日间手术管理及流程Word文档下载推荐.docx
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3.具备良好的医德及沟通能力。
〔三〕患者准入制度：
患者病情不复杂、无明显心、肺疾病、效劳半径小的病人。
具体标准包含五个分项：
1.意识清醒，无精神疾病史，围手术期有成人陪伴；
2.愿意承受日间手术，对手术式、麻醉式理解并认可；
患者和家属理解围手术期护理容，愿意并有能力完成出院后照护；
3.非全麻手术：
ASA分级I-II级，ASA分级III级但全身状况稳定三个月以上；
全麻手术：
ASA分级I-II级，年龄65岁以下；
4.符合各病种手术的相关要求；
5.有联系并保持通畅，建议术后72小时居住场所距离医院不超过1小时车程，便于随访和应急事件的处理。
三、日间手术评估制度
〔一〕入院前评估制度
患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生〔可包括麻醉医生〕根据检查结果进展评估，符合日间手术纳入标准的可进展日间手术治疗。
〔二〕术后评估制度
患者术后即安排在麻醉复室醒，麻醉医生和复室责任护士根据标准对患者进展评估，符合标准者转各专科病房恢复。
〔三〕出院评估制度
专科医生和责任护士对患者依据PADS评分量表〔附件2〕完成打分；
总分值10分，评分≥9分的患者结合实际情况完成出院评估〔附件3〕，符合出院条件者可办理出院手续；
出院前需行出院指导，对患者进展出院指导及宣教。
对出院后尚需治疗者，医生应开具治疗案，以出院医嘱形式明确告知患者，患者理解并签字确认。
四、院前、院宣教制度
日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进展相关知识的宣教，包括日间手术治疗的式、术前准备及本卷须知等，消除患者疑虑，保证手术能顺利进展；
患者出院时，应给每个患者送一份日间手术中心出院指南，详细告知术后根本护理知识和本卷须知，出院指南上应有医院的详细联系式。
五、出院后随访、随诊制度
患者出院后第一天日间手术随访医护人员务必随访。
根据各个病种的具体规定，第一至少对每个出院患者进展2次以上的随访，第二随访次数不少于1次，2后根据患者实际情况确定。
随访可以分为随访、QQ、微信随访、短信随访等，需做好随访记录工作，查找工作中可能存在的问题和漏洞，并及时解决。
六、流程管理
〔一〕入院前管理流程
患者持诊疗卡在门诊就诊后，专科医生进展病种筛选，开具相应检查工程；
根据患者相关检查的根本情况完成手术、麻醉术前评估，符合条件的患者如同意进展日间手术治疗，由专科医生进展登记预约；
完成入院前宣教，包括通识教育、安康教育、心理疏导、饮食指导、用药指导及手术本卷须知的强化；
再确认手术日期，并通知患者入院。
〔二〕住院管理流程
患者根据预约时间至各专科病房办理正式住院手续，责任医生和责任护士审核患者身份。
入院后完成常规诊疗护理，签署知情同意书等相关医疗文书，如遇特殊情况患者不能如期进展手术治疗的，病房责任医生和护士应及时通知相关科室，保证日间手术有序、高效的完成。
患者在专科病房完成术前准备，术后由麻醉医师决定是否送麻醉恢复室，到达麻醉恢复标准后送回病房；
做好术后病情观察与护理；
〔三〕特殊转归流程
患者在入院前评估确认不能进展日间手术治疗的、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后出院重变发症的，需转普通住院治疗或延长出院的，由手术医师评估并病程记录详细记录后，转普通住院治疗。
七、日间手术病历
日间手术病历是医务人员在日间手术医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。
日间手术模式需要高水平、高素质的专业人才支撑，且以高效、平安、便捷为特点，医护人员的工作量明显增加，为保证日间手术的高效运转，应实现日间手术病历构造式电子化管理。
各科室可根据?
中医病历书写根本规?
