循证护理在腰椎间盘突出症中的应用进展文档格式.docx

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它使传统的经验主义的护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。

是护理发展的趋势，已被逐步应用于临床护理实践。

腰椎间盘突出症,是由于腰椎间盘的退化以及损伤,脊柱内外力学平衡失衡,从而使纤维环破裂,而使髓核突出,压迫神经根、马尾神经而引起的一种疾病,是骨科常见病和多发病,也是引起腰腿疼的主要原因[2]，可严重影响患者的工作和正常生活，本文综述了近几年来循证护理模式在腰椎间盘突出症的应用,以期指导临床实践。

1手术治疗腰椎间盘突出症循证护理的效果

李凤英[3]将298例腰椎问盘突出症患者随机分为观察组（住院治疗）及对照组（门诊治疗），观察组180例牵引后住院绝对卧床休息，给予护理指导及实施健康教育。

对照组116例给予牵引后回家门诊观察。

结果观察组临床治愈107例，显效54例，好转15例，无效4例；

总有效率89．4％；

对照组临床治愈37例，显效32例，有效25例，无效22例，总有效率59．4％，两组总有效率比较有高度显著性差异。

丁少霞[4]将80例腰椎间盘突出症惠者随机分为治疗组与对照组各4O例。

对照组患者予常规护理，治疗组给予循证护理。

2个疗程后对其疗效进行统计学分析。

结果经治疗2个疗程后，两组患者临床疗效此较差异有统计学意义，治疗组明显优于对照组。

认为，循证护理措施有助于提高腰椎问盘突出症的治疗效果，能促进患者的康复，确保远期疗效。

肖红玉[5]将65例进行腰椎间盘突出摘除术的患者随机分为两组，观察组依据循证护理要求进行全面准确地评估护理问题，系统分析，制定护理干预措施方案并实施，对照组只进行常规外科护理，并对两组数据进行统计学处理分析。

结果：

65例患者均能顺利出院，无其他特殊并发症。

但观察组总有效率90．9％，治愈率51．5％，而对照组总有效率87．5％，治愈率为21．9％，观察组明显高于对照组，两组差异具有统计学意义。

结论：

循证护理干预能全面细致地观察患者的病情变化并及时修改治疗方案，能提高腰椎间盘突出摘除术的术后恢复率，具有重要的意义。

蒋南群[6]通过分析评估腰椎间盘手术中存在的护理问题，采用循证方法进行护理干预，并与常规护理进行对照。

循证护理组取得了较常规护理组更佳的手术效果，缩短了住院时间，后遗症的发生率均较常规护理组少，其差异比较具有显著性意义。

2术后并发症的预防[7-8]

2.1椎间隙感染多与无菌操作不严格、营养不良、年老体弱、有糖尿病史者及机体抵抗力低有关。

其突出的临床表现为术后原有的神经痛和腰腿痛症状消失，5d～14d后出现较术前更剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，体温不高部分病人可有低热并血沉升高。

