第三章入院记录书写要求及格式Word下载.docx
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3．凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
（四）既往史
是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意：
1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
2．对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。
3．手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
4．食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史
1．个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3．家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡，应记录死亡原因及年龄；
如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。
（六）中医望、闻、切诊
应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
（七）体格检查
应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，身高及体重（根据专科需要酌情记录），一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1.应全面查体，不能遗漏上述内容。
心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。
3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。
5.记录准确，用词不能模棱两可。
如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。
（八）专科情况
应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”即可。
专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
（九）辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
我省实行辅助检查结果互认制度，执行卫生厅《转发卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知的通知》（鲁卫医字[2006]32号）。
凡被列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目报告，未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件又能随同病历保存的情况下，全省各级各类医疗机构应对其予以认可，检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据，病历评价和质控不得将其列为缺陷病历。
对于影像学检查，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的X线片以及CR、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT），患者病情稳定未出现异常变化的不应重新拍片，可根据该影像学资料作出诊断结论，存入病历。
（十）初步诊断
1．是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
2．书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；
并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。
不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
3．初步诊断应包括中医诊断和西医诊断。
4．中医诊断应包括疾病诊断与证候诊断。
5．西医诊断名称应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？
”
（十一）书写入院记录的医师签名。
三、入院记录书写格式
入院记录
姓名：
出生地：
性别：
职业：
年龄：
入院时间：
民族：
记录时间：
婚况：
病史陈述者：
发病节气：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史、（月经及）婚育史、家族史：
中医望、闻、切诊：
体格检查：
TPRBP
一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。
专科检查：
辅助检查：
检查日期、检查项目、结果（检查医院、检查编号）。
初步诊断：
中医诊断：
疾病诊断
证候诊断
西医诊断：
医师签名
四、入院记录示例
（一）内科入院记录示例
入院记录
张×
×
济南市历下区
男职业：
退休干部
71岁入院时间：
2010-07-22，9：
00
汉族记录时间：
2010-07-22，10：
20
已婚病史陈述者：
患者本人
夏至第12天
反复咳嗽3个月，伴咳血、痰中带血半月。
患者自今年4月始，无明显诱因的出现咳嗽、无痰或咳吐少量白痰，咳嗽呈刺激性，晨起阵作，自服“阿莫西林”、“复方甘草片”等药后有所缓解。
近1月干咳加剧，半月前受凉后发烧、体温在38℃左右，并出现痰中带血，呈暗红色。
曾在本市×
门诊部诊断为“感冒”，用“青霉素”治疗后症状好转，体温恢复正常。
但停止输液后，上述症状再次加重，并伴有憋闷、气急，遂于今日来我院就诊，门诊CT检查：
左肺中心性肺癌并纵膈淋巴结转移表现。
遂以咳嗽收入院治疗。
本次发病以来，精神疲惫，食欲稍差，睡眠欠安，二便正常，体重减轻3.5公斤。
平素身体健康。
幼年曾患“流行性腮腺炎”，否认肝炎、肺结核等传染病史。
否认糖尿病、高血压病史，否认重大外伤及手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史、婚育史、家族史：
生于济南，无长期外地居住史。
吸烟40年，每天25支左右。
少量饮酒。
无工业毒物、粉尘接触史。
无冶游史。
22岁结婚，育有1子1女，家人均身体健康。
母亲于1990年病故，死于乳腺癌。
