医疗美容科常用医疗知情同意书Word格式文档下载.docx
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步处理；
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，
术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发
生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：
伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：
伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的
皮肤瘢痕。
3）瘢痕：
术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、
手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出
假体或再次手术。
5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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医生已告知我需要在麻醉下进行眼睑袋切除术。
睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切
口。
医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列
1、有关手术的情况：
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生
的医疗意外及并发症包括但不限于：
4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出
3、特殊风险：
1）下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。
2）随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。
3）术后效果不满意，双侧不完全对称。
4）睫毛部分脱失。
5）下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。
6）溢泪或眼睛干燥，需对症治疗，费用自理。
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医生已告知我需要在麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。
隆鼻术（假体植入）：
取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
2）感染：
1）鼻假体移位，需手术取出，费用自理。
2）发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费
用自理。
3）术后效果不满意，不完全对称。
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医生已告知我需要在麻醉下进行隆颏术（假体植入）。
隆颏术（假体植入）：
取口腔前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医
疗意外及并发症包括但不限于：
1）颏假体移位，需手术取出，费用自理。
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医生已告知我因内眦赘皮需要在麻醉下进行内眦开大术。
内眦开大术：
取内眦处切口，切除赘皮，缝合切口。
1）内眦部遗留有瘢痕。
2）双侧不完全对称。
3）内眦赘皮不能完全矫正。
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XX微创腋臭切除
医生已告知我因腋臭需要在麻醉下进行微创腋臭切除术。
微创腋臭切除术：
取腋窝处小切口，沿皮下进行游离，切除大汗腺组织，缝合切口，
加压包扎。
1）术后效果不满意，腋臭不能完全消失。
2）术后局部瘢痕挛缩，上肢活动受限。
3）术后局部皮瓣部分坏死，需再次手术，费用自理。
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XX脂肪抽吸
医生已告知我因脂肪堆积需要在麻醉下进行脂肪抽吸术。
脂肪抽吸术：
标记抽吸部位，注射肿胀液，负压脂肪抽吸，加压包扎。
1）脂肪栓塞。
2）术后形成血肿或血清肿。
3）术后效果不满意，局部凹凸不平。
4）术后局部皮肤坏死，局部感觉功能障碍。
5）术后再次肥胖。
6）皮肤色素改变。
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XX肿物切除
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。
皮肤肿物切除术：
取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。
6）任何手术麻醉都存在
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