第三章心律失常第七版教案Word文档格式.docx
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正常窦性心律的起搏点,上腔静脉入口与右心房后壁交界处,长10~20mm,宽2~3mm
由起搏细胞(pacemakercell)移行细胞(transitionalcell)组成
(1)血液供应:
由窦房结动脉供血,60%起源于右冠状动脉,40%起源于左冠状动脉
房室结动脉80%来于右冠状动脉,20%来源于左冠状动脉
(2)心脏传导系统神经支配
迷走神经:
抑制窦房结的自律性与传导性,延长窦房结与周围组织的不应期;
减慢房室结的传导并延长其不应期→心率减慢,传导减慢
交感神经:
作用与迷走神经相反→心率增快,传导加速。
心律失常的分类
心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。
定义:
心律失常(cardiacarrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
一、按病理生理分类
(一)冲动形成异常所致的心律失常
1.窦性心律失常:
窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞。
2.异位心律:
(1)被动性异位心律 ①逸搏(房性、房室交界性、室性);
②逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。
(2)主动性异位心律 ①过早搏动(房性、房室交界性、室性);
②阵发性心动过速(室上性、室性);
③心房扑动、心房颤动;
④心室扑动、心室颤动。
(二)冲动传导异常所致的心律失常
1.生理性:
干扰及房室分离。
正常心肌兴奋后具有较长的不应期,对于两个相近的激动,前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导。
最常见部位是房室交界处。
2.病理性:
窦房传导阻滞,心房内传导阻滞,房室传导阻滞,心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。
3.房室间传导途径异常:
预激综合征。
二、按临床心率变化分类
(一)快速性心律失常
1.期前收缩:
2.心动过速:
3.扑动和颤动:
4.可引起快速性心律失常的预激综合征
(二)缓慢性心律失常
1.窦性
2.房室交界性心律
3.心室自主心律
4.引起缓慢性心律失常的传导阻滞
(1)房室传导阻滞
(2)心室内传导阻滞
心律失常的发生的机理
冲动形成异常
1、自律性增高
2、触发活动
冲动传导异常
1、折返(reentry)
2、传导阻滞
折返基本条件:
心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同,相互连接形成一个闭合环,一条发生单向阻滞,另一条传导缓慢,原发生阻滞的通道有时间恢复兴奋性,原组织通道再次激动,完成一次折返
传导阻滞:
冲动传到至某处心肌,逢生理性不应期,形成生理性阻滞或干扰现象。
非生理性不应期所至,为病理性传导阻滞。
心律失常的原因:
器质性心脏病,电解质紊乱,药物中毒,心脏以外的疾病,自主神经异常
心律失常的诊断
一、病史:
心律失常的存在及类型、诱因、频繁程度、起止方式、对患者的影响、对药物或非药物的影响
二、体格检查:
心率、节律、心音
三、心电图检查:
诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术,心房与心室节律是否规则,频率?
PR间期是否恒定,P波与QRS形态是否正常,二者相互关系
四、动态心电图(HolterECGmonitoring):
五、运动试验:
六、食道心电图:
七、临床心电生理检查:
诊断性应用:
确定类型和起源、机制
治疗性应用:
终止、治愈
判断预后
心电生理主要适应症:
窦房结功能测定、房室与室内传导阻滞、心动过速、不明原因晕厥
1、窦房结功能测定:
窦房结恢复时间(sinusnoderecoverytime,SNRT):
高位右房起搏,从最后一个起搏波至第一个恢复窦性心房波之间的时限。
正常不超过2000ms。
2、房室传导与室内传导:
心内电生理可了解确切阻滞位置。
第二节窦性心律失常
一、窦性心动过速(sinustachycardic)
1、心电图:
符合窦性心律特征,P在I、II、avF直立,avR倒置,PR间期0.12-0.20秒,频率超过100次/分。
2、临床意义:
吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时,发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰及阿托品、肾上腺药物等。
3、治疗:
针对原发病,必要时β-阻滞剂、或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂。
二、窦性心动过缓(sinusbradycardic)
窦性心律频率低于60次/分。
健康青年人,运动员与睡眠状态,颅内疾病,严重缺氧,低温,甲减,阻塞性黄疸,药物等,及窦房结病变。
无症状者一般无需治疗,如心率过缓可应用阿托品、异丙肾上腺素等药物,或考虑心脏起搏。
三、窦性停搏(sinuspauseorsinusarrest)
指窦房结不能产生冲动。
较正常P-P显著长的间期内无P发生,或P与QRS均不出现,长P-P与基本P-P间期无倍数关系。
迷走张力增高,颈动脉窦过敏,心肌梗死,窦房结病变,脑血管意外等,及洋地黄、奎尼丁药物等。
同窦缓。
四、窦房传导阻滞(sinoatrialblock)
I度与III度鉴别困难。
II度I型:
P-P进行性缩短,直至出现一长P-P间期,长P-P短于基本P-P的两倍。
II度II型:
长P-P为基本P-P的整倍数。
迷走张力增高,颈动脉窦过敏,急性下壁心肌梗死,心肌病,洋地黄、奎尼丁、高血钾等。
参考病窦综合征。
五、病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)
1、病因:
众多病变如纤维化、退行性改变,冠心病等均可损害窦房结,导致窦房结起搏与传导功能障碍。
2、临床表现:
心脑等供血不足症状。
如头晕、黑蒙、晕厥。
3、心电图:
①持续窦性心动过缓<
50次/分;
②窦性停搏与窦房传导阻滞;
③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存;
④心动过缓—心动过速(bradycardic-tachycardicsyndrome)综合征;
⑤房室交界区逸搏心律。
4、病窦综合征的诊断:
典型的心电图;
临床症状与心电图相关;
动态心电图及事件记录器有助于诊断。
5、实验室检查:
固有心率(intrinsicheartrate),窦房结恢复时间SNRT与窦房传导时间测定。
以普萘洛尔(0.2mg/kg)静注后10分钟,再以阿托品(0.04mg/kg)静注,检测心率。
118.1-(0.57×
年龄)
6、治疗:
无症状,注意定期随诊,可应用提高心率药物,人工心脏起搏。
第三节房性心律失常
一、房性期前收缩(atrialprematurebeats)
1、见于正常人和多种器质性心脏病。
2、心电图:
提前出现P’波,QRS形态正常,亦可宽大。
镇静剂、β-阻滞剂,亦可选钙拮抗剂。
二、房性心动过速(atrialtachycardic)
(一)自律性房性心动过速(automaticatrialtachycardic):
心房率150-200次/分;
P波与窦性不同;
常有II度I型或II度II型房室传导阻滞;
P波间等电位线存在;
刺激迷走神经不能终止;
发作开始时心率逐渐增快。
2、治疗:
洋地黄引起者,停用洋地黄,血钾不高者补钾,或选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。
非洋地黄引起者,可用洋地黄、β-阻滞剂、钙拮抗剂,IA、IC、III类抗心律失常类药,射频治疗。
(二)折返性房性心动过速(reentrantatrialtachycardic):
符合折返特性,程序电刺激可诱发和终止,发作前有房内传导延缓,刺激迷走神经不能终止。
(三)紊乱性心动过速(chaoticatrialtachycardic):
亦称多源性房速(multifocalatrialtachycardic)。
有3种或以上形态各异P波,PR间期不同;
房率100-130次/分;
大多P波能下传,心室律不规则。
治疗原发病,可应用维拉帕米、胺碘酮。
三、心房扑动(atrialflutter)
器质性心脏病,肺栓塞,甲亢,心包炎等,亦可无器质性心脏病。
2、临床表现为心率快的症状。
心房规律扑动波,室律规则或不规则,QRS形态正常。
4、治疗:
1)原发病治疗;
2)电复律或超速起搏;
3)控制心室率:
β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄;
4)药物复律:
注意复律前应用药物减慢心室率。
常用药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类。
5)射频消融:
适用于顽固性者。
四、心房颤动(atrialfibrillation)
