成都市第三人民医院重大项目立项申请书Word格式文档下载.docx
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成都市第三人民医院重大项目办制
2014年11月
填写说明
1.凡申报成都市第三人民医院重大项目须填写此立项申请书。
2.本表所示国际水平、国内先进水平、省内先进水平和市内先进水平,指在所申请项目在国际、国内、省内、市内不同区域内的同种技术中达到领先水平。
3.立项申请书由项目主持人或所在科室填写,用A4纸打印一式两份,由所在科室主任和医院签署意见并加盖公章后,附电子档一起报送成都市第三人民医院重大项目办。
4.立项申请书所列内容都要据实填写,表达应明确、完整、严谨、扼要(外文名词要同时用中文表达)。
5.申报项目在医院批准后,项目实施过程由重大项目办进行监管。
6.成都市第三人民医院对获批的立项项目提供适当经费资助。
成都市第三人民医院重大项目基本信息简表
项目名称
项目水平
□国际水平□国内先进水平□省内先进水平□市内先进水平
申报科室
申报学科
项目负责人姓名
性别
出生年月
专业技术职称
电话
手机
电子邮件
项目起止时间
项目合作学科
项目所属学科(三级学科)
参加该项目的主要成员及相关技术培训情况
姓名
专业技术职称(务)
承担的主要任务及相关技术培训情况
签名
项目主要内容摘要(限200字)
1.项目的基本情况
1、技术背景、原理和意义。
2、技术在国内外的应用和准入情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)。
2.国内外发展水平、现状和需求分析
1.国内外发展水平、现状(包括国际、国内和省内现状);
2.申报项目的先进性、创新性、实用性、安全性、有效性、经济性与同类技术比较的优势;
3.医疗市场需求分析。
3.主要内容目标
1.项目主要工作内容;
2.技术预期目标(包括对学科建设和人才培养的作用)
4.实施方案
1.
项目应用方案(适应征、禁忌症、技术操作规范、可能发生并发症等不良反应的防范措施;
2.预计近3年内完成情况;
3.可能出现的困难及计划投入;
4.根据项目完成情况预计进入临床常规应用前景。
5.进度安排及分年度目标
六.已有基础、条件和优势
7.经费预算
1.总体项目经费来源
项目
金额(万元)
用途、内容
单位拨款
科室自筹
项目合作方资助
其它
合计
2.项目经费预算
科目
项目经费预算明细
外聘专家经费
设备购置费(清单附后)
资料、印刷费
培训费
差旅费
会议费
鉴定验收费
其它
八、拟新增主要仪器、设备(单位:
万元)
名称规格化型号
仪器设备来源
单价
数量
金额
备注
九.审批意见
科室意见
科主任签字:
年月日
医务部意见
医务部负责人签字:
重大项目办意见
重大项目办负责人签字:
年月日
医院意见
医院负责人签字(章):