外科护理常规概要Word文档格式.docx

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3．饮食禁食期间口腔护理的重要性。

进食后，严格遵医嘱进食，应循序渐进，进食低脂易消化饮食，可有效减轻恶心、呕吐等不适症状。

多饮水，多食新鲜水果蔬菜。

4．戒烟戒酒吸烟饮酒可降低药物药性，并引起肝脏损害，使病人充分认识其危害性，自动戒烟戒酒。

5．告知病人术后有效咳嗽的重要性，预防肺部并发症。

指导病人进行有效咳嗽：

在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力地咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时护理人员保护刀口，放松切口处皮肤，减轻疼痛。

病人如果出现刺激性干咳，应及时止咳，防止肝脏出血。

6．引流管：

告知病人及家属各引流管的目的及意义，保持引流通畅，防止扭曲打折，活动或翻身时，注意勿牵拉引流管，保持有效引流，防止逆流，引起感染。

7．术后禁食，输液多，告知病人各种药物的作用，做好心理护理，避免病人产生不良情绪。

8．疼痛：

术后切口疼痛剧烈，给病人造成很大不适，做好心理护理，增强病人的信心，及时评估病人疼痛的程度，遵医嘱应用镇痛剂，并观察用药效果及有无不良反应。

【出院指导】

1．出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。

2．了解和掌握各种急救知识，发生意外时，能进行简单的急救或自救。

3．发生腹部外伤后，一定及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口，无出血而掉以轻心、贻勿诊治。