父亲于1985年死于脑出血。
患者神色疲惫、语声无力、气息匀称，舌质淡红，苔白腻，脉滑数。
体格检查
T38℃P79次/分R28次/分BP110/75mmHg
患者老年男性，发育正常，营养稍差，神志清，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，右侧锁骨上触及肿大淋巴结，质硬不活动，2×
3厘米大小，无压痛。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，通气良好。
外耳道无脓性分泌物。
口唇稍紫，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。
颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。
胸廓对称，双侧呼吸运动对称，节律规则。
触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。
叩诊左胸后侧稍实，右胸呈过清音。
听诊左肺呼吸音减弱，并闻及少量干、湿性罗音。
心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散，未触及细震颤。
心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛。
肝、脾肋下未触及。
移动性浊音（―）。
肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，有杵状指，双下肢无凹陷性水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查
2010-07-21血常规：
白细胞10×
109/L，中性78%，血红蛋白146g/L，血小板295×
109/L。
2010-07-22胸部CT：
初步诊断：
咳嗽
痰湿阻肺
西医诊断：
原发性支气管肺癌
王×
（二）外科入院记录示例
李×
山东省泰安市
女职业：
职员
28岁入院时间：
2010-10-08，10：
10
40
寒露
转移性右下腹疼痛8小时。
患者今天凌晨2时无明显诱因出现上腹部、脐周疼痛，6小时后，疼痛转移并固定于右下腹，伴有发热、恶心、呕吐等不适，体温最高达38.5℃左右，呕吐物为胃内容物，今晨腹泻一次。
为求系统治疗，今日来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入我病区。
现患者右下腹疼痛，发热，恶心，无呕吐，今晨未进饮食，眠可，小便调。
既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史。
否认药物、食物过敏史。
否认外伤、手术及输血史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史：
生于原籍，现居济南，居住及工作条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
否认烟酒嗜好。
月经15
2010-09-22，量中等，无痛经。
25岁结婚，未生育，配偶健康。
父母健在，否认家族遗传病史。
患者神情痛苦、屏气呻吟，舌质红，苔黄腻，脉数。
T38.2℃P82次/分R20次/分Bp130/90mmHg
青年女性，神志清，痛苦貌，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，无异常分泌物。
口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣音区未及闻病理性杂音。
腹部检查见专科检查。
脊柱四肢无畸形，活动自如。
腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
腹部平坦，腹式呼吸存在，未及肠型及蠕动波，腹壁无静脉怒张。
腹肌软，腹部未及包块，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阳性，腰大肌试验阴性。
肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区及双肾区无叩击痛。
腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2～3次/分。
2010-10-08血常规：
WBC14.4×
109/L，NEUT85%,LY11%（×
医院，检查编号222）
2010-10-08尿常规：
未见异常
2010-10-08腹部平片：
盲肠肠管扩张，未见明显气液平面
肠痈
湿热蕴结
急性阑尾炎
（三）妇科入院记录示例
山东省潍坊市
工人
46岁入院时间：
2010-07-27，11：
50
2010-07-27，15：
大暑第3天
阴道不规则流血3月余。
患者近两年月经不规律，2～3个月1行，经期7～14天，量多，色紫黯，夹血块，伴小腹疼痛。
曾用“黄体酮”治疗。
今年1月因阴道不规则出血1个月在当地医院行“诊断性刮宫术”，病理诊断：
“子宫内膜简单性增生”，术后未治疗。
末次月经3月26日，10天干净。
2010年4月15日复出现阴道流血，量多，后渐少，色黯红，伴小腹疼痛，自服“断血流”、“妇科调经片”治疗，阴道流血仍时多时少，量多时日用卫生巾6片，少时日用卫生巾2片。
门诊以“崩漏”收入院。
入院症见：
阴道流血量中等，日用卫生巾4片，色紫黯，有血块，小腹疼痛，头晕乏力，动则心悸，无恶心、呕吐，纳眠可，二便调。
既往体健，无出血性疾病及贫血史，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤及输血史，曾行诊断性刮宫术。
预防接种史不详。
生于本地，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史。
月经14
2010-03-26，量中等，色暗红，无血块，经期无明显不适。
近两年月经不规律。
平素白带较多，无臭味，外阴不痒。
24岁结婚，G1P1L1，安全套避孕，丈夫及其孩子身体健康。
父母健在,否认家族遗传病史。
面色萎黄，语声低弱，气息正常。
舌体大小适中，舌质淡黯，苔薄白，脉细涩。
体格检查
T36.3℃P80次/分R20次/分BP118/70mmHg
中年女性，一般情况尚可，发育正常,贫血貌，营养中等，自主体位,查体合作。
皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无异常，毛发分布均匀，色黑。
睑结膜色淡，巩膜无黄染。
口唇色淡白，牙龈、颊粘膜无出血，咽部无充血，两侧扁桃体不肿大。
颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块。
