普通外科病历范文Word格式文档下载.docx

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外科情况：

腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性.肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音.肠鸣音无异常.肛门指诊未见异常.

辅助检查：

血惯例：

WBC18.0X10`9/L.腹部B超检查：

肝脏正常年夜小,肝内外胆管无扩张.胆总管直径0.9CM.胆囊明显增年夜,13CMX7.5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影.

腹部X线检查：

未见膈下游离气体,无液气面.

初步诊断：

急性胆囊炎

[诊断依据]

右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,陪伴右肩背部放散痛.寒战、发热,体温38.5.

右上腹触到肿年夜胆囊,墨菲氏征阳性.

B超显示胆囊明显增年夜13X7.5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1.5CM强回声光团,其后可见声影.

[鉴别诊断]

胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性.一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛.

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜安慰征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体.

急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散.腹部体检可有上腹压痛、肌紧张.B超检查可有胰腺形态的变动.血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断.

[进一步检查]

血、尿淀粉酶.

CT.

[治疗原则]

抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术.

胆石症

患者,男性,38岁.

突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天.

2天前无明显诱因,突发性呈现上腹部疼痛,呈继续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,疼痛时陪伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物.曾在本地医院静点“消炎药”（用药不详）,未见明显好转.一天前呈现寒战、发热,体温达39.左右,并呈现皮肤巩膜黄染,尿色如桔汁状,故来我院诊治.

既往有右上腹疼痛发作史.

有烟酒嗜好.

家庭史：

家庭成员无类似疾病记载.

体温39.5,脉搏96次/分,呼吸24次/分,血压120/MMHG.急性痛苦病容,脸色淡薄,巩膜黄染,皮肤黄染.双肺叩诊无异常,听诊未闻及干湿啰音.心界不年夜,心律齐,心率96次/分,各瓣膜区无杂音.腹部见外科情况.脊柱、四肢无畸形.双膝腱反射存在.克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性.

腹平坦,腹式呼吸减弱.右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性.右上腹可触及肿年夜之胆囊,触礁痛明显.肝区叩痛阳性,肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱.

WBC18.5X10`9/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞占15%,T-BIL78UMOL/L.（参考值3~20UMOL/L）,D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L）,I---BIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）.

腹部B超肝脏增年夜,肝内胆管扩张.胆总管直径2.0CM,胆总管未端可见2个强回声光团,直径分别为2.3CM及2.0CM,后方伴声影.胆囊增年夜10X6CM.

腹部X线透视右侧膈肌明显增高,无隔下游离气体,未见液气面.

胆总管结石

突发上腹剧痛2天,寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天.

体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,胆囊增年夜.

化验白细胞增高,总胆红素、直接胆红素均增高.

B超示胆总管扩张,胆总管末端探及结石回声.

壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛,但一般皮肤巩膜黄染在先,而且是进行性加重,疼痛一般是右上腹胀痛不适,无胆绞痛和寒战、高热.B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位,有助于诊断.

胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性.一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然刀割样疼痛.体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜安慰征较重.X线透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体.

急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散.腹部体检可有上腹压痛、肌紧张.B超检查可有胰腺形态变动.血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断.

血、尿淀粉酶、尿惯例.

腹部平片.

腹部CT.

抗炎症治疗同时急诊手术.

思考题：

CHARCOT三联征是什么？

本病的主要病因是什么？

第28节急腹症

消化道穿孔

XXX,男,40岁.

间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样痛6小时.

8年前经常呈现上腹隐痛不适,以餍饫后加重,每年的年龄季好发,曾诊断为胃溃疡,服用胃药疼痛可缓解.6小时前餍饫后突感上腹部剧痛,呈继续性刀割样,向右肩及背部放散,恶心未呕,上腹部疼痛自上转移至右下腹,很快感到全腹痛,现自觉发烧,发病后未排年夜小便.

否认肝炎、结核等沾染病史.

生于本地,嗜酒每日1~2两.

其父患胃溃疡病史10年,家族其他成员无特殊记载.

体温37.5,脉搏112次/分,呼吸20次/分,血压90/60MMHG.急性痛苦病容,面色苍白,主动体位.皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊无异常.心界叩诊不年夜,心率112次/分,心律齐,各瓣膜区未听到杂音.腹部见外科情况.四肢无畸形.双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性.

