外来驻梧企业承接单项工程登记备案表梧州市建设工程交易信息网Word下载.docx
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297mm）型纸，在填写时可按需加页。
七、本表须附有关附件材料（二套）。
附件材料按以下顺序装订：
1、《外来驻梧企业承接单项工程登记备案表》一式四份（在“梧州市建设工程交易信息网”网站首页“表格下载”下载，电子文档填报）;
（原件）2、企业承接单项工程中标书；
（复印件）3、企业法人授权办理单项工程项目备案委托书（原件），受托人身份证（原件）及复印件。
4、企业对承接单项工程项目落实好管理机构的项目负责人（项目经理）、工程技术负责人、安全负责人及各管理人员（经分公司备案人员）的任职文件；
（原件）
施工企业承接单项工程应提供项目建造师注册证书和安全、施工管理人员证书进行押证。
每个项目管理部组成人员按工程规模、难易程度足额配备各岗位管理人员。
监理企业承接单项工程应提供项目总监理工程师的注册证书和专业监理工程师、监理员的岗位证书进行押证。
每个项目监理部组成人员按工程规模、难易程度足额配备各专业监理人员。
招标代理机构承接单项工程应提供《工程建设项目招标代理机构执业手册》，代理项目管理部负责人和造价工程师注册证书（加盖执业印章）及其他执业人员，每个项目管理部组成人员配备不少于4人。
造价咨询企业承接单项工程应配备不少于3名造价工程师的注册证书（加盖执业印章）和技术经济管理人员。
九、本表载明的主要内容如有变更，请在30日内到梧州市住房和城乡建设委员会工程建设管理科办理变更备案登记手续。
一、法人代表声明
（一）本声明人郑重声明：
我系公司法人代表，身份证号码是：
，联系电话：
。
现将我公司公章、本人签单、本人亲自签名留下，文本中的工程备案事宜由我公司同志负责，负责人身份证号码是：
其在广西梧州市实施的行为本人予以认可。
公司公章：
驻梧分公司章：
法人代表签章：
驻梧负责人签章：
授权人签名：
被授权人签名：
（二）本公司在过去三年中，未发生以下行为（打╳）：
□有无与建设单位或企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标的。
□有无未取得施工许可证擅自施工的。
□有无承包的工程转包或者违法分包的。
□有无超越本单位资质承揽工程的。
□有无严重违反国家工程建设强制性标准的。
□有无发生过三级以上工程建设重大质量安全事故或者发生过两起以上四级工程建设质量安全事故的。
□有无拖延搬迁、隐瞒、慌报工程质量安全事故或者破坏事故现场阻碍对事故调查的。
□有无按照国家规定需要持证上岗的技术工种的作业人员未培训、考核，未取得证书上岗，情节严重的。
□有无未履行保修义务，造成严重后果的。
□有无违反国家有关安全生产规定和安全生产技术规程,情节严重的。
□有无在施工中偷工减料的，使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设备的或者有不按照工程设计图纸或者施工技术标准施工的其他行为。
□有无未对建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土进行检验，或者未对涉及结构安全的试块、试件以及有关材料取样检测就同意使用的。
□有无拖欠农民工工资的。
□有无其他因公司责任违反合同约定的，情节严重的行为。
□有无承包项目存在严重的“工地乱象”。
□有无承包项目存在管理及民工人员违反计划生育现象。
□有无其他违反法律、法规的行为。
（三）本企业承诺在梧州市范围内从事建设活动严格履行国家和地方有关法律、法规、标准、规章、规范性文件和驻梧企业承接工程项目备案登记的有关规定，诚实信用地履行合同约定义务。
如有违反声明第
（二）项中条款之一的行为，自愿放弃在梧登记备案资格，退出梧州建筑市场，并保证本表所填情况属实。
本声明如有虚假，本企业愿意接受建设行政主管部门及有关部门依法处罚。
特此声明
单位名称：
（企业公章）
法人代表人签名：
年月日
企业基本情况
企业名称
企业地址
法定代表人
邮政编码
联系电话
资质等级及证号
企业类型
经营范围
主项
增项
驻梧机构负责人
电话
手机
驻梧联系人
项目负责人
姓名
固定
照片
移动
职务
职称
执业证名
称／证号
技术负责人
安全负责人
联系
驻梧总人数
其中
技术人员
管理人员
工人
其它人员
二、主要机械设备及工程业绩情况
主要机械设备情况
设备名称
型号规格
单位
数量
净值
企业主要业绩情况
项目名称
结构类型
建筑规模（M2）
开竣工日期
合同价格（万元）
质量标准
合同履约情况
三、项目负责人登记
现委派，派驻梧州市
工程担任项目负责人。
委派单位：
（盖章）
法定代表人：
（签字）
年月日
性别
年龄
相
片
资质等级
证书/执业编号
身份证号码
项目负责人确认
本人郑重承诺如担任工程项目负责人期间，切实到现场履行项目负责人责任。
项目负责人签名：
说明
1、项目负责人必须由本人亲笔签名确认。
2、一经委派驻梧的项目负责人原则上不要变更。
四、拟承接的工程项目基本情况
工程名称
工程地址
建设单位
总投资
建筑面积
工程结构
建筑层数
承接工程
内容
五、驻梧注册、管理及上岗人员名单（章）
序号
年
龄
性
别
岗位名称
岗位工作年限
本单位职工或外聘
证书/执业证
编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
注：
1、按相关要求配置本企业人员到位管理。
2、本页不够可自行复印填报。
六、备案登记
企业所在地地市级建设行政主管部门意见：
经办人：
（公章）年月日
工程项目所在地建设行政主管部门意见：
同意单项工程登记备案，可在资质证许可的范围内承接该项业务。
（注：
招标项目凭中标通知书办理项目备案，所报项目主要管理人员执业（上岗）证件原件押在市招标站、工程竣工后退还。
）
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