4．若有腹痛腹胀肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医。

5．加强宣传劳动保护，安全生产，安全行车，遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。

二，脾破裂护理常规

3．有无血栓形成

切口感染腹腔内感染肠粘连

2．保持呼吸道通畅，同时给予氧气吸入。

3．迅速建立畅通的静脉通道，及时输液、输血、补充血容量。

4．病情观察、严密监测生命体征、意识与表情、皮肤黏膜和肢体温度、尿量、末梢循环等变化，及时记录。

1．执行普外科病人术后护理常规。

2．严密观察生命体征、尿量的变化，观察切口有无渗血、渗液。

3．保持引流官通畅，观察引流液颜色、性质及量的变化。

4．观察体温变化，高热时执行高热护理常规。

5．观察血小板的变化，一般术后7天血小板达最高峰，注意观察病人有无头痛、腹痛、肢体肿胀等，防止血栓形成。

6．胃肠道功能恢复后可进流质，以后逐渐过渡。

7．行脾切除者、鼓励并协助病人早期下床活动；

行脾修补者不宜早期下床活动。

1．心理护理：

消除病人的焦虑甚至是恐惧心理，鼓励家属参与鼓励。

2．活动告知患者术前、脾修补术后早期卧床的必要性，取得配合。

脾切除术后早下床活动，促进肠蠕动，预防深静脉血栓。

进食后，严格遵医嘱进食，应循序渐进，进食清淡易消化饮食，可有效减轻恶心、呕吐等不适症状。

4．戒烟、戒酒吸烟饮酒可降低药物药性，并引起损害，使病人充分认识其危害性，自动戒烟戒酒。

9．在服用抗凝剂期间，告知患者消化道出血、皮肤出血的症状，发现后及时告知医护人员。

1．出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复

2．若有腹痛腹胀肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医

3．遵医嘱服用抗凝药物，定期复查如果出现皮肤青紫，大便颜色发黑等出血症状及时纠正。

4．戒烟戒酒吸烟饮酒可降低药物药性，并引起损害，使病人充分认识其危害性，自动戒烟戒酒

第二节，空腔脏器损伤护理常规

3．腹部症状及体征变化

4．末梢循环、尿量

3．并发症：

1．无休克者取半卧位，伴休克者取休克卧位。

2．禁饮食、输液，维持体液及酸碱平衡。

3．保持胃肠减压通畅，并观察引流液性状及量。

4．严密观察生命体征、腹部症状及体征的变化。

5．协助行诊断性腹腔穿刺。

6．遵医嘱合理使用抗生素。

7．做好急症手术准备。

1．全麻清醒后或硬膜外麻醉平卧6h后可改为半卧位。

2．密切观察生命体征变化，准确记录24h出入量。

3．禁食2-3天。

肠蠕动功能恢复后，可拔除胃管，进流质，2-3天后改为半流质，根据病情逐步过渡。

4．保持引流管通畅，观察并记录引流液量、颜色、性质。

5．鼓励病人及早翻身、活动、预防肠粘连。

2．活动告知患者术后早期活动的必要性，取得配合。

卧床期间，要进行双下肢主动伸屈活动，促进肠蠕动，预防深静脉血栓。

进食后，严格遵医嘱进食，应循序渐进，进食易消化饮食，多饮水，多食新鲜水果蔬菜。

4．告知病人手术后有效咳嗽的重要性，预防肺部并发症。

5．引流管：

6．术后禁食，输液多，告知病人各种药物的作用，做好心理护理，避免病人产生不良情绪。

7．疼痛：

1．保持情绪乐观，心情舒畅。

2．充分休息，适当活动，不宜疲劳。

3．进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、清淡饮食。

4．注意改变不良的饮食习惯，勿进食辛辣刺激性的食物

5．消化道溃疡者，遵医嘱服用药物。

6．注意休息，避免暴饮暴食，戒烟酒。

一胃、十二指肠溃疡大出血护理常规

1．全身营养状况。

2．胃肠道症状：

恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀及便血等。

3．腹部体征：

压痛、反跳痛、腹肌紧张等。

4．生命体征：

T、P、R、BP。

5．各种引流管是否通畅，引流液量、颜色、性状等。

6．出血的量、性状。

7．术后肠蠕动恢复情况，肛门是否排气。

8．术后并发症的观察，有无腹腔内的感染、肠瘘、肠粘连等。

1．去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

休克病人取休克体位。

2．注意保暖，持续吸氧。

3．迅速建立双静脉通道，及时给予输血和输液。

4．严密监测生命体征和尿量变化，准确记录24h出入量。

5．做好心理护理，消除病人恐惧感，以免加重出血，必要时遵医嘱使用镇静剂。

6．禁食、禁饮，待出血停止后可进食冷流质，以易消化、少纤维素，无渣饮食为主，逐步过渡。

7．维持有效的胃肠减压，观察引流液的性质和量，做好留置胃管期间的护理。

8．纠正营养不良，改善贫血，可根据医嘱给予输血、白蛋白、血浆等。

9．需急诊手术者做好急症手术前准备。

1．密切观察生命体征、尿量，切口敷料有无渗血，渗液及引流情况，以了解有无出血征象。

2．保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质、量，术后24-48h肠蠕动恢复后可拔除胃管。

3．保持输液通畅，保证药物及时准确输入，准确记录24h出入量。

4．禁食、禁饮，待肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管，拔管当日可少量饮水或米汤，第2日可进半量流质，第3日可进全量流质，若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进食高蛋白、高维生素、高热量的半流质，术后10-14日可进软食。

