疼痛科常见病诊疗规范标准.docx

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疼痛科常见病诊疗规范标准

草稿样式

（外三科）

一腰椎间盘突出症

【诊断标准】

1有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。

大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

2腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

3脊柱侧弯；腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰活动受限。

4下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性。

膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸肌力减弱。

5X线摄片检查：

脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。

CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。

7注意与一些引起腰腿痛的疾病如椎管狭窄及脊柱肿瘤等相鉴别。

【入院指征】

1.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；

2．腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰活动受限。

下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高和加强试验阳性；

3．X线摄片检查：

脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。

CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。

【检查项目】

1．专科检查：

线摄片检查：

脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。

CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。

2．常规检查：

全血细胞计数+三分类；

ABO血型鉴定；

RH血型鉴定；

尿液分析；

大便常规；

肝功能常规；

肾功能常规；

血电解质常规；

凝血常规；

心电图；

胸片；

输血前五项检查；

血糖。

【治疗原则】

1整脊治疗：

可采用调曲整脊系统手法以及四维牵引。

2卧床1～2周，骨盆牵引治疗，2次/日，每次30分钟，每次牵引重量120-160牛。

3药物治疗：

3.1气滞血瘀型

症状：

腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬、俯仰旋转受限、痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

治法：

行气活血，舒筋止痛。

例方：

舒筋活血汤。

3.2寒湿型。

症状：

腰腿疼痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌质淡，苔白腻，脉沉紧或濡缓。

治法：

祛寒除湿，宣痹止痛。

例方：

蠲痹汤。

3.3湿热型

症状：

腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天病增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

治法：

清热除湿，通痹止痛。

例方：

木防己汤。

3.4肝肾亏损型

症状：

腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，痛处喜按，得温则舒，面色白，少气懒言，或有阳萎、早泄，带下清稀，舌质淡，脉沉细。

治法：

益肝补肾，除痹止痛。

例方：

补肾壮筋汤。

3.5肝肾阴虚型

症状：

腰腿酸痛，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。

治法：

滋阴补肾。

例方：

左归饮。

4其他治疗

4.1银质针、针灸、火罐疗法：

可选用肾俞、夹脊、环跳、委中、承山、阿是穴等。

4.2中成药：

可选用壮腰健肾丸、云南白药、小活络丸、大活络丹等。

4.3外敷药：

可选用五马膏、麝香风湿止痛膏等。

4.4物理疗法：

中频脉冲电治疗、微波治疗等。

5练功疗法

后期宜作腰背肌功能锻炼。

6手术疗法

手术疗法则包括融合术、减压术、后路手术等.此外，还有介于手术和非手术之间的介入治疗，如经皮髓核抽吸术，胶元酶溶解术，椎间盘激光溶核术等。

【疗效标准】

1治愈：

腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复工作。

2好转：

腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

3未愈：

症状、体征无改善。

【限价】

手术：

5000元

非手术：

3000--6000元

【平均住院日】

手术：

16天

非手术：

28天

二颈椎病

颈椎病是因颈椎间盘、椎体、椎间小关节退行性变以及颈部损伤等引起脊柱内外平衡失调，刺激或压迫颈部血管、神经、脊髓而产生的病证。

中医属“头痛”“眩晕”、“项强”、“项筋急”等范畴。

【诊断标准】

1有慢性劳损或外伤史。

或颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。

2多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。

3颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。

4颈部功能活动受限，病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。

5X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直、椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化、斜位片可见椎间孔变小。

CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。

【入院指征】

1、颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。

2、颈部功能活动受限，病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。

3、X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直、椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化、斜位片可见椎间孔变小。