腹胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛,反跳痛及肌紧张.压痛以上腹部为著,腹部呈板状硬.肝脾未触及,肝浊音界未叩出,肝区无叩击痛.移动性浊音阳性,无振水音,听诊肠鸣音消失.

血惯例WBC15.0X10`9/L,中性粒细胞80%,淋巴细胞占20%,血淀粉酶128温氏单元.

腹部B超示腹部可见液性暗区.

右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约5ML.

胃溃疡急性穿孔

感染性休克

[诊断依据]

间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样疼痛6小时.体温37.5,脉搏112次/分,血压90/60MMHG.全腹压痛、反跳痛及肌紧张,压痛以上腹部为著,全腹呈板状硬.肝浊音业余时间消失,腹部移动性浊音阳性.白细胞增高.腹部B超可见液性暗区,腹穿抽出黄色混浊液体5ML.

急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛,血压下降、面色苍白、脉细数,陪伴呕吐.但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,早期腹膜安慰体征一般不明显.发病前有暴饮暴食史,检查时没有气腹征,且血淀粉酶测定超越256温氏单元.

急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹疼痛和压痛,可与阑尾炎相混淆,但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重,起病时逐渐加重,不伴休克体征,也无气腹征.

腹部X线检查肺下游离气体.

血尿淀粉酶.

立即行急诊手术治疗.手术前积极抗休克对症治疗.

手术治疗应采用何种术式？

术后可能呈现的并发症有哪些？

急性胰腺炎

XXX,男,28岁.

饮酒后上腹部疼痛5小时.

5小时前于聚餐年夜量饮酒后,感到上腹部偏左不适,既而呈现疼痛,呈刀割样,放散至左肩背部,陪伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,含有胆汁样物,无咖啡样液.共呕吐2次,呕吐后腹痛不缓解,并感腹痛逐渐扩散至全腹,逐渐呈现腹胀,发热,无寒战,无手足麻木感,因而来院就诊.发病后,有少量排气、排便,腹胀加剧后排气、排便停止,尿少而黄.

既往健康,否认肝炎、结核等沾染病史.

有饮酒嗜好,每日2~3两,吸烟每日20支左右.

家族其他成员无特殊病史记载.

体温38.5,脉搏90次/分,呼吸28次/分,血压120/80MMHG.急性痛苦病容,神志清,抬入病房,主动体位.皮肤巩膜无黄染.心肺检查无明显异常.四肢无畸形,双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性.

腹胀明显,未见胃肠型.全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性,肝区无叩痛,肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,听诊肠鸣音减弱消失.

血惯例WBC12X10`9/L.

腹部X线检查见小肠及旨肠均积气,并可见数个小液气平面.

腹部B超检查肝胆未见异常,胰腺弥漫性肿年夜,呈弱回声,边缘轮廓不规则、不清.腹部可探及液性暗区.

CT检查示胰腺弥漫性肿年夜,密度不均匀,鸿沟模糊,胰周脂肪间隙消失,胰周积液.

腹穿液外观呈血性混浊,且可见脂肪小滴,腹穿液淀粉酶测定为512温氏单元.

急性出血性坏死性胰腺炎

年夜量饮酒后5小时感到上腹部偏左不适,继而呈现刀割样疼痛.

全腹胀,压痛、反跳痛阳性,腹部移动性浊音阳性.WBC增高12X10`9/L,腹部B超检查：

胰腺增年夜,边缘回声不清,腹部可探及液性暗区.

腹部CT检查：

胰腺弥漫性肿年夜,胰周脂肪间隙消失.腹部穿刺抽出血性混浊液,淀粉酶测定为512温氏单元.

急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高热,MURPHY征阳性、胆囊肿年夜之暗示.

胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史,腹肌呈板状硬,肝浊音区缩小或消失,膈下游离气体.

急性肠梗阻阵发性腹痛,听诊有气过水音和金属音,肠腔有气液面、闭袢影像等.

急性肾绞痛阵发性绞痛,腰部为重.向下腹、腹股沟和阴部放射.腹肌软.且陪伴血尿、尿频、尿痛.

急性胃肠炎有饮食不洁史.阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻,腹肌软.无明显触痛,肠鸣音亢进或正常.

冠心病发作胸闷、胸痛,向颈部和左上臂放射.腹部无体征.心电图异常暗示.

心电图.

立位腹平片.

手术疗法清除坏死组织,灌洗引流.

术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗.

a）本病的病理类型临床如何判定？

b）急性胰腺炎罕见的病因有哪些？

粘连性绞窄性肠梗阻

XXX,男,32岁.