制定各病种病历模板，再根据病人实际情况进展修改、补充。
建立构造式电子化病历要遵循根本医疗原那么和规定，病历容包括：
病案首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术平安核查表，手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表，出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。
但有些程序如告知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。
日间手术患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，于决定延长住院时起书写病程记录，将日间手术病历转为普通住院病历，并说明原因。
附件1.日间手术患者管理流程
2.PADS评分量表
3.日间手术患者出院评估表
4.日间手术临床路径表单
5.日间手术各类流程
6.日间手术目录
附件1
日间手术患者管理流程
→→
↓↓
→
以上流程中，任环节出现意外或变异，可退出该路径，转入常规住院治疗。
附件2
PADS评分量表
出院评估评分
5.4.1生命体征：
生命体征〔完全恢复至根底水平〕平稳，并且考虑患者的年龄和术前的基线〔必须是2分〕
呼吸及意识状况恢复至根底水平，血压和脉搏与术前基线比较变化＜20
2
呼吸及意识状况未恢复至根底水平或血压和脉搏与术前基线比＞20%
5.4.2活动能力：
患者恢复到术前生理水平
步态平稳，无头晕或接近术前的水平
2
活动需要帮助
1
不能走动
0
5.4.3恶心呕吐：
患者出院前仅有轻微的病症
轻度：
口服药物可以控制
中度：
需要使用肌肉注射药物
重度：
需要反复用药
5.4.4疼痛：
患者出院前应当无痛或轻微疼痛，疼痛程度为患者可以承受的水平
疼痛可以通过口服镇痛药物控制，疼痛的部位、类型与术后不适的预期等
2
可以耐受
1
不能耐受
0
5.4.5外科性出血：
术后出血应当和预期的失血具有一致性
不需要更换敷料2
需要换药≤2次
需要换药＞2次
注：
总分值10分，评分≥9分的患者可以出院。
附件3
日间手术患者出院评估表
患者XX：
________性别：
□男□女年龄：
____岁住院号：
________
患者生命体征平稳，且血压、脉搏与术前基线比较变化＜20%：
□是
□否
患者PADS评分：
□≥9分
□
＜9分
是否存在需要延长住院时间的情况：
□是，具体原因：
患者是否符合出院标准：
□否，于
年
月
日
时
分转为常规住院〔以下工程忽略〕
□是〔继续完成以下容〕
出院后是否需要继续治疗：
□是，治疗案具体见医嘱
是否完成出院指导：
随诊要求：
□无特殊
□___天当地医院随诊
□___天本院随诊
□___天后本院查询病理结果
随诊：
医生签名：
时间：
月
分
患声明：
患者及家属对以上容无异议；
□自愿出院，理解并配合出院后的治疗案及随诊要求。
□理解患者需继续住院治疗。
患者/家属签名：
分
附件4
日间手术临床路径表单
适用对象：
第一诊断为乳腺纤维腺瘤
病区：
XX：
性别：
住院号：
入院日期：
年月日标准住院日：
1日
时间
医疗工作
护理工作
医嘱
入
院
1
小
时
□采集病史
□体格检查
□查看门诊辅助检查
□入院病情评估
□拟定手术案
□主治及以上医生查看病人，确定手术案
□开具医嘱
□入院介绍：
环境、设施、医务人员及规章制度，签字
□佩戴腕带
□测量生命体征
□护理评估
□通知医生，处理医嘱，完善检查
□安康教育：
发放安康教育指南
□饮食指导：
清淡饮食
□平安指导
□卫生处置
长期医嘱：
□外科护理常规
□护理级别
□饮食医嘱
临时医嘱：
□血常规
□尿常规
□粪常规
□肝肾功能
□血生化
□凝血功能
□乙肝、丙肝、梅毒、艾滋
□心电图
□胸片
□乳腺彩超
手
术
前
〔0天〕
□完成首次病程记录
□术前讨论〔三级及以上手术、特殊手术〕
□完成术前小结
□签署日间病房知情同意书
□医患沟通
□签署手术知情同意书
□授权委托书〔必要时〕
□查看检验检查报告
□手术风险评估
□术前准备
□讲解手术式、时间、麻醉式及本卷须知
□心理护理
□清洁手术部位
□指导保护伤口
□更换手术衣裤、解便
□核对患者信息，检查手术部位标识、手术核查单，填写交接单
□携带病历、影像资料，护送病人至手术室
□在局麻下行乳腺纤维腺瘤切除术
□病理学检查
后
□书写手术〔操作〕记录
□书写术后病程记录
□术后医患沟通
□复查血常规
□观察创口情况
□与手术室核对患者，协助搬运
□协助摆放体位，检查皮肤，床栏保护
□测量生命体征
□评估术后疼痛、伤口敷料
□处理医嘱，观察药物疗效
□完成首次护理记录和术后护理评估
□安康指导：
清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等
□按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活协助
□陪客管理
□观察夜间睡眠情况
〔1天〕
□明确是否符合出院标准
□完成入出院记录
□出院医患沟通
□评估伤口及疼痛情况
□评估睡眠、饮食、排泄情况
□出院指导：
□出院结账式、流程
□保持伤口清洁枯燥，发现伤口红肿、疼痛、渗液等，及时来院就诊。
□饮食：
□注意休息
□出院后复诊时间、地点、专家门诊时间
□整理病历
□床单元终末处理
□换药
□今日出院〔如适用〕
变异
情况
□无□有〔原因：
〕
签名
医师签名：
主治医师签名：
护士签名：
第一诊断为体表肿块
□彩超〔可选〕
□在局麻下行体表肿块切除术
□备皮
□病理学检查
第一诊断为包茎包皮过长反复感染
□在局麻下行包皮环切术
□术前预防用抗菌药物
□抗生素应用
第一诊断为直肠息肉或结肠息肉
□平安指导
□卫生处置
□粪常规+潜血
□腹部彩超
□消化道肿瘤标记物筛查
□签署肠镜检查同意书
□签署快速病理知情同意书
□在硬膜外麻醉下镜下息肉切除术
□用抗菌药物
□肝功能
□电解质
附件5
日间手术各类流程
日间手术诊疗流程
挂号
手术阶段流程
手术后阶段流程
出院随访流程
转归流程
附件6
日间手术目录
1.乳腺纤维腺瘤
2.体表肿块
3.包茎包皮过长反复感染
4.直肠息肉或结肠息肉
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