【检查项目】

1．专科检查：

X线检查

2．常规检查：

全血细胞计数+三分类；

ABO血型鉴定；

RH血型鉴定；

尿液分析；

大便常规；

肝功能常规；

肾功能常规；

血电解质常规；

凝血常规；

心电图；

胸片；

输血前五项检查；

血糖。

【治疗原则】

1整脊治疗

1.1松解法：

术者用掌根部从头开始，沿斜方肌、背阔肌、骶棘肌的纤维方向分别反复分舒8～10次。

1.2提拿法：

术者双手或单手提拿颈后及肩部肌肉3～5次。

1.3揉捏法：

术者双手在患者颈后两侧来回上下揉捏10～20次。

1.4点穴拔筋法：

用中指或拇指点按天宗、合谷、阳溪、曲池以及阿是穴，继之拨腋下臂丛神经、挠神经和尺神经、背部拨骶棘肌3～5次。

1.5端提转运法：

术者双手端患者颈部用力向上提颈，并慢慢用力使头向左右两侧旋转各30°～40°，重复8～12次。

1.6拍打叩击法：

术者用手掌在患者项背及肩胛部进行拍打叩击3～5次。

2牵引治疗

用颌颈带进行牵引，重量3～5公斤，每次牵引20～30分钟，每天1～2次。

3固定方法

颈椎病急性发作期，症状严重时，可用颈托架或石膏领围固定1～2周。

4药物治疗

4.1风寒湿型

症状：

颈肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

治法：

温经散寒，活血通痹。

例方：

蠲痹汤。

4.2气滞血瘀型

症状：

颈肩部、上肢刺痛，痛有定处，伴有四肢麻木，舌质暗，脉弦。

治法：

祛瘀通络，通痹止痛。

例方：

身痛逐瘀汤。

4.3痰湿阻络型

症状：

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

治法：

化痰祛风，除湿通络。

例方：

半夏白术天麻汤。

4.4肝肾阴虚

症状：

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少津，脉弦细。

治法：

滋阴补肾。

例方：

六味地黄汤。

4.5气血亏损

症状：

头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。

治法：

补气养血。

例方：

八珍汤。

5其他治疗

51穴位封闭：

可用丹参注射液或当归注射液进行夹脊穴、曲池、合谷等注射。

5.2针灸疗法：

可取绝骨、后溪、大杼天柱、天井、合谷、风府等穴。

5.3中成药：

可选用颈痛灵、颈复康、天麻丸、追风透骨丸等。

5.4外敷药：

可选用狗皮膏药、麝香风湿止痛膏等。

6练功疗法

在颈椎病的急性发作期应以静为主，动为辅；在慢性期以动为主，作颈前屈，后仰，左右旋转及左右侧屈等活动各3～5次，或可作体操、打太极拳、练八段锦等运动。

【疗效标准】

1治愈：

原有各型症状消失，颈及肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。

2好转：

原有各型症状减轻，颈、肩、背疼痛减轻，颈肢体功能改善。

3未愈：

症状无改善。

【限价】

手术：

5000元（内固定物除外）

非手术：

3000--6000元

【平均住院日】

手术：

14天

非手术：

28天

三急性腰扭伤

急性腰扭伤好发于下腰部，可涉及肌肉、韧带、筋膜、椎间小关节、腰骶关节或骶髂关节，它可单独损伤，亦可合并存在，青壮年多见。

【诊断标准】

1有腰扭伤史，多见于青壮年。

2腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一定强迫性姿势，以减少疼痛。

3腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。

4可照腰椎正侧位X线片检查，排除骨质损伤及病变。

分型

1气滞血瘀：

腰部剧烈疼痛，痛无定处，活动受限。

舌苔薄白，脉弦。

2血瘀气阻：

腰部剧痛，痛有定处，局部瘀肿、压痛，大便秘结，活动困难。

舌质有瘀点，脉弦紧。

【入院指征】

1腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身，坐立和行走，常保持一定强迫性姿势，以减少疼痛。

2腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。

3可照腰椎正侧位X线片检查，排除骨质损伤及病变。

【检查项目】

1．专科检查：

X线检查

2．常规检查：

全血细胞计数+三分类；

ABO血型鉴定；

尿液分析；

大便常规；

心电图；

血糖。

【治疗原则】

1整脊治疗

根据扭伤部位不同，分别用下列手法，以达到行气活血、消肿止痛、舒筋活络之作用。

1.1揉按手法。

1.2推理腰肌法。

1.3捏拿腰肌法。

1.4扳腿按腰法。

1.5四维牵引法。

2卧硬板床休息2周左右。

3药物治疗

3.1气滞血瘀

症状：

闪挫及强力负重后，腰部剧烈疼痛，痛无定处，腰肌痉挛，活动功能受限。

舌苔薄白，脉弦。

治法：

活血祛瘀，行气止痛。

例方：

泽兰汤。

3.2血瘀气阻

症状：

伤后腰痛剧烈，痛点固定，局部瘀肿，压痛明显，活动困难，或伴有腹胀大便秘结。

舌质有瘀点，脉弦紧。

治法：

行气消瘀。

例方：

大成汤。

4其他治疗

4.1针灸疗法：

可选用阿是穴、肾俞、命门、大肠俞、委中、承山穴等穴位。

4.2中成药：

可选用跌打丸，云南白药、三七片、七厘散等。

4.3外用药：

外敷双柏散、消肿散或伤科膏药等。

5练功疗法

疼痛症状减轻后，作腰背肌功能锻炼。

【疗效标准】

1治愈：

腰部疼痛消失，脊柱活动正常。

2好转：

腰部疼痛减轻，脊柱活动基本正常。

3未愈：

症状无改善。

【限价】

非手术：

2500元

【平均住院日】

非手术：

7天

四类风湿性关节炎

【诊断标准】

①晨僵至少1小时，持续至少6周。

②3个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。

③腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。

④对称性关节肿胀，持续至少6周。

⑤手X线的改变。

⑥皮下结节。

⑦类风湿因子阳性，滴定度>1：

32。

以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。

【关节功能分级标准】

I级：

日常活动不受限。

Ⅱ级：

有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。

Ⅲ级：

关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。

Ⅳ级：

丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。

【X线分期】

I期：

正常或关节端骨质疏松。

Ⅱ期：

关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。

Ⅲ期：

明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。

Ⅳ期：

除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。

【证候】

1、湿热痹阻证

主症：

关节