少食多餐，少食牛奶．豆类等产气食物，忌生冷、辛辣等刺激性食物。

5．并发症的观察及护理

（1）出血。

密切观察出血情况及生命体征变化。

一旦发生出血，立即给予止血、输血处理，若无效，则需再次手术。

（2）梗阻。

表现为进食后上腹饱胀、恶心，呕吐胆汁或食物，给予禁食、补液等。

症状不能缓解者，须再次手术。

（3）吻合口破裂或瘘。

常发生在术后1周内，有腹膜刺激征的表现，应禁饮食．胃肠减压．有效的引流、营养支持等。

再次手术者做好相应护理。

（4）倾倒综合征。

表现进食后10-20min，出现上腹饱胀、恶心、呕吐、头晕、心悸、大汗淋漓等症状。

预防：

调节饮食，包括少食多餐，避免多甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；

餐时限制饮食；

进食后平卧10-20min。

1．规律饮食，少食多餐，每天进餐6—7次，定时定餐可以使胃内不空不充，也可以逐步适宜残胃的消化功能。

干稀分食。

为使食物在胃内停留时间延长，进食时只吃较干食物，不喝水，进餐30min以后喝水，从而避免食物被快速冲入小肠，并能缓慢通过小肠，并促进食物进一步吸收。

2．便秘者应注意通过调整饮食，腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。

3．遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。

4．保持生活规律，术后3个月内避免剧烈活动。

5．保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。

【出院指导】

1．保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。

2．给以高营养、易消化食物，禁食刺激性、生、冷食物，忌暴饮暴食。

注意饮食卫生。

食用易消化饮食，不吃生硬、油腻、冷辣、浓茶、咖啡、忌烟酒等。

3．保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，及早发现异常及时门诊或急诊就医。

5．注意营养，多进食低脂、适量蛋白、高热量、高维生素饮食，忌粗糙煎炸食物，以易消化为宜。

6．肝硬化腹水者，应限制钠盐摄入。

7．嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊。

1．适量活动，注意休息。

2．以易消化、低脂肪、优质蛋白饮食为宜，如豆制品，鸡肉，鱼肉和蛋清，多选择维生素含量丰富的瓜果蔬菜，可以准备鲜榨果汁、蔬菜汤、蛋花汤等流质，并要遵循少食多餐的饮食原则。