1、病因同房扑。
与心室率有关,有较高体循环栓塞危险。
心音强弱不等,心律绝对不齐,脉短绌。
P波消失,代以350~600次/分f波,心室律不规则,QRS通常正常。
房颤的分类
持续时间:
1.阵发性(paroxysmal)(<
48h)
2.持续性(persistent)(>
3.永久性(permanent)(>
6个月)
心室率快慢:
快速性房颤(心室率>
110次/分)
房颤患者心室率变规则的可能情况:
恢复窦性心律;
房速;
房扑并有固定房室传导比例;
交界性心动过速或室速;
如心室率极慢并规则,可能是完全性房室传导阻滞。
原发病
1)复律:
24-48小时以内,急性房颤
①患者选择,需综合考虑:
房颤持续时间;
心房大小;
病因。
禁忌症:
病因未除、心房大、房颤持续时间>
1年、SSS无起搏器保护。
②复律前的准备:
经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓;
华法令:
前三后四,INR控制在2.0~3.0;
肝素:
紧急复律时可以应用。
③电复律:
电转复推荐使用200J或者更高;
危险主要是栓塞和心律失常。
④药物复律:
奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、胺碘酮。
2)窦性心律的维持
上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。
3)控制心室率
①通常情况下,当静息时心室率在60-80bpm,中量运动时90-115bpm即被认为是心率已经得到控制;
②常用药物有:
β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮;
③AFFIRM试验结果提示,控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。
4)预防血栓栓塞
①除<
60岁的孤立性房颤外,其他都需抗凝治疗;
②华法令:
安全有效,使INR保持在2.0~3.0;
③阿斯匹林:
不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。
第四节房室交界区性心律失常
一、房室交界区性期前收缩(prematureatrioventricularjunctionalbeats)
逆P位于QRS波群前(PR<
0.12秒),中或后(RP<
0.20秒),通常无需治疗。
二、房室交界区性逸搏(AVjunctionalescapebeats)
较正常PP间期长的间歇后出现正常QRS波群,P波缺失,或QRS前后。
房室交界区性逸搏连续发生形成房室交界区性心律。
治疗应提高窦房结频率,必要时起搏。
三、非阵发性房室交界区性心动过速(nonparoxysmalatrioventricularjunctionaltachycardia)
常见病因为洋地黄中毒,心梗,心肌炎,风湿,瓣膜术后,正常人。
心动过速开始与终止心率逐渐变化,70~150次/分,QRS正常,规则。
病因治疗,常能自行消失。
四、房室结折返性心动过速(atrioventricularnodalreentranttachycardia)
房室结折返性心动过速(atrioventricularnodalreentranttachycardia)
突然发作,突然终止,150~250次/分,规则,QRS正常,P波为逆行性。
2、发病机制:
存在双径路,α、β,当房性期前收缩发生于适当时间,下传时受阻于快径,经慢径前传至心室,由于传导缓慢,原先处于不应期的快径恢复兴奋性,冲动经快径返回心房,反复折返,形成心动过速。
程序刺激可诱发、终止。
1)中止发作
①迷走神经刺激法;
②首选腺苷,其次为维拉帕米,静推;
③其他药物:
胺碘酮、洋地黄、β阻滞剂等
④食道调搏常能终止,血流动力学不稳定时可选直流电复律
2)预防复发:
首选射频消融,可以根治。
五、预激综合征(preexcitationsyndrome)
心房冲动提前激动心室的一部或全部,或心室冲动提前激动心房的一部或全部。
其解剖学基础为房室旁路(accessoryatrioventricularpethways,Kent束),或房-希氏束旁路(atriohisiantracts)、结室纤维(nodoventricularfibers)、分支-室纤维(fasciculoventricularfibers)。
PR<
0.12秒,QRS起始部δ波,ST-T改变。
2、心电生理:
可确定诊断,协助治疗,评价效果。
预激综合症发作房室折返性心动过速,最常见的类型是通过房室结前向传导,经旁路逆传,心电图QRS形态及时限正常;
