糖尿病分级诊疗指南版.docx
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糖尿病分级诊疗指南版
安徽省糖尿病分级诊疗指南
（2015年版）
糖尿病（diabetesmellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。
循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状
（一）、患病率2007至2008年中华医学会糖尿病学分会
（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20
岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为
15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。
最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。
糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
（二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历
年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国
范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为
2000余万人。
目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。
随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可
以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型
（一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的
代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。
长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
（二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO（1999年）的糖尿
病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。
糖尿病共
分4大类，见表1。
表1糖尿病因学分类（WHO，1999年）
1.1型糖尿病
2.2型糖尿病
3.特殊类型糖尿病
4.妊娠糖尿病
三、糖尿病的筛查、诊断与评估
（一）、糖尿病的筛查在早期轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。
对成年人的糖尿病高危人群，宜尽早开始进行糖尿病筛查。
对于除年龄外无其他糠尿病危险因素的人群，宜在年龄》40岁时开始
筛查。
首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。
65岁及以上老年人每年1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糠尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。
条件允许时，应尽可能行口服葡萄糖耐量试验（OralGlucoseToleranceTest,OGTT），测定空腹血糖（FBG）和糖负荷后2h血糖（2hPG）。
（二）、高危人群筛查
1、成年人（>18岁）高危人群定义：
有糖调节受损史、年龄>45岁、超重或肥胖（BMI>24kg／m2）、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿（出生体重>4kg）生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、BMI>24kg/m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和（或）
长期接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。
2、儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：
在儿童和青少年
（<18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI＞相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一
个危险因素者：
1一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；
2存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、
血脂异常和多囊卵巢综合症等）；
3母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病；
3、肥胖定义：
身体质量指数（BMI）是常用的衡量人体胖瘦
的指标，BMI=体重/身高2（kg/m2）,BMI＞24kg/m2即为超重，＞28kg/m2为肥胖。
4、筛查方法和频率：
对高危人群进行筛查，方法推荐采用口
服葡萄糖耐量试验OGTT（同时检查FPG和2hPG）。
如检测OGTT
有困难，可筛查FPG。
但是仅筛查FPG，会有漏诊的可能性。
如果OGTT结果正常，3年后应重复检查。
糖尿病风险评分（评分表如下）超过25分者，建议到有条件检测的医院行口服葡萄糖耐量试验，确定是否有糖尿病。
表2糖尿病风险评分表
评分指标
分值
年龄（岁）
20-24
0
25-34
4
35-39
8
40-44
11
45-49
12
50-54
13
55-59
15
60-64
16
65-74
18
身体质量指数（kg/m2）
<22
0
22-23.9
1
24-29.9
3
>30
5
腰围（cm）
男性＜75，女性＜70
0
男性75-79.9,女性
70-74.9
3
男性80-84.9,女性
75-79.9
5
男性85-89.9,女性
80-84.9
7
男性90-94.9,女性
85-89.9
8
男性》95,女性》90
10
收缩压（mmHg）
<110
0
110-119
1
120-129
3
130-139
6
140-149
7
150-159
8
>160
10
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
无
0
有
6
性别
女性
0
男性
2
（三）、糖尿病的诊断
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。
若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。
目前，我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态
分类标准（表3、4）和糖尿病的分型体系。
空腹血糖（Fasting
PlasmaGlucose,FPG）或75g餐后2小时血糖（2hourPlasma
Glucose,2hPG）值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。
理想
的调查是同时检查FPG及OGTT后2hPG值。
空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG）和糖耐量减低（ImpairedGlucoseTolerance,IGT）是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中
间代谢状态。
IFG定义为FPG升高，即FPG在6.1-7.0mmol/L之间同时2hPG<7.8mmol/L。
IGT则定义为2hPG升高，2hPG在7.8-11.1mmol/L之间，同时FPG<7.0mmol/L。
建议已达到
IFG的人群，应行OGTT检查，以增加糖尿病的诊断率。
有条件的医疗机构可开展HbA1c检查，鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，故2013版《中国2型糖尿病指南》
不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病，但可做为糖尿病诊断的参
考和血糖控制的检测指标。
表3糖代谢状态分类（WHO,1999年）
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
空腹血糖（FPG）
糖负荷后2小时血糖
（2hPG）
正常血糖（NGR）
<6.1
<7.8
空腹血糖受损（IFG）
6.1-7.0
<7.8
糖耐量减低（IGT）
<7.0
7.8-11.1
糖尿病（DM）
>7.0
>11.1
注：
IFG和IGT统称为糖调节受损（ImpairedGlucose
Regulation,IGR，即糖尿病前期）
表4糖尿病的诊断标准
诊断标准
静脉血浆葡萄糖（
L）
mmol/
糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加
①随机血糖
>11.1
或②空腹血糖（FPG）
>7.0
或③葡萄糖负荷后2h血糖（2
hPG）
>11.1
注：
空腹状态指至少禁食8h;随机血糖指不考虑上次用餐时间，
一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐
量异常（IGT）。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，以确定糖代谢状态。
无糖尿病症状者，需改日重复检查。
（四）、糖尿病的评估
1、体格检查：
身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动，可在基层医疗机构进行。
2、化验检查：
空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、HbAlc。
1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女应测定血清TSH，部分项目可在基层医疗机构进行，若无条件可转至上级医院进行。
3、特殊检查：
眼底检查、心电图和神经病变、大血管病变相关检查。
若条件允许，应检测尿白蛋白/尿肌酐比。
部分项目可在
基层医疗机构检测（有检测条件并按规定参加质控）。
若无条件可
转至上级医院进行。
四、糖尿病的治疗
（一）、糖尿病的控制目标对已经诊断为糖尿病的患者，有
一个总的综合控制目标，包括多方面的内容，应针对糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。
中国2
型糖尿病的一般控制目标见表5。
表5中国糖尿病的控制目标
检测指标
目标值
血糖（mmol/L）
空腹
447.0
非空腹
V10.0
HbA1c（%）
V7.0
血压（mmHg）
V140/80
TC（mmol/L）
V4.5
HDL-C（mmol/L）
女性
>1.3
男性
>1.0
TG（mmol/L）
V1.7
LDL-C
（mmol/L）
未合并冠心病
V2.6
合并冠心病
V1.8
身体质量指数（BMI，kg/m2）
V24.0
尿白蛋白/肌酐比值
（mg/mmol）
男性
V2.5（22.0mg/g）
女性
V3.5（31.0mg/g）
尿白蛋白排泄率ag/min（30.0mg/d）
V20
主动有氧运动（分钟/周）
>150
（二）、糖尿病的治疗策略
根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性及可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。
具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型
糖尿病治疗指南（2013年版）》。
1型糖尿病由于胰岛素的绝对缺乏，除生活方式干预之外，同时治疗上必须采用一日多次的胰岛素治疗，通常可以使用3次短
效胰岛素或者速效胰岛素类似物联合基础胰岛素。
2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控
制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种治疗手段间的联合治疗。
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。
如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗
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