护理干预：

①有原发病灶、合并糖尿病者，应在术前采取积极措施，治愈感染灶，控制血糖后再实施椎间盘手术。

术后继续控制血糖并加强全身支持疗法，促进切口愈合。

②术前预防性应用抗生素，摘除髓核后椎间隙内注入抗生素，可有效预防椎间盘术后椎间隙的感染。

③观察腰腿疼痛及血沉变化情况。

④保持创口敷料整洁、干燥，观察切口渗血渗液情况，观察引流液量、色，注意切口周围有无红、肿、热、痛等感染。

术后定时观察体温、血氧、等，若术后5～7天体温>

38．5C应检查手术切口有无感染，术后2～3周出现发热并有腰部阵发性抽搐样疼痛，是椎间隙感染的征兆，应及时处理。

⑤鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素饮食，如猪肝、瘦肉、新鲜水果等。

2.2脑脊液漏手术进程中不慎损伤硬脊膜，处理失误，极易并发脑脊液漏。

术中操作不细，术野显露不清，易造成硬脊膜和蛛网膜损伤，而损伤的硬脊膜裂口未能发现且及时缝合，导致术后脑脊液漏。

术后患者咳嗽、用力大便或体位不当也是发生脑脊液漏的原因。

严密观察病情，询问患者有无搏动性头痛；

观察引流液的色、质、量，正常为暗红色血性液体，5O～200mL／d，24h不超过300mL，每4h不超过100mL。

脑脊液漏未愈合前，禁止患者睡枕、坐起和下床活动。

确诊为脑脊液漏，应尽快拔除引流管，及时更换敷料，加压包扎，必要时加密缝合，并注意无菌操作，遵医嘱及时准确应用有效的抗生素。

保持床单位整洁、干燥。

保持大小便通畅，必要时使用缓泻剂；

予以富含粗纤维的食物，并忌食易产气的食物，避免感冒、用力咳嗽、打喷嚏、深呼吸、大声谈笑；

禁止做腰背肌、腹肌功能锻炼。

耐心向患者解释脑脊液类似于血浆，人体每天可以自生脑脊液，少量外漏对生命并无影响。

2.3神经根粘连术后神经根粘连是腰椎术后失败的一个重要原因，使患者术后遗留有腹痛，甚至生活质量的降低，加重了患者的痛苦。

术前因椎间盘突出对神经根的机械压迫，引起一系列病理反应，当外来压力被解除后，神经根内的充血、水肿可持续很长时间。

手术创伤、牵拉，手术野内积血，手术中神经根松懈时可能损伤到神经根鞘膜，术后神经根肿胀、渗出，均是造成神经根粘连的根源。

术后麻醉消失后指导协助患者做直腿抬高训练，能够保持神经根不间断的上下移位，促进局部血液循环，减轻炎症反应，有利于水肿的消退，避免术后粘连。

护理措施:

①遵医嘱应用脱水剂，如20%的甘露醇、七叶皂甙钠、地塞米松及营养神经药等，可缓解术中因神经根刺激后的水肿。

②术后24h开始指导病人做直腿抬高训练，同时协助病人做压膝、压髋等被动活动，此锻炼方法可牵拉神经根使其有1cm活动范围，以促进局部血液循环，减轻炎症反应，防止神经根粘连。

2d后鼓励病人做主动直腿抬高训练。

③直腿抬高训练应循序渐进，早期抬高的范围为4O°

～9O°

，每天2次或3次后方达90°

，每天3次～5次，3d后逐渐使抬高幅度达正常状态，次数逐步增加到每天5次～1O次，并坚持2个月。

2.4尿潴留尿潴留可导致膀胱过度膨胀和永久性逼尿肌损伤。

是腰椎间盘突出症术后常见并发症，通过留置尿管预防尿潴留，会给患者带来痛苦和不便，增加尿路感染的机会。

循证术后由于卧床，排尿姿势、环境和条件改变，大脑皮质指挥抑制其排尿，易造成术后尿潴留的发生。

腰麻、硬膜外麻醉可使骶神经阻滞引起膀胱平滑肌松弛，反而出现尿潴留；

镇痛泵芬太尼使肛门排气延迟，能中等程度提高胃肠道平滑肌的张力．减少推进性活动，此外，芬太尼对中枢产生抑制，抑制肠管收缩，导致肛门排气及肠蠕动恢复均延迟，至尿潴留发生增加。

