九大块护理质量评价标准病房Word文档格式.docx

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18.▲输液卡楣栏处有核对者签全名

19.▲不执行口头医嘱

20.▲不执行医嘱不全医嘱

21.▲不执行未签全名医嘱

22.▲不执行不注明时间医嘱

23.▲不执行不注明剂量医嘱

24.▲不执行不注明用法医嘱

25.▲不执行未有执业医生签全名医嘱

用

药

查

对

口服药

26.▲病区有专科的口服药查对制度

查记录，看护士现场操作

27.▲口服药执行单有核对者签全名

28.▲口服药执行单有执行者签全名

29.▲派药时床边对病人进行两种方式身份核对,其中一种必须使用“腕带”

30.▲派药时床边核对药物

查记录,看护士现场操作

静脉用药

31.▲病区有专科的静脉用药查对制度

32.▲注射本有核对者签全名

33.▲注射本的肌注、静注有执行者签全名

34.▲输液卡有执行者签全名

35.▲静脉用药者加药者需在已加药大输液的瓶签上签全名

36.▲静脉用药者核对者需在核对加药空安瓿后在已

加药大输液的瓶签上签全名

37.▲注射前需对病人的身份进行两种方式的核对,其中一种必须使用“腕带”

抽

血

38.▲抽血前核对医嘱或治疗本

39.▲抽血前核对试管类型是否正确

40.▲抽血前核对试管是否在有效期内

41.▲抽血前非电子验单需核对试管与验单上的联根码是否一致

42.▲抽血前电子检验清单需核对试管上条形码资料是否与电子检验清单上资料一致

43.▲抽血前需对病人身份进行双重核对,其中一种必须使用“腕带”

44.▲抽血后需在医嘱或治疗本签全名

输

配血

45.▲采集交叉配血标本时，护士床边双人核对,其中一种必须使用“腕带”

46.▲采集交叉配血标本后医嘱双人签全名

47.▲输血时双人床边核对,其中一种必须使用“腕带”