约5%的患者,折返旁路相反,心动过速时QRS宽大畸形,易与室速混淆。
预激综合症发生房颤或房扑时,若冲动沿旁路下传,由于其不应期短,会产生极快的心室率,可发生低血压、晕厥甚至猝死。
治疗:
1.中止心动过速
可参照房室结内折返性心动过速。
洋地黄缩短旁路不应期,使心室率加快,故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。
预激合并房颤或房扑,有血流动力学改变,应立即电复律。
2.射频消融
第五节室性心律失常
一、室性期前收缩(prematureventricularbeats)
正常人,器质性心脏病,药物,机械刺激,紧张等。
心悸。
QRS提前,宽大畸形,ST-T改变。
病因治疗,减轻紧张,β-阻滞剂
(1)急性心肌缺血:
仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物:
频发室早;
多源性室早;
RonT;
成对或连续室早。
首选药物为利多卡因,β受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。
(2)慢性心脏病变:
避免使用I类抗心律失常药;
β受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。
二、室性心动过速(ventriculartachycardia)
器质性心脏病如心梗,药物中毒等。
2、临床表现;
原发病表现
症状与室性心动过速持续时间有关:
持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)→血流动力学异常及心肌缺血
非持续性室性心动过速→一般无症状
3、心电图特点
1)3个或以上室早连续出现;
2)QRS波群宽大畸形,ST-T与主波方向相反;
3)心室率100~250bpm;
4)房室分离,偶有心房夺获;
5)突发突止;
6)心室夺获和室性融合波。
鉴别诊断:
应与室上速合并差传的鉴别。
无器质性心脏病者发生非持续性室速,无症状无需治疗,持续性室速应治疗,有器质性心脏病的非持续性室速应治疗。
终止室速:
静脉注射利多卡因、索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮,血流动力学不稳定首选电复律。
5、预防:
抗心律失常药物,ICD,手术,消融。
6、特殊类型:
(1)加速性心室自主节律(acceleratedidioventricularrhythm):
60~110次/分,渐进性开始与终止,通常无需治疗。
室性心动过速(ventriculartachycardia)
(2)尖端扭转性室速(torsadesdepointes):
QRS振幅、方向周期性改变,200~250次/分,可进展为室颤和猝死,与QT延长有关。
静脉应用镁盐,异丙肾、阿托品提高心率,心脏起搏。
先天性长QT间期综合征选用β-阻滞剂。
三、心室扑动与心室颤动(ventricularlutterandventricularibrillation)
常见于缺血性心脏病,抗心律失常药物,电击等。
室扑,150~300次/分,正弦波;
室颤,波形、振幅、频率不规则,无法识别QRS。
3、临床表现:
致命性心律失常
意识丧失,抽搐,呼吸停止,死亡,心音、脉搏、血压消失。
4、治疗按心脏骤停处理。
立即心肺复苏术、电复律(非同步电复律)、药物治疗
第六节心脏传导阻滞
一、房室传导阻滞(atrioventricularblock)
①I度房室传导阻滞:
PR>
0.20秒,每个心房冲动都能传至心室;
②II度I型:
PR间期进行性延长,直至一个P波不能下传,脱漏后PR恢复,再逐渐延长,周而复始;
PR间期不变,心房冲动突然阻滞;
③III度:
心房冲动均不能下传心室。
2、症状:
I度房室传导阻滞通常无症状;
II度房室传导阻滞可引起心悸和心搏脱漏;
III度房室传导阻滞取决于心室率的快慢与伴随症状,如乏力、晕厥、心力衰竭等。
因心室率过慢导致脑缺血,可出现暂时性意识丧失,甚至抽搐,称为Adams-Stokes综合征。
I度与II度I型一般无需治疗。
可应用阿托品、异丙肾,心脏起搏。
二、室内传导阻滞(intraventricularblock)
(1)右束枝阻滞(rightbundlebranchblock):
V1呈rsR’,R’粗钝,V5、V6qRS,S波宽阔,T波倒置。
完全性:
QRS>
0.12s,不完全性:
QRS<
0.12s
(2)左束枝阻滞(leftbundlebranchblock):
V5、V6R宽大,顶部切迹,V1、V2QS或rS波,T波倒置。