术前对患者宣教，解除患者紧张恐惧心理，自患者人院日开始即指导患者进行卧床排尿训练。

术前卧位排尿习惯的养成需要3～7天的时间,术后2h督促患者排尿。

术后最佳排尿时间为2～4h，耐心解释有尿意时即排尿，使患者放松，在术后2～4h内完成首次排尿，以预防尿潴留的发生。

开塞露诱导排尿，传统的诱导排尿方法有局部按摩、热敷、温热水冲洗会阴部、听流水声、调整体位和姿势等，但其有效率低，且存在许多弊端。

开塞露是甘油制剂，注入肛门引起排便是利用正常人直肠对压力的刺激相当敏感这一原理。

同时腹内压增高，膀胱内压升高，尿道阻力下降，加速了尿液的排出。

术后控制输液滴速至关重要，患者术后生命体征平稳，切口渗血少时，输液速度3O～4O滴/分为宜，能延长膀胱充盈时间。

掌握拔除尿管的时机，适当延缓拔管和随尿液排出的自然拖管相结合的拔管方法，在医嘱停止留置尿管后，护理人员将引流袋上的夹子夹紧，患者尿急时，用注射器抽尿管气囊内的气体，然后嘱患者用力排尿．此时尿管随尿液的排出自然脱出，不能排出尿液者．则报告医生重新向气囊内注入空气，延缓拔管时间，加紧尿管2～4h后膀胱充盈，患者再次尿急时抽出气囊内的气体，开放尿管嘱患者用力排尿，如此反复直致能使尿管随尿液的排出自然脱出。

2.5腹胀腹胀虽然不是腰椎间盘术后严重并发症，但会给患者带来很大痛苦，且会影响第一步“五点式”腰背肌功能锻炼的进程。

本组患者均能自解大便，无腹胀。

循证术中麻醉药的抑制作用，术后吸氧刺激患者多张口呼吸，加之痛苦呻吟，可使吞气量增加。

运动少，患者惧怕疼痛不愿翻身及床上活动，导致胃肠蠕动减弱。

止痛泵及麻醉药物导致肠蠕动减慢。

于术后2h进行第1次评估，以后lh评估1次，内容包括：

确定麻醉作用已消失，肌张力恢复正常，消化系统功能已经逐渐恢复。

评估合格即进食，进食前先饮水5O～100mL，观察15～30min，患者无不良反应即可进食，首次不超过100g。

减少吞气量，嘱患者避免呻吟和张口呼吸．禁用小勺饮水，以免增加吞气量，造成腹胀。

刺激肠蠕动，麻醉清醒后可作肢体的主动活动，6h改变体位，之后2h改变体位一次。

顺时针按摩腹部5～10min或下腹部，热敷3～4次／天，可被动的促进胃肠蠕动，腹部热敷可解除腹部痉挛，减轻疼痛，减轻腹胀。

肛管排气，建立排便反射。

遵医嘱给予吗叮林1Omg、缓泻剂或灌肠。

禁食易引起肠胀气及产气的食品，如土豆、红薯、芋头、豆制品、牛奶及含糖多的食品。

宜进易消化、富营养、高纤维素、润肠通便的食物如蜂蜜、芝麻等。

嘱患者每日清晨空腹饮温开水，可刺激胃结肠反射而促进排便，减少肠胀气。

2.6预防硬膜外血肿硬脊膜外血肿是术后严重的并发症，但不多见。

其多与术中止血不彻底，术后切口引流不畅及翻身不当有关。

表现为剧烈的腰痛和放射性下肢痛进行性加重并逐渐出现感觉、运动及括约肌功能障碍，切口局部胀满，触压痛明显。

术后硬膜外血肿在于早期发现、早期诊断、早期处理，因压迫早期神经为脱髓鞘变性，解除压迫后神经功能仍可恢复，如压迫时间长致神经纤维变性，则不可逆。

护理措施：

①术后卧硬板床，平卧6h后由人协助每2h行轴位翻身，以达到压迫止血及防止过早翻身引起活动性出血。

翻身时动作稳而准，避免脊柱过度扭曲造成术后伤口出血形成血肿。

②妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、滑出，定时挤捏引流管，以防血凝块阻塞造成引流不畅，观察引流液的量、色、性质，如引流出血性液体>