3．杜绝烟酒，尽量避免辛辣刺激、加工过的食品，粗硬的食物也应注意，因为肝肿瘤多合并肝硬化门脉高压、食管及胃底静脉曲张，一旦饮食不当，可引起上消化道出血。

4．患者要注意饮食卫生，不洁饮食可引起肠道感染，影响恢复。

5．肝功能失代偿者应保持大便通畅，预防肝性脑病。

6．伴有腹水、水肿者，严格控制出入量，限制食盐摄入量。

7．术后定期长期随访极为重要，可早期发现病情变化，便于调整治疗方法。

（1）第一次随访为术后第一个月，以后两年内2-3个月复查一次，两年后每隔3-6个月随访一次；

（2）随访内容：

复查主要包括AFP、B超、肝功能、根据病情需要必要时做CT，MBI、X线胸片等检查。

（3）若出现病情变化，如腹痛，腹胀、黄疸、体重下降、食欲欠佳等情况，须立即返院就诊。

二、肠内营养护理常规

概念

将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。

途径和方式

经胃：

分鼻胃管和胃造瘘管。

经空肠：

空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。

灌注方式

1．一次性输注：

每次定时用注射器推注200-250ml肠内营养液进行喂养的方法。

此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。

空肠置管或肠造口患者不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。

2．间隙重力滴注：

指在1h左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠内的方法。

一般4-6次/天，250-500ml/次。

间隙滴注法多数患者可以耐受。

3．连续输注：

指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h的喂养方法。

适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。

优点为营养素吸收好，患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。

实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高。

护理问题/关键点

1．胃肠道是否耐受

2．返流及误吸

3．胃潴留

4．并发症的预防及处理

5．教育需求

评估

1．营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径

（1）位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：

回抽、拍片、听诊等，对于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养。

（2）评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液。

2．营养液类型

3．肠内营养液灌注方式

4．肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度

5．胃肠道

（1）胃肠道耐受情况：

肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等

（2）有无胃潴留

（3）大便颜色、性状、量和次数

6．有无返流：

注意痰液及口腔内分泌物颜色及性状的观察，如果有类似营养液的物质，应该报告医生

7．营养状况：

白蛋白水平、血色素、体重等

干预措施

1．患者体位床头抬高大于30度，以减少返流的几率。

2．营养管的维护

（1）妥善固定营养管，鼻肠管应该列入特殊管道给予加固，防止脱出。

（2）空肠营养管应每班检查缝线是否牢固，必要时及时加固。

（3）胃造瘘管常规每班更换造瘘口敷料；

更换时旋转造瘘管180度，以防粘连；

保持造瘘管固定夹与皮肤之间的松紧度合适，太松易造成营养液渗漏，太紧易造成皮肤破损。

（4）对于长期经胃管鼻饲患者，应当每月更换胃管；

每次换管时，更换鼻孔。

3．营养液的准备

（1）肠内营养液温度控制在37-40度左右：

太冷刺激肠道易引起腹泻；

太热易引起营养液凝结成块，导致管路堵塞。

（2）营养液开启后放置冰箱，24小时内有效。

4．胃内残余量的检查见流程图

5．每次喂饲前确认营养管的位置：

胸片是确认营养管位置的金标准。

6．并发症的预防和处理

（1）返流、误吸与肺部感染

1）肠内营养前后半小时内尽量避免做CPT、吸痰及翻身等操作。

2）肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高30-45度，连续输注者若无禁忌症尽量保持床头抬高大于30度。

3）管饲前确认管道位置正确。

4）肠内营养液连续输注者常规每四小时监测胃潴留，定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃潴留，检查潴留量和颜色。

如果胃潴留为鲜红色，量多，则告知医生，暂停管饲；

如果胃储留为咖啡色，量小于200ml，告知医生，遵嘱管饲及使用制酸药。

当胃潴留大于200ml时，告知医生，遵嘱暂停管饲一次。

对于有潴留的患者可应用胃动力药如莫沙必利等促进胃的排空及肠蠕动。

5）灌注速度不可过快，每次灌注的量不超过300ml。

6）证实有返流的患者应选择其他的营养途径。

（2）胃肠道并发症

1）腹泻：

多因长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。

处理是初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；

对于乳糖不耐受的患者，应给予无乳糖配方。

处理见腹泻护理常规。

2）腹涨、便秘和腹痛：

患者在开始肠道喂养时，注意减慢速度，降低浓度，并配合胃肠动力药的应用，密切监测胃或肠内潴留量。

3）恶心与呕吐：

灌注速度过快、温度过低、胃排空障碍引起的潴留，可导致恶心与呕吐。

鼻饲患者呕吐的处理：

立即侧卧，清除口腔呕吐物，有人工气道患者给予气道内吸引，观察体温及氧合情况。

4）倾倒综合征：

放置空肠营养管的患者或胃切除术后患者可出现此并发症。

多发生在餐后10-30分钟内，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，多量高渗溶液快速进入小肠所致。

可表现为胃肠道和心血管两大系统症状。

胃肠道症状为上腹饱胀不适，恶心呕吐、肠鸣频繁，可有绞痛腹泻；

循环系统症状有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心动过速等。

此时应减慢输注速度，适当稀释营养液以降低渗透压，选择低碳水化合物、高蛋白营养液，可使症状缓解。

（3）机械性并发症

1）肠内营养管堵塞，预防措施有：

管饲前后均应用20毫升温水冲洗导管，防止管道堵塞。

持续营养泵维持的肠内营养，需4-6小时温水冲管一次。

管饲给药时应先碾碎，完全溶解后注入。

酸性物质容易导致蛋白质配方的营养液凝固。

在一些营养管堵塞时使用温开水可再通，对于顽固性的胃管堵塞可使用一片胰脂肪酶加320mg碳酸氢钠（增加pH）溶于5ml温水中，注入前先尽量回抽胃管内的东西，以使脂肪酶能充分接触堵塞物质。

5分钟之后用温开水冲洗。

2）鼻咽食管和胃黏膜损伤及炎症。

（4）代谢并发症：

注意观察血糖、电解质，肝功能等指标，根据医嘱监测血糖，必要时使用胰岛素控制血糖。

健康教育

1．强调肠内营养的必要性。

2．宣教肠内营养的途径、方法以及所灌注的营养液类型。

3．教会家属观察肠内营养的并发症，及处理方法。

第二章神经外科护理常规

第一节高血压脑出血护理常规

1．有无进行性颅内压增高及脑疝症状。

2．有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。

3．其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。

1．按神经外科术前护理常规。

2．病情观察：

严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降血压药，有异常及时通知医生。

3．预防再出血护理：

保持病室安静、舒适、限制探视，绝对卧床休息，避免情绪激动、排便用力、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。

