二甲评审对病历的要求Word格式.docx

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4.5.3.2

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。

1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

2.根据检查结果分析判断。

适时调整诊疗方案。

并分析调整原因和背景。

3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

4.5.6.3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。

甲级病历率≥90%，无丙级病历。

4.5.6.5

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3.有职能部门监管。

职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

4.5.5.2

出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。

1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。

2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。

4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

4.6.2.2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4.6.3.1

在患者手术前履行知情同意。

1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。

4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；

手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

4.6.6.1

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。

3.相关人员知晓上述规定。

手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

4.6.6.2

手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。

2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

3.相关人员知晓上述制度及流程。

1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

3.肿瘤手术切除组织送检率100%。

手术离体组织送检率100%。

4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

4.6.7.1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2.相关人员知晓上述制度与流程。

术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

评估与讨论的病历记录完整性100%。

4.7.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

4.7.3.1

履行麻醉知情同意。

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

1患者对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.7.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

4.7.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.7.4.3

有麻醉效果评定。

有麻醉效果评定的规范与流程。

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

麻醉效果优良率高。

4.7.5.2

全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

2.全身麻醉患者评分结果记录在病历中。

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。

4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

4.11.2.3

对康复治疗训练过程有记载。

1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

2.康复治疗训练质量持续改进有成效。

4.11.3鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

4.11.3.1

患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，

包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。

3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。

5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4.11.4.2

对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。

1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。

2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

3.有康复医学科诊疗活动评价指标。

4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。

康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率>

98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。

4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

4.14.3.5

已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。

2.护士对患者的每次给药均应记录。

3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

住院患者病程记录中有用药依据及分析。

药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。

4.14.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

4.14.6.1

实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。

1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。

3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。

1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。

2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。

4.18.5.3

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。

由两名工作人员来核对。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.7.2

由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。

（2）同意书中可明确同意输血次数。

（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

医务人员熟悉并执行该规定。

输血治疗知情同意书签署率100%

4.18.7.1

准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、、、梅毒抗体）的相关规定。

该规定执行率100%。

4.18.5.5

有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。

立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.20.2.2

有血液透析患者登记及病历管理制度。

1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。

2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

3.病历书写规范，有培训与教育。

院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。

登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。

4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

4.23.2.4

住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。

职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

2.3.2.1

落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过