100mL／h，持续3h以上，可能存在切口内出血，应及时报告医生采取相应措施。

术后尽可能放置引流管48h以上，且引流量少于20ml／d再拔管为宜。

③遵医嘱应用止血药，止血敏2．0g、止血芳酸4．0g加入1O葡萄糖静脉输注（糖尿病病人除外），每天1次，连用3d。

2．7预防马尾神经损伤马尾神经损伤是腰椎间盘突出症术后最严重的并发症之一，给病人带来严重后果。

该并发症多与术中神经根过度牵拉、误将神经根当突出物按压及椎管内填塞物使用不当，或是粗暴用椎板钳咬伤所致。

表现为下肢运动感觉和大小便功能障碍。

①术后观察双下肢感觉运动功能。

麻醉消失后用针头轻触病人会阴及双下肢皮肤，观察有无知觉；

指导病人平卧位，膝关节伸直，双脚上举，观察双下肢有无活动功能；

观察踝关节背伸及跖屈活动是否正常。

若术后6h膀胱膨隆、病人无尿意、不能自行排尿，应警惕马尾神经根损伤，立即报告医生并配合医生及时处理。

②遵医嘱神经营养药物及高压氧治疗，促进神经功能的恢复③尿潴留及小便失禁者给留置导尿，每4h～6h开放尿管1次。

④足下垂者穿丁字鞋，被动伸屈踝关节，每天3次，每次10min～15min。

2.8预防肺部感染腰椎问盘突出症手术患者多数是选择全身麻醉方式，而肺部感染是全麻后常见的并发症。

唐侠[9]将184例腰椎间盘突出患者随机分为循证组和对组每组各92例。

在腰椎间盘突出症手术后预防肺部感染并发症中开展术前、术后健康教育；

心理循证护理等。

经过治疗和护理，循证组患者手术后肺部感染并发症率明显低于对照组。

通过手术前后的指导提高了患者对疾病的知识，掌握疾病的相关知识，并且积极配合。

有效地降低手术后肺部感染并发症的发生。

另外，卢丽[10]通过对45例患者采用循证护理，对臭氧消融治疗腰椎间盘突出症患者进行护理实践，显示，效果满意，安全有效，操作简单，创伤小，恢复快，减少了并发症的发生。

同时从寻找科研证据到实践，规范了护理操作行为，提高了护理人员的专业知识水平和对循证护理的认识。

3结语

循证护理是护理人员在护理实践中运用现有的最好的科学证据对患者实施护理，也就是要求护理人员认真地、准确地运用当前所获得的最好的研究依据，同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床经验，并考虑患者的愿望，将三者完美结合，制定出适合患者个体需要的完整的护理方案。

其核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展，使临床护理工作更科学、更严谨，也更有效。

患者则可根据护士提供的各种护理措施为依据，提出自己的意见，参与护理计划的实施，而更重要的是护患双方的观点都有良好的证据支持，使护理服务更具人性化。

循证护理的实施，促使护理人员主动钻研业务，积极查阅科研文献和资料，加强了护士的观察力、理解力、判断力以及工作技能。

总之，研究者对此类患者应用循证护理模式进行护理,有效地促进了患者康复,提高了护理的整体水平和护理质量，节约了卫生资源。

参考文献

[1]李梅,张学娥,马业红，等.浅谈循证护理在临床骨科的科学运用[J].按摩与康复医学,2010,6（17）:

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[2]蔡永峰,赵秦.推拿配合针刺治疗腰椎间盘突80例[J].世界中医药,2008,3（4）:

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[3]李凤英.循证护理在腰椎间盘突出症治疗效果中的体观[J].中华医护杂志，2005，2（4）：

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[4]丁少霞.腰椎间盘突出症的循证护理体会[J].中国医药指南，2011，9（5）：

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[5]肖红玉.在腰椎间盘突出摘除术患者中应用循证护理的临床观察[J].中国医药指南，2011，9

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[6]蒋南群.循证护理在腰椎问盘突出症手术治疗中应用的效果观察护理[J].实践与研究，2011，8

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[7]杨志敏.循证护理在防护腰椎间盘突出症术后并发症的应用[J].天津护理，2009，17（3）：

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[8]陈翠竹.循证护理在预防腰椎间盘突出症病人术后并发症中的应用[J].全科护理，2010，8（7）：

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[9]唐侠.循证护理在腰椎间盘突出症手术后预防肺部感染并发症中的应用[J].淮海医药，2008,26

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[10]卢丽.循证护理在臭氧消融治疗腰椎间盘突出症中的应用理实践与研究[J].2010，7（21）:

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