腹部阵发性绞痛1天,继续性疼痛4小时.

1天前无任何诱因呈现腹部阵发性绞痛,位置不固定,疼痛时陪伴恶心、呕吐,呕吐物为胃肠内容物,混有胆汁,无粪臭味.陪伴轻度腹胀,有少量排气、排便.曾在本地医院就诊,X线检查见腹腔肠管轻度积气,未见液气面,故给予抗炎、解痉、止痛治疗.4小时前病人腹痛呈继续性加重,呕吐频繁,呕吐物混有暗红色血性液体,且陪伴明显口渴、头晕、心悸症状.肛门排气排便停止.

10年前因腹外伤行脾切除术.

出身于本地.无烟酒嗜好.

家族成员无特殊病史记载.

体温37.5,脉搏100次/分,呼吸28次/分,血压90/60MMHG.急性痛苦病容,脸色淡薄,尚能正确回答提问.皮肤巩膜无黄染.浅表淋凑趣无肿年夜.气管居中.双侧胸部呼吸运动对称,双肺听诊无异常.心界不年夜,心率100次/分,心律齐,心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹部见外科情况.四肢无畸形,双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性.

腹膨隆,右中腹部可见肠型,全腹压痛,并有肌紧张及反跳痛.肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间.移动性浊音可疑阳性.肠鸣音减弱,直肠指诊未发现异常.

血惯例WBC15X10`9/L

尿惯例WBC1~2个/HP.血NA+130MMOL/L,血CL—90MMOL/L,HCO3—16MMOL/L,血淀粉酶64温氏单元.

腹部X线可见腹腔内有多个液气面,呈阶梯状,液面直径最年夜约5厘米.

腹部B超显示肠间可见液性暗区.

既往腹部手术病史10年,腹部阵发性绞痛1天,继续性疼痛4小时伴排气排便停止.腹膨隆,右中腹部可见肠型,全腹压痛,反跳痛及肌紧张.移动性浊音可疑阳性,肠鸣音弱.

化验检查WBC15X10`9/L,血NA+130MMOL/L,血CL—90MMOL/L,HCO3—16MMOL/L.

X线透视可见多个液气面.

胃十二指肠溃疡急性穿孔病人大都有较长胃十二指肠溃疡病史,穿孔前溃疡症状加重.最主要的症状是突发性腹痛,非常强烈,呈刀割样,从上腹部很快涉及全腹,体检全腹板状硬,一般腹部无包块,腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠液.腹部X线透视可见膈下游离气体,可协助诊断.

急性胰腺炎常有胆道系统病史或暴饮暴食病史,主要症状是腹痛较为剧烈,以上腹部为主,向腰背部放射.腹膜安慰征明显.化验检查早期血淀粉酶升高,24小时后可有尿淀粉酶的升高.B超检查和腹穿液淀粉酶测定有助于鉴别诊断.

急性胆囊炎多由于胆囊管因结石梗阻所致,呈现上腹部剧烈绞痛,阵发性加重,疼痛常放射至右肩或右背部,并呈现恶心,呕吐等消化道症状.检查右上腹有压痛和肌紧张,MURPHY征阳性,部份病人有上腹触及肿年夜之胆囊而误认为是肿块.一般病人无明显腹膜安慰征,可依据B超检查进行鉴别诊断.

腹穿抽出血性液体.

钡剂灌肠.

胃肠减压、抗炎、抗休克及纠正水电解质紊乱同时,立即行剖腹探查术.

病人在治疗过程中有何经验教训？

本病人其他合并症有哪些？

其病理基础是什么？

肠梗阻的非手术治疗包括哪些？

急性小肠扭转

XXX,男,30岁.

突发性上腹疼痛5小时入院.

5小时前于餍饫后介入排球角逐时突感脐周剧痛,为继续性阵发性加重,牵涉至腰背部,陪伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无血性液.无发热.病后未排气、排便.

既往健康,无手术病史,否认肝炎、结核及胃病史.

体温36.3,脉搏100次/分,呼吸20次/分,血压120/75MMHG.急性痛苦美容,年夜汗淋漓,主动蜷曲卧位,意识清晰.皮肤巩膜无黄染.浅表淋凑趣无肿年夜.气管居中,胸廓无畸形,双侧胸部呼吸运动对称,双肺听诊无干湿啰音.心界不年夜,心率100次/分,心律齐,心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹部见外科情况.四肢无畸形,双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性.

