，右侧胸痛，胸部天，右侧胸痛，胸部XX线线检查示右胸腔中等量积液，胸部叩诊时除积检查示右胸腔中等量积液，胸部叩诊时除积液区浊音外，还可叩得的伴随体征中哪项是液区浊音外，还可叩得的伴随体征中哪项是错的错的ADamoiseauADamoiseau线线BGarlandBGarland三角区三角区CTraubeCTraube区（左侧腋前线下方有胃泡存在，叩区（左侧腋前线下方有胃泡存在，叩诊呈鼓音，称诊呈鼓音，称TraubeTraube鼓音区）鼓音区）DSkodaDSkoda区区EGroccoEGrocco三角区三角区AA清音；清音；BB鼓音；鼓音；CC浊音；浊音；DD浊鼓浊鼓音；音；EE空翁音空翁音11、正常肺部叩诊为（、正常肺部叩诊为（AA）22、KronigKronig峡叩诊为（峡叩诊为（AA）33、TraubeTraube区叩诊为（区叩诊为（BB）44、GroccoGrocco三角区叩诊为（三角区叩诊为（CC）55、GarlandGarland三角区叩诊为（三角区叩诊为（DD）66、张力性气胸叩诊为（、张力性气胸叩诊为（EE）

（一）

（一）病病因因胸水的病因胸水的病因常见疾病常见疾病胸膜毛细血管胸膜毛细血管内静水压内静水压增高增高充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻阻胸膜通透性增胸膜通透性增加加胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）胸膜毛细血管内胶胸膜毛细血管内胶体渗透压降低体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿肾小球肾炎、黏液性水肿壁层胸膜淋巴引流壁层胸膜淋巴引流障碍障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等等损伤损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。

产生血胸、脓胸和乳糜胸。

医源性医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等支气管动脉栓塞术等

（二）

（二）临床表现临床表现11症状：

症状：

（11）呼吸困难是最常见的症状，多呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。

伴有胸痛和咳嗽。

（22）积液量少于）积液量少于0.30.30.5L0.5L时症状时症状多不明显。

多不明显。

（33）大量积液时心悸及呼吸困难更）大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。

加明显。

22体征体征少量积液时，可无明显体征，或可触少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。

及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。

中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。

可伴有气管、纵隔向健减低或消失。

可伴有气管、纵隔向健侧移位。

侧移位。

（北医题库）男性，（北医题库）男性，2323岁，岁，55天前受凉后天前受凉后出现咳嗽、低热及右胸刺痛，后感活出现咳嗽、低热及右胸刺痛，后感活动后气促。

查体：

右下肺语颤减弱，动后气促。

查体：

右下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可及支气管呼叩诊呈浊音，浊音上方可及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，以下最可能的诊断是以下最可能的诊断是DDAA右下肺大叶性肺炎右下肺大叶性肺炎；BB支原体肺炎支原体肺炎CC自发性气胸自发性气胸；DD渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎EE右下肺干酪性肺炎右下肺干酪性肺炎（三）（三）辅助检查辅助检查漏出液漏出液渗出液渗出液外观外观透明清亮，静置不凝固透明清亮，静置不凝固草黄色，稍混浊草黄色，稍混浊细胞细胞常少于常少于10010010106/L6/L，以，以淋巴细胞与间皮细胞淋巴细胞与间皮细胞为主为主白细胞常超过白细胞常超过50050010106/L6/L。

脓胸。

脓胸时白细胞多达时白细胞多达1000010000106/L106/L以上以上蛋白质蛋白质30g/L30g/L30g/L，胸水，胸水/血清比血清比值大于值大于0.50.5；定性阳；定性阳性性乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDH）（LDH）小于小于200U/L200U/L；胸水；胸水/血清血清比值小于比值小于0.60.6大于大于200U/L200U/L；胸水；胸水/血血清比值大于清比值大于0.60.6比重比重1.0161.0181.018白话记忆：