输血

48.▲输血执行后在输血单双人签全名

49.▲输血执行后在医嘱双人签全名

50.▲输血执行后在输液卡双人签全名

51.▲输血必须有“输血治疗知情同意书”，而且所有签名齐全

52.▲输血启用《输血安全核对与护理记录单》，记录正确

病房管理质量评价标准（病房）

（1代表达标，0代表不达标，

*表示无此内容）

第一

季度

第四

人力资源

合理排班

1.各部门上岗护士须有护士排班表

查看排班表和询问护长

2.护士排班表格式符合规范

3.更改班表必须由护长用黑色签字笔或钢笔更改

4.更改后的纸质版和电子版班表必须保留至少5年

5.班表说明与排班相符

6.▲护长不在岗时班表需显示病区负责人

7.▲护长排班兼顾临床需要和护士意愿

8.▲节假日护理人力安排合理

9.弹性排班

持证上岗，严格执行准入制度

10.▲病区有夜班护士准入制度

查看执业证/资料

11.▲护士入夜前有准入考核的相关记录

12.▲护士入夜前有夜班准入申请

13.▲病区备齐护士执业证复印件

14.护士执业证无过期及符合执业机构

后备人员符合要求

15.▲病区有护士人力紧急调配预案

查看班表、试呼叫后备人员

16.▲班表有显示每天的后备人员

17.后备人员符合应急要求

落实岗位责任制

18.病区有护士、助理护士岗位职责

查看资料、提问护士

19.▲护士岗位职责与实际工作相符

20.▲排班表班次与岗位职责相符

护士长管理

护长手册

21.▲护长手册每月填写及时、完整

22.护长手册有年计划、月计划、有总结

23.▲科护长每月签阅专科护长手册

工作记录本

24.科护长每季度签阅护理部制定的各种质量管理记录本

25.▲病区持续质量改进记录本每月至少有4次记录

26.▲病区持续质量改进记录本记录的问题有整改措施

27.▲病区持续质量改进记录本记录的问题1个月内进行效果评价

28.▲护理部行政查房记录本有查房记录时护长及时签阅（正常工作日日查当天签阅，夜查次日签阅）

29.病友座谈会记录本按要求填写

30.护长每月签阅病友座谈会记录本

31.护士周会本按要求填写

32.护士周会无参加者在1周内补阅并签名

33.▲护士周会本每月至少有4次会议记录

34.▲病区每季度自查护理质量分析和满意度调查内容用A4纸打印放进病区《护理质量分析文件夹》，护士阅读后签名

查记录/问护士

35.护理质量分析格式规范

36.护理业务查房记录本按要求填写

37.护理业务查房无参加者在1周内补阅并签名

38.护理业务学习记录本按要求填写

39.护理业务学习无参加者在1周内补阅并签名

40.护理业务查房、护理业务学习的内容打印后张贴在记录本

41.▲护士职业生涯规划手册按要求填写

42.被服检查登记本按要求填写

43.护长每月检查被服，在被服检查登记本签名

44.病区尸体交接本按要求填写

45.病区设有病人意见本

46.病人意见本有病人意见时护长在一周内签阅

47.病人意见本有病人意见时有相应的处理记录

规章制度

48.▲对出院病人派发护理工作满意度调查表

查调查表

49.▲病区有专科应急预案

查资料/提问护士

50.▲病区有专科护理指引、专科护理常规

51.▲病区有专科操作流程

52.▲病区有专科查对制度/指引

53.▲病区有入院告知指引

54.▲病区每年对入院告知有培训

55.▲病区对入院告知培训后有考核

56.▲病区每年对护理核心制度有培训（在培训制度中体现）

57.▲病区每年对护理核心制度有考核（在专科考核中体现）

58.▲病区的各项制度、职责、流程、指引等需根据医院、护理部的要求每年进行修订，有修订的内容要注明修订日期

59.各种文件、通知护士需在1周内签阅

60.▲护长手册、护士班表保存5年以上

61.质量持续改进本保存5年以上

62.治疗单、注射单、口服药单、统领单、输液卡保存1年以上

查记录/提问护士

63.治疗单、注射单、口服药单、统领单、输液卡等每天整理捆扎好并有年月日标注

64.工作记录本、手册、通知等资料每年12月底进行整理、归档保存

物资管理

被服

65.被服应设立基数,数目清楚（增领及报费被服有数据记录）

66.▲被服足够周转（病床：

病人服≧1:

3）

67.破损被服及时报废，用红笔记录

68.被服按需要增领，增领被服用蓝笔记录

69.被服清洁、完好

查现场

车床

轮椅

70.车床配备床垫、输液架

71.车床清洁，床单无污迹

72.轮椅清洁，配备输液架

屏风

73.屏风定位放置

74.屏风轮子性能完好

75.屏风布件清洁、完好

76.屏风有清洁记录：

每周用湿布抹，每月拆下布类配件清洗

查记录本

治疗车

77.治疗车/多功能护理车配件及性能完好

78.治疗车/多功能护理车定位放置

79.治疗车/多功能护理车有编号，与护理组配对

80.▲治疗车/多功能护理车清洁

81.治疗车上/多功能护理车物品标识清晰，标签完整

电视机

82.电视机数量与资产相符，有资产编号卡

查现场和资产登记

83.电视机固定良好，清洁

84.电视遥控器完好

电脑

85.电脑数量与资产相符，有资产编号卡

86.电脑清洁

生物安全柜

87.生物安全柜有资产编号卡

88.生物安全柜有操作指引

89.生物安全柜功能完好

90.▲生物安全柜清洁

冰箱

91.冰箱清洁

92.冰箱无私人物品

呼叫器

93.护士站呼叫系统功能完好

查现场和询问病人/家属

94.病床呼叫系统功能完好

95.病人或家属知晓呼叫器使用方法

其他物资

96.规范使用冰袋，严禁使用输液袋/瓶等代替冰袋用

97.家具功能完好（书柜、办公桌、护理台、座椅等）

98.床头柜完好

99.病房储物柜完好、整洁

100.微波炉清洁

101.微波炉功能完好

102.▲窗帘/床隔帘干净，每季度清洗一次

103.窗帘/床隔帘悬挂整齐，无脱轨，无破洞

环境管理

通道

104.走廊加床不影响通行

105.▲楼梯口无堆放杂物

病房

106.▲病房安静、清洁、整齐

107.病房有空调使用指引

108.病房空调出风口清洁,墙壁无发霉

109.病房有给病人手机充电的专用插座

110.病房物品摆放合理，无晾挂衣物

111.▲病房内宣传架清洁，无杂物（除专科健康教育资料外）

112.设备带上有“禁止充电”的警示牌

113.病人无在设备带电源上充电

114.设备带上无摆放病人物品

115.▲窗台无摆放杂物

116.床头牌信息完整

厕所

117.厕所每天清洗2次，清洁无臭味

问保洁员/病人

118.▲抽风机干净、定期清洗

119.厕所内设施（门把、水龙头、淋浴工具、座厕、抽风机）功能完好

120.洗手盆干净，去水通畅

121.下水道去水通畅

污物间

122.污物间有专人负责管理

123.污物间物品摆放整齐、清洁

配餐室

124.配餐室清洁干净

125.节约水电、人离开关水关电

被服房

126.被服房有专人负责管理

问护长/护士/查分工管理

127.被服房清洁干净、分类放置

128.物品标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边

护士站

129.护士站有专人负责管理

130.▲护士站清洁干净、物品分类摆放整齐

131.护士站各抽屉标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边

治疗室

132.治疗室有专人负责管理

133.▲治疗室各类物品定点摆放整齐

134.各种标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边

135.储物柜功能完好

136.▲治疗室各区间清洁干净

配药室

137.配药室有专人负责管理

138.配药室有工作管理制度/指引

查现场/查资料

139.▲配药室物品分类放置，摆放整齐

140.▲配药室各空间清洁干净

141.各种标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边

医生办公室

142.医生办公室有专人负责管理

143.医生办公室清洁干净，物品摆放整齐

144.纸张分类放置

145.纸张柜标识用电脑打印，清晰无涂改，无卷边

门禁

146.▲门禁系统功能完好

147.▲呼叫/通话功能完好

148.大门上有“推”“拉”标示，标示无卷边

149.▲非探视时间上锁

陪人管理

150.▲陪人床定点存放

151.病区陪人证保留存根

152.▲病区陪护率符合要求（儿科100%，手术科、肿瘤科和血液内80%，非手术科50%），记录数值

病人安全管理质量评价标准（病房）

第二

一、

环境安全

管理

1.病区外的梯级通道有足够的照明；

室内、走廊有足够的照明；

地面保持干爽；

拖地时或遇潮湿天气有“小心地滑”的温馨提示牌；