0.12s
(3)左前分支阻滞:
I、avL呈qR,II、III、avF呈rS,电轴左偏。
(4)左后分支阻滞:
电轴右偏,I为rS,II、III、avF为qR,RIII>
II。
(5)双分支阻滞、三分支阻滞:
右束支并左前分支最常见,同时存在两、三个分支阻滞。
慢性者,多无需治疗;
而急性心梗发生双分支、三分支阻滞,或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者,需及早安装起搏器。
第七节常用抗心律失常药物的临床应用
一、抗心律失常药物及其分类
第Ⅰ类:
膜抑制剂。
降低钠离子的通透性,使动作电位0相上升速度及幅度降低,减慢传导,使膜反应性降低,有效不应期延长,也降低起搏细胞4位相的坡度,从而降低自律性,该类又分为三个亚类。
ⅠA类:
减慢0相上升速度,延长动作电位时程,心电图PR、QRS、QT延长,奎尼丁(quinidine)、普鲁卡因酰胺等。
ⅠB类:
改变动作电位除极,缩短复极,缩短QT,提高颤动阈,利多卡因(lidocaine),美西律(mexiletine)、乙吗噻嗪。
ⅠC类:
明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS延长,QT不变,英卡胺、氟卡胺、心律平
第Ⅱ类:
β肾上腺素能受体阻滞剂,主要作用为阻断或减弱交感神经对心肌的兴奋作用,包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
第Ⅲ类:
动作电位延长剂。
延长心肌细胞动作电位时间及有效不应期,包括胺碘酮(amiodarone),溴苄胺、甲磺胺心定(sotolol)等。
第Ⅳ类:
钙拮抗剂。
抑制心肌细胞钙慢通道,阻止钙离子流入主要对慢反应纤维起作用。
包括异搏定、硫氮卓酮。
其它药物:
包括腺苷(Adenosine)、三磷腺苷、洋地黄、钾盐、异丙肾上腺素等。
二、使用抗心律失常药物时应注意的问题
(一)首先应熟悉各种药物的药理作用
(二)利用反映药物吸收、分布、代谢及排泄的药代动力学参数
(三)注意药物相互作用,可减少不良反应。
(四)注意抗心律失常药物的致心律失常作用
第八节心律失常的介入治疗和手术治疗
一、心脏电复律Cardioversion
指用电能来治疗异位快速心律失常,使之转为窦性,最早用于心室颤动,也称电除颤(defibrillation)。
(一)机制:
心律失常是由于异位起搏点自律性增强,或触发、折返机制等所致。
高压强电流,使心肌纤维瞬间同时除极,异位心律也被消除,使心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律,若SAN能恢复心脏起搏点的作用,即转为窦性。
心室颤动时无心动周期,可在任何时间放电。
电复律不同于电除颤,任何异位快速心律只要有心动周期,心电图上有R波,放电时需与R波同步,以避开心室的易颤期。
(二)种类:
交流与直流、体内与体外、同步与非同步、食道内、心腔内、ICD
心脏电复律器亦称除颤器,目前常用直流电,由电极、触发、示波、电源等构成。
将交流电转变为几千或上万伏直流电储存在电容中,2~4ms间放电。
同步触发:
能利用ECG中R波来触发,使电流在绝对不应期中放电,避免诱发室颤,为同步电复律。
非同步电复律可在任何时间放电,用于室颤。
(三)适应症:
各种严重的、危及生命的恶性心律失常,各种持续时间较长的快速性心律失常。
总原则:
任何快速性心律失常,如血流动力学障碍或心绞痛加重对药物不能反应者
1、室颤、室扑
2、房颤、房扑血流动力学不稳定者
3、室速、室上速治疗无效或有血流动力学障碍者。
4、性质未明快速心律失常。
(四)禁忌症:
1、慢性房颤伴房室传导阻滞
2、SAN功能低下的异位快速心律失常
3、洋地黄中毒引起的房颤
4、病情危重而不稳定
(五)方法:
1、患者准备:
择期转复前,全面体检及相关实验室检查,复律前禁食6小时,洋地黄停服24~48小时。
仰卧硬木床上,连接除颤仪和心电监护。
2、设施:
配备各种复苏设施
3、麻醉:
常用丙泊酚、咪达唑仑
4、复律
非同步:
仅用于室颤。
电极板涂以导电糊或垫以盐水纱布,以减少电阻,防止灼伤。
一个电极板放在心尖部,一个放在胸骨右缘2、3肋间,充电、放电。
同步:
按下同步开关,对血流动力学不稳者可直接电复律;
血流动力学稳定者,麻醉后
0.3~0.5mg/Kg,房颤复律一般从150J开始。
(六)疗效:
快而好,但需药物维持。
慢性房颤一般不转复,因其难以维持,易复发。
(七)并发症:
心律失常、皮肤红斑、栓塞、肺水肿、心肌酶增高
(八)ICD:
植入方法类似起搏器,电极在心腔,感知室颤后