两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界正常，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛,肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形。
腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科情况：
外阴发育正常，有血迹，无特殊气味，阴道通畅，少量暗红色血来自宫腔，宫颈光滑。
双合诊子宫前位，正常大小，活动可，无压痛。
双附件区未扪及异常。
2010-07-27血常规：
Hb82g/L，RBC2.97×
1012/L，WBC7.8×
109/L，PLT217×
2010-07-27凝血四项：
无异常。
2010-07-27尿妊娠试验：
阴性。
2010-07-27B超：
子宫附件无异常，子宫内膜厚度0.9cm。
崩漏
气虚血瘀
西医诊断：
1.功能失调性子宫出血（无排卵性）
2.继发性贫血（中度）
刘×
（四）儿科入院记录示例
出生地：
山东省济南市
男入院时间：
2010-10-8，10：
30
4岁2个月记录时间：
2010-10-8，11：
汉病史陈述者：
患儿母亲
家长姓名：
联系方式：
12345678
咳嗽6天，加重伴发热2天。
患儿6天前到动物园游玩时不慎受凉，随即开始咳嗽，单声偶作，痰少不会咯，伴鼻塞、流涕，不发热，于社区医院诊断为“急性上呼吸道感染”，予“新博林”、“通宣理肺颗粒”等药物治疗4天，鼻塞缓解，仍稍流涕，咳嗽、有痰。
昨日患儿玩耍过度，汗出后不慎又受凉，咳嗽加重，有痰不会咯，并出现发热，体温最高39℃，家长予“泰诺林”口服，热暂退，又复升，遂于今日来我院门诊就诊，查血常规示：
WBC14.0×
109/L，N66.2%；
胸部正位片示：
双肺纹理增多。
门诊以“急性支气管炎”收入院。
咳嗽阵作，夜间稍重，咳声重浊，有痰不会咯，无喘憋气促，发热，无鼻塞，稍流黄涕，无头痛头晕，无咽痒咽痛，无恶心呕吐，纳欠佳，眠尚安，二便调。
否认既往有重大病史，否认手术、外伤及输血史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物、药物及其他过敏史。
按计划免疫接种疫苗，接种后无不良反应。
个人史、家族史：
出生并成长于山东济南，第一胎第一产，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生情况良好，母乳喂养，4个月加辅食。
3个月抬头，6个月独坐，7个月会爬，8个月会叫“爸爸、妈妈”，10个月独站，1岁1个月独行。
父母体健，否认家族遗传病史。
精神良好，面色红润，气息平和，舌红，苔薄黄，脉滑数。
T38.6℃P110次/分R24次/分W17.5kg
患儿男性学龄前儿童，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，面色红，自动体位，查体合作。
周身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小形态正常，发黑匀布，双侧瞳孔正大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体
°
肿大，舌边尖红，苔薄黄。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，三凹征（—），听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。
心界正常，心率110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肾区无叩击痛。
脊柱、四肢无畸形，活动正常。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，脑膜刺激征未引出。
前后二阴无异常。
2010-10-8血常规示：
WBC14.0×
109/LN66.2%
2010-10-8胸部正位片示：
风热犯肺
急性支气管炎
宋×
附一入院病历书写要求及格式
一、入院病历书写要求
（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期住院医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）入院病历应于患者入院后24小时内完成。
（三）实习医师、试用期住院医师书写入院病历前的询问病史和体格检查,应在临床带教教师、指导医师指导下进行。
（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）、中医辨病辩证依据和西医诊断依据几项内容。
（五）入院病历不能代替入院记录,患者出院时入院病历不归入病案。
二、入院病历内容与格式
入院病历
出生地：
入院时间：
记录时间：
病史陈述者：
促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
1.发病情况：
2.主要症状特点及其发展变化情况：
3.伴随症状：
4.发病以来诊治经过及结果：
5.发病以来一般情况：
6．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、系统回顾等。
系统回顾：
呼吸系统：
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：
有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：
有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕血、便血、腹泻、便秘、黄疸等。
泌尿系统：
有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统：
有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变史等。
肌肉骨骼系统：
有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
神经精神系统：
有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
个人史：
月经及婚育史：
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：
记录父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
记录神色、形态、
升级会员 