腹部膨隆,脐左上方隐约可见一包块.全腹压痛,脐左上方触及一包块,界限不清,压痛明显并有反跳痛.肝脾肋下未触及,腹部移动性浊音阴性,肝浊音界存在,肠鸣音减弱.直肠指诊未发现异常.

血惯例WBC12.5X10`9/L,血红卵白120G/L,血淀粉酶64温氏单元.

腹部透视可见突出孤立肠袢,多个年夜液气平面.未见膈下游离气体.

青壮年,有餍饫后剧烈运动病史,突发脐周疼痛呈继续性阵发性加重,陪伴恶心、呕吐,排气、排便停止.

体检病人主动蜷曲侧卧位,脐左上方触及一包块,压痛明显,全腹压痛及肌紧张.腹部透视可见多个年夜液气平面和突出孤立的肠袢.

见肠粘连.

腹部B超.

胃肠减压、抗炎及支持治疗,同时立即急诊行剖腹探查术（扭转复位或行肠切除术）.

本病人为何需行急诊手术？

分歧部位的肠扭转各有何特点？

李XXX,女,23岁,工人.

因转移性右下腹部疼痛伴发热36小时急诊入院.

36小时前因进食不洁食物而呈现腹痛,开始为上腹及脐周疼痛,为继续性钝痛,自行口服胃乐新后腹痛未缓解,继之呈现发热（体温未测）,腹痛剧烈时伴恶心并呕吐一次,呕吐物为胃内容物,非喷射状.今晨疼痛逐渐转移至右下腹且为继续性.发病后病人无咳嗽、咯痰.有少量排气,排便,无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状.

既往健康,否认肝炎、结核、伤寒病史.无外伤史、手术史.

未到过外地.无烟酒嗜好.

体温38.5,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压120/75MMHG.发育良好,神志清楚,自主体位,查体合作.急性痛苦病容.皮肤巩膜无黄染,无出血点及皮疹.全身浅表淋凑趣未触及,头颅五官无异常,咽无充血,扁桃体无肿年夜.气管居中,双侧甲状腺不年夜.胸廓形态正常,叩诊清音,双肺呼吸音清晰.心界不年夜,心率90次/分,心律齐,心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹部见外科情况.肛门外生殖器未见明显异常.脊柱四肢无畸形,活动自如.双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性.

右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛.

血惯例WBC15X10`9/L,血红卵白12.5G/L.

尿惯例淡黄色,尿糖（—）,卵白（—）.

X线检查腹部透视未见膈下游离气体.

急性化脓性阑尾炎

转移性右下腹疼痛36小时伴发烧.右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛.化验检查WBC15X10`9/L,尿惯例正常.

胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,很似急性阑尾炎的转移性痛.病人既往有消化性溃疡病史,检查时除右下腹压痛外,上腹仍觉疼痛和压痛,腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜安慰症状也较明显.如诊断困难,可行诊断性腹腔穿刺,加以鉴别.

妇产科疾病在育龄妇女中特别要注意.宫外孕常有急性失血症状和腹腔内出血的体征,有停经史；

检查时有宫颈举痛、附件肿块,阴道后穹窿穿刺有血等.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床暗示与宫外孕相似,但病情较轻.卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块.急性输卵管炎和急性盆腔炎,常有脓性白带和盆腔的对称性压痛,阴道后穹窿穿刺可获脓液,涂片检查可见革兰氏阴性球菌.

右侧输尿管结石腹痛多在右下腹,单多层交通,并向会阴部外生殖器放射.尿中查到多量红细胞.X线摄片在输尿管走行部位呈结石阴影.

急性肠系膜淋凑趣炎儿童急性阑尾炎常需与之鉴别,病人多有上呼吸道感染史.腹部压痛部位偏内侧,范围不太固定,并可随体位变动而变动.

其他右侧肺炎、胸膜炎时可安慰第10、11、和12肋间神经,呈现反射右下腹痛,急性胃肠炎时,恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重.胆道系统感染性疾病,易与高位阑尾炎相混淆,但有明显绞痛、高热,甚至呈现黄疸.另外,回肓部肿瘤、结核和慢性炎性肠病、美克尔憩室炎等,亦需进行临床鉴别.

便惯例.

急诊行阑尾切除术.

阑尾炎的病理类型有几种？

腰年夜肌、闭孔肌试验及结肠充气试验的临床意义是什么？