医务科自评内容Word文档下载推荐.docx
《医务科自评内容Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医务科自评内容Word文档下载推荐.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
B
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责
需要特殊说明问题（请标明条款序号）
医务科主办条款5条，其中4条达C级，1个核心条款达B级
评审组长：
（签字）李爱萍评审员：
（签字）张龙华
第二章医院服务
评审时间:
年月日
三、急诊绿色通道管理
2.3.2.2★
建立急性创伤、心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范
2.3.3.1
无预案
制定大规模抢救流程，保障绿色通道
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1.1
完善患者入院、出院、转科管理工作制度和标准
2.4.2.1
有为急诊提供便捷的入院制度及流程
2.4.3.1
加强转诊、转科管理，提供连续医疗服务
六、患者的合法权益
2.6.1.1★
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务
各临床科室
2.6.2.1
向患者或其近亲属说明治疗方式及处置，并做记录
2.6.3.1
无培训
对医务人员进行知情同意和告知培训
2.6.5.1
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
七、投诉管理
2.7.1.1★
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》实行“首诉负责制”设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人
2.7.1.2★
妥善处理医疗纠纷
2.7.2.1
建立健全投诉档案，规范投诉处理程序
2.7.3.1
根据投诉持续改进医疗服务
2.7.4.1
对员工进行纠纷防范及处理专门培训
八、就诊环境管理
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施
2.8.6.1
落实创建“平安医院”九点要求
医务科主办条款16条，核心条款4条。
其中达C级11条，B级条款5条。
4个核心条款均达B级
（签字）评审员：
（签字）
第三章患者安全
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方
3.2.2.1
紧急情况下注意口头医嘱的相关制度
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流程
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度
3.3.2.1
无制度
有手术部位识别标示相关制度与流程
3.3.3.1★
有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程
六、临床“危急值”报告制度
3.6.1.1
建立“危急值”管理制度
3.6.2.1★
严格执行“危急值”报告制度与流程
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.9.1.1★
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程
3.9.2.1
无机制
有激励措施，鼓励不良事件呈报
3.9.3.1
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理
十、患者参与医疗安全
3.10.1.1
协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择
3.10.2.1
主动邀请患者参与医疗安全活动
医务科主办条款13条，核心条款3条。
全部条款均达C级。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
4.1.1.2
无计划
职能部门应履行相应职能
4.1.1.3
科主任是质量与安全管理第一责任人
4.1.2.1
有医院质量管理委员组织体系
4.1.2.2
质量相关委员会在质量与安全管理中发挥作用
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.1.1
医疗质量管理和持续改进方案
4.2.1.2
医疗质量关键环节、重点部门管理标准
4.2.4.1
有医疗风险管理方案
4.2.4.2
无培训、考核
落实患者安全目标
4.2.4.3
开展医疗风险相关知识、技能教育培训
4.2.5.2
科室质量小组人员应具有相关质量管理技能
4.2.6.1
无培训计划、
有全员质量与安全教育和培训
三、医疗技术管理
4.3.2.1
建立医疗技术管理制度
4.3.3.1
有医疗技术风险处置与损害处置预案
4.3.5.1★
无制度、目录
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度
4.3.5.2★
无考评标准
建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可实施动态管理
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1.1
无规划
开展临床路径与单病种质量管理
4.4.2.1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训
4.4.3.1
D
建立实时监测平台，监控临床路径与用于变异情况
4.4.4.1
建立临床路径统计工作制度
4.4.5.1
无分析评估
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查
4.4.6.1
有单病重质量指标信息台账
4.4.6.2
专人负责上报单病种质量信息
五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估与诊断
4.5.2.1
按照医院现行有关制度，规范诊疗行为
4.5.2.2
根据病情，选择适宜的临床检查
4.5.2.3
规范使用与管理抗菌药物
4.5.2.7
开展单病种过程质量管理
4.5.2.8
对疑难病患者实施多学科综合诊疗
4.5.3.1
加强住院诊疗活动质量管理
4.5.3.2
住院患者均有适宜的诊疗计划
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程