4．体位：

予平卧位，头偏向一侧，抬高床头30°

，避免头部大幅度翻动。

5．安全护理：

躁动不安者，予适当约束，防止意外损伤；

保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。

1．按神经外科手术后护理常规。

2．预防再出血护理：

根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适血压水平，控制高血压，预防再出血。

3．并发症护理

（1）再出血：

多发生在术后24-48h，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。

（2）感染：

保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。

（3）中枢性高热：

多见于术后12-48h，体温达40℃以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。

（4）癫痫发作：

多发生于术后2-4天脑水肿高峰期，术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。

4．营养：

加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。

5．昏迷者按昏迷护理常规。

1．注意气候变化，规律按时服降压药，定期测血压，切忌血压忽高忽低，控制血压在适当水平。

2．保持心态平衡，控制不良情绪，避免情绪波动。

3．按时服抗癫痫药，定期查肝功能。

4．去骨瓣者，注意局部保护，出院后3-6个月可行颅骨修补术。

5．禁忌吸烟。

6．加强功能锻炼，生命体征平稳后应早期开始康复锻炼，包括肢体被动及主动活动，语言能力及记忆力练习，配合针灸、理疗，最大程度地恢复自理能力。

7．教会病人及家属自我护理方法，对大小便失禁、长期卧床者，注意皮肤护理，预防压疮。

8．门诊定期复查。

1．保持乐观情绪和心态的平静，生活应有规律。

2．饮食宜清淡，少盐，富含纤维素（谷类，蔬菜，豆类，水果，奶），戒烟酒，避免辛辣，刺激食物及兴奋性饮料。

3．教会病人或家属每天测量及记录血压，维持90-140／60-90mmHg。

4．按时、按量服药如（抗癫痫、抗高血压药），不可擅自停药，改药，除非血压在100／60mmHg以下，并定期门诊复查。

5．保持大小便通畅，习惯性便秘者，用轻泻剂或低压灌肠。

6．肢体偏瘫者，加强功能锻炼，保持功能位，防止足下垂。

适当按摩，理疗，针灸，被动屈伸运动，以患者不劳累为宜。

7．失语者的发音指导：

从发单音开始逐渐过渡到教会病人说日常用语，熟悉的音乐，喜爱的节目，以训练听觉语言功能；

教病人认读自己的姓名，简单的文字符号开始，以训练病人的视觉语言功能。

8．发性癫痫不能单独外出，登高，游泳，驾驶车辆，（随身携带疾病卡，注明姓名，诊断，地址，联系电话等）。

并教会家属癫痫发作时的紧急处理方法：

（1）癫痫发作时，迅速让病人仰卧，不要垫枕头,上下齿间放置手帕、不锈钢勺类物品，以防病人自己咬伤舌头。

随即松开衣领，将病人头偏向一侧，使口腔分泌物自行流出，防止口水误入气道，引起吸入性肺炎。

同时，还要把病人下颌托起，防止因窝脖使舌头堵塞气管。

（2）发作时不要强行喂水或强行按压肢体，应刺激或点压人中、合谷、足三里等穴位。

第二节头皮血肿护理常规

1．血肿部位及血肿波动情况。

2．观察是否有复合伤存在。

3．观察血压、皮肤粘膜。

1．早期给予冷敷，以减少出血和疼痛，24-48h后改为热敷，促进其吸收，减轻疼痛。

2．帽状腱膜下血肿的病人应注意观察病人的血压、皮肤粘膜、血色素，是否有贫血症。

3．减轻病人焦虑、紧张的心理。

1．给予心理安慰，鼓励病人增加信心，并解释头痛的原因，伤后第三天可予热敷促进血肿吸收，并使疼痛逐渐缓解。

2、注意手指甲伤口及卫