白话记忆：

渗出液指标均高于漏出液；漏出液是液体渗出液指标均高于漏出液；漏出液是液体漏出漏出无炎性细胞无炎性细胞无蛋白质漏出无蛋白质漏出所以蛋白定性阴性；胸水蛋白所以蛋白定性阴性；胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白小于小于0.50.5；比重降低；比重降低（北医题库）关于胸腔积液渗出液的叙述，（北医题库）关于胸腔积液渗出液的叙述，下列哪项不正确下列哪项不正确AA细胞数细胞数500500106/L106/LBB胸液李凡他试验（胸液李凡他试验（）CC蛋白含量蛋白含量30g/L30g/L，胸液，胸液/血清血清0.50.5DD胸液胸液LDH200U/LLDH200U/L，胸液，胸液LDH/LDH/血液血液LDH0.6LDH0.6EE胸液多为混浊胸液多为混浊2X2X线检查线检查极小量的游离性胸腔积液，胸部极小量的游离性胸腔积液，胸部XX线仅见肋线仅见肋膈角变钝；膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影；上缘的积液影；大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。

推向健侧。

液气胸时有气液平面。

液气胸时有气液平面。

33超声检查超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。

准确。

44胸膜活检胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义。

断有重要意义。

（四）（四）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断11确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液中量以上的胸腔积液诊断不难，少量积液中量以上的胸腔积液诊断不难，少量积液（0.3L）（0.3L）仅表现肋膈角变钝，仅表现肋膈角变钝，BB超、超、CTCT等检查可确定有无胸腔等检查可确定有无胸腔积液。

积液。

22区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液目前多根据目前多根据LightLight标准，尤其对蛋白质浓度在标准，尤其对蛋白质浓度在252535g/L35g/L者，符合以下任何者，符合以下任何11条可诊断为渗出液：

条可诊断为渗出液：

胸胸腔积液腔积液/血清蛋白比例血清蛋白比例0.50.5；胸腔积液胸腔积液/血清血清LDHLDH比比例例0.60.6；胸腔积液胸腔积液LDHLDH水平大于血清正常值高限的水平大于血清正常值高限的三分之二。

三分之二。

33寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因漏出液常见病因是充血性心力衰竭、漏出液常见病因是充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化等；肾病综合征、肝硬化等；渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，其次是恶性肿瘤和细菌感染。

其次是恶性肿瘤和细菌感染。

（专家提醒：

充血性心力衰竭是漏出液（专家提醒：

充血性心力衰竭是漏出液的最常见病因）的最常见病因）（北医题库）下列疾病中，引起漏出（北医题库）下列疾病中，引起漏出液胸水可能性小的是液胸水可能性小的是AA心力衰竭心力衰竭BB低蛋白血症低蛋白血症CC肝硬化肝硬化DD肾病综合征肾病综合征EE系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮良性胸水良性胸水恶性胸水恶性胸水胸水胸水LDHLDH（U/LU/L）200200500500腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA（U/LU/L）45454545胸水癌胚抗原胸水癌胚抗原CEACEA（ug/L）ug/L）202020或胸水或胸水/血血清清CEA1CEA1ADAADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标是鉴别肿瘤和结核的重要指标良性胸水良性胸水恶性胸水恶性胸水胸水胸水LDHLDH（U/LU/L）200200500500腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶ADAADA（U/LU/L）45454545胸水癌胚抗原胸水癌胚抗原CEACEA（ug/L）ug/L）202020或胸水或胸水/血血清清CEA1CEA1ADAADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标是鉴别肿瘤和结核的重要指标（2011-（2011-170170）恶性胸腔积液的特点有（恶性胸腔积液的特点有（ABCABC）AA积液性质可为不典型的渗出液或漏出液积液性质可为不典型的渗出液或漏出液BCEABCEA大于大于20ug/L20ug/LCC糖含量降低糖含量降低DADADADA增高，多大于增高，多大于45U/L45U/LAA胸水胸水LDHLD