破损或不平的地面需要立即修补

查看现场

2.走廊及通道通畅，做到物品、仪器设备放置有序，保证患者通行安全和抢救绿色通道；

窗户开启在安全范围内；

空房及时关门上锁

3.污物间有足够的照明，地面无积水，有“小心地滑”的温馨提示牌

4.厕所或浴室有足够的照明；

地面无积水；

有防烫防滑标志，装有手柄，扶手稳固；

浴室热水器有操作指引（中央热水供应，开关有冷热标识）；

急救铃功能完好

5.每张床张贴床号

6.禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，无使用自带电器；

室内一律禁止吸烟，有“禁止吸烟”标志

7.电插座无脱落，功能完好；

电线无破损、外露

8.紫外线开关有红色标识及安全使用告示；

饮水机、微波炉有操作指引；

应急灯须持续充电，保持带电状态

9.按要求配备消防设施和设备，消防设施完好、齐全，定位放置；

灭火器、消防栓、报警装置处无障碍物堆放；

消防喷淋下50cm内无物品放置

10.▲消防通道通畅，安全出口标志清晰完好，无任何障碍物遮挡，走廊门和防火门都能关紧

11.安全疏散路线图张贴于醒目的位置，指引清晰；

告知患者妥善保管好个人贵重物品（室内有告示）

二、

病人安全

12.住院病人佩戴腕带，特殊科室（急诊、ICU、手术室、血透室、新生儿、产房）有病人身份识别制度

查看病人及资料

13.▲病人佩戴的腕带信息填写完整、字迹清晰

查看腕带、床头卡

14.▲腕带与床头卡、病人信息相符

15.佩戴腕带时松紧度以一指为宜，病人知晓佩戴腕带的作用

查看病人

16.▲建立临床“危急值”报告制度与处理流程，记录本按要求填写，记录完整

17.▲请假外出患者按要求签“外出请假单”，并填写完整

查记录单

18.需要约束的患者，根据病情选择合适的约束工具和方法，并有记录

查看病人及记录

19.感觉障碍的患者严禁使用热水袋保暖；

患者使用冰袋时用布包裹，避免直接接触皮肤

20.▲老年痴呆、小儿、智力低下、行为异常或有精神症状等患者，应加强告知患者及家属勿自行离开病区，必要时留家属陪护，在床头设“防走失”的标志

21.▲住院患者熟悉病房环境；

患者会使用呼叫铃，保持呼叫器在可及范围

询问病人

22.对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用《住院病人跌倒危险评估及护理单》

23.启用《住院病人跌倒危险评估及护理单》，按要求复评：

无病情变化者每周复评，病情变化时即时复评

24.▲对患者和家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒发生，将高危跌倒患者列入交接班重点，班班交接

查看记录

25.高危跌倒患者床头悬挂“防跌倒”标识；

将个人物品放在患者安全可及范围

26.病床的床栏固定牢靠，患者卧床时上双侧床栏；

病床床轮上锁，无特殊要求将床降至低位；

静止时将轮椅轮子锁住

27.选择合适的座椅，指导陪护者提供正确的陪护方法；

运送患者时需加安全带或床栏

28.▲患者着防滑、舒适、合脚的鞋，衣裤合身

三、

仪器

设备

全

部

仪

器

29.仪器有设备清单，专人管理，有仪器专管员职责；

仪器有原始的使用说明书与操作程序；

每部仪器张贴资产卡片，帐物相符

查看资料

30.仪器设备培训考核：

新护士、新上岗护士、新仪器设备投入使用有培训考核记录；

病区每年度至少进行一次全员仪器操作培训考核，考核成绩记录于《科室仪器设备操作培训及考核记录本》

31.急救生命支持类设备每班清点并记录、仪器有编号、悬挂操作流程图；

需要维修的仪器设备悬挂“待维修”标识

32.每周检查仪器设备性能有记录；

“仪器检查记录本”专科护长每月签阅1次

监护仪

33.放置于通风、干燥处，仪器上面不放置物品，仪器外部清洁、无尘；

张贴资产卡片；

仪器有编号

查看仪器

34.▲仪器性能完好，仪器报警功能开启，音量调节在合适范围

35.导线勿折叠、受压，过长的导线可弯成较大圆圈扎起，妥善放置；

定期检测，有计量检测合格标志，检测时间在有效期内

除颤仪

36.定位放置，放置标识清晰，仪器外部清洁、无尘；

配置导电糊，无过期；

电极板清洁、无渍；

有清晰明确的操作流程标示牌

37.▲定时充电，处于备用状态，性能完好

38.每天检测仪器功能并有记录；

有计量检测合格标志，检测时间在有效期内

39.仪器电线及导线放置有序，装配心电图打印纸，确认热敏的一面安装正确；

功能健标识清晰

输液注射泵

40.放置于阴凉干燥处，仪器外部清洁、无尘，仪器性能完好；