4.5.4.2
有医师外出会诊管理制度与流程
4.5.5.1
制定与更新医院临床诊疗工作指南、规范
4.5.5.2
用新工作指南与规范培训相关人员
4.5.6.1
患者的出院指导与随访有明确制度
各临床科
4.5.6.2
对特定患者采用多种形式定期随访
4.5.6.3
患者出院小结主要内容完整
4.5.7.1
由科主任、护士长与具备资质人员组成小组负责科室医疗质量和安全管理
4.5.7.2
医院对科室有明确的质量与安全指标
4.5.7.3
对住院病历质量实施监控与评价
4.5.7.4★
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求
4.5.7.5★
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价
六、手术治疗管理与持续改进
4.6.1.1
手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件
4.6.1.2
定期手术医师能力评价与在授权的机制
4.6.2.1
患者病情评估与术前讨论制度
手术科室
4.6.2.2
根据病情制定手术治疗计划或方案
4.6.3.1
在患者手术前履行知情同意
4.6.4.1
无重大手术目录
有重大手术报告审批制度
4.6.4.2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全
4.6.5.1
有手术预防性抗菌药物临床应用制度
4.6.6.1
完成手术记录与术后首次病程记录
4.6.6.2
手术立体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录
4.6.7.1
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划
4.6.7.2
术后并发症的风险评估和预防措施
4.6.8.1
成立质量与安全管理小组，开展工作记录
4.6.8.2★
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，又能够显示持续改进效果记录
4.6.8.3★
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系
七、麻醉管理与持续改进
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理
4.7.1.2
对麻醉师有定期执业能力评价和在授权制度
4.7.1.3
麻醉师有严格的专业理论和技能培训
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理
4.7.7.1
麻醉科与手术科和输血科的有效沟通
铁爱民
八、急诊管理与持续改进
4.8.1.4
有统一规范的急诊（含抢救）服务流程
4.8.2.1
落实首诊负责制与基层转接服务制度
4.8.2.2
医院管理部门对急诊实施管理与协调
4.8.3.3
有急诊患者优先住院的制度与机制
4.8.4.2
重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定
4.8.4.3★
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊
4.8.6.2
医院对急诊有明确的质量与安全指标
九、重症医学科管理与持续改进
4.9.3.1
医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理
4.9.3.2
执行核心制度，建立多学科协作机制
十一、中医管理与持续改进
4.11.1.1
中医科设置符合法规基本要求
十五、药事和药物使用管理与持续改进
4.15.1.1
健全药事管理体系
4.15.1.3
配备药学专业人员
4.15.3.4
已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历
4.15.5.1★
抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
4.15.5.2★
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况
4.15.5.3★
落实各类手术（特别是Ｉ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定
4.15.6.1★
实施药品不良反和用药错误报告制度，建立有效的要害事件调查、处理程序
4.15.8.1
成立质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。
王慧铃
十六、临床检验管理与持续改进
4.16.3.1
有明确的临床检验专业技术人员资质要求
苏文锦
4.16.6.1
实验室与临床建立有效的沟通方式
十七、病理管理与持续改进
4.17.5.1
病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程
十九、输血管理与持续改进
4.19.3.2
执行输血前相关检测规定
邱太华
二十、医院感染管理与持续改进
序号
4.20.6.1
有抗菌药物合理使用的管理组织和制度
4.20.6.3
围术期抗菌药物的预防性使用规范
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进
4.26.2.1
特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质
4.26.3.1
出具诊疗报告，解读检验结果
4.26.3.3
不具备条件
质量控制流程和检查设备性能
4.26.6.1
组成质量与安全管理小组开展质管理。
二十七、病历（案）管理与持续改进
4.27.2.1
规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录
4.27.2.2
建立就诊记录或急诊留观病历
4.27.2.4
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称
4.27.2.5
病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
4.27.4.1
病历书写质量的评估机制与报告
4.27.4.2
有病历质量控制与评价组织
第六章医院管理
一、依法执业
6.1.3.1★
在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业
四、人力资源管理
6.4.2.2
外来短期工作人员的技术资质管理
医务科主办条款2条，核心条款1条。
1条达A级，核心条款达B级
升级会员 