中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南Word文档格式.docx
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其中，手术治疗是DTC最重要手段，直接影响着本病的预后及进一步治疗方案。
而个体化治疗、综合治疗将成为分化型甲状腺治疗的总体发展趋势。
1.DTC的手术治疗：
1-1甲状腺切除范围的需要考虑哪些因素？
需要考虑因素
DTC的手术方式主要包括全/近全甲状腺切除术及甲状腺叶+峡叶切除术。
甲状腺全切除术需要考虑以下因素：
年龄小于15岁或者大于45岁；
单灶或多灶；
肿瘤大小；
有无侵犯周围组织；
有无家族史或甲状腺癌综合征；
幼年有无放射线接触史；
以及性别、年龄等危险因素。
根据患者危险分层确定切除范围：
高危人群行近全/全切除术，低危人群行腺叶及峡叶切除术
1-1-1甲状腺全切术或近全切除术的益处
1.一次性治疗多灶性病变
2.通过Tg的监控，有利于监控肿瘤的复发与转移
3.有利于术后131I的消融治疗
4.减少甲状腺肿瘤复发及再次手术的风险
5.准确评估患者危险分层
1-1-2甲状腺全切术或近全切除术的弊端
1.永久性甲减
2.甲状旁腺功能损伤概率增大
3.喉返神经损伤概率增大
1-1-3分化型甲状腺癌全切术或近全切除术的绝对适应证
1.幼年有颈部放射史
2.原发灶>
4cm
3.多灶性分化型甲状腺癌
4.不良的病理亚型，FTC中的广泛侵润型
5.远处转移
6.双侧颈部淋巴结转移
7.腺外侵犯
1-1-4甲状腺全切术或近全切除术的相对适应证
肿瘤直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或对侧合并甲状腺结节者。
1-1-5甲状腺腺叶+峡部切除术的益处
1.有利于甲状旁腺功能保护
2.减少喉返神经损伤概率
3.有利于部分甲状腺功能的保留
1-1-6甲状腺腺叶+峡部切除术的弊端
1.可能遗漏对侧甲状腺内微小病灶，部分患者需要再次手术
2.不可能充分利用Tg进行分化型甲状腺癌的随访与监控
3.如需行131I治疗还需要再次手术切除残留的甲状腺
1-1-7甲状腺腺叶+峡部切除术的绝对适应证：
单侧分化性甲状腺癌，肿瘤≤1cm、低危组、单一病灶、腺内型、无幼年头颈部放射线接触史和颈部淋巴结转移；
甲状腺癌家族史
1-1-8甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证：
单侧分化型甲状腺癌，肿瘤原发灶为单发、T1-T2期，低危患者，甲状腺滤泡癌病理为微小侵润型者
1-2DTC手术中，颈部淋巴结的处理
中央区淋巴结清扫范围：
清扫范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。
侧颈淋巴结清扫范围：
清扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括Ⅱ-Ⅴ区淋巴结及软组织。
国际颈部六区分区法
1-2-1中央区淋巴结清扫（Ⅵ区）的适应证
对分化性甲状腺癌，在有效保留甲状旁腺及喉返神经情况下建议常规行同侧中央区淋巴结清扫术。
1-2-2颈侧区淋巴结清扫的适应证
对于CN1a患者Ⅵ区阳性淋巴结数量比例及原发灶位置对CN1a患者行区域性（Ⅱ-Ⅳ区）颈淋巴结清扫术。
对临床CN1b患者推荐行侧颈区淋巴结清扫术；
1-3按良性疾病手术，术中或术后病理发现为分化型甲状腺癌的病例，应当如何处理？
1.首先根据临床资料评估患者所患肿瘤的TNM分期及危险分层，然后确定手术切除范围（见DTC的手术治疗一节）。
建议在患者自身条件允许的情况下及早（1月内）手术切除，术中注意保护甲状旁腺及喉返神经；
2.首次手术已行腺叶切除，且肿瘤直径<
1cm、无腺外侵犯或微小侵润型滤泡癌等低危组患者，可予以随访；
3.如随访方便，患者依从性较好，首次手术已行腺叶大部切除，仅保留少量腺体者，且肿瘤直径<
1cm、无腺外侵犯的低危组，可暂不手术而密切随访，一旦发现异常，再次外科处理；
1-4DTC的手术并发症
DTC手术的并发症包括：
出血、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤等与麻醉相关的并发症等。
甲状腺全切除术并发症高于次全切除术及近全切除术。
国外学者回顾9599例甲状腺全切术后并发症中，喉返神经损伤率为4.3％（暂时性2.3％，永久性1.3％），双侧喉返神经损伤发生率0.6％，其中半数患者行气管切开；
有症状的低钙血症发生率14.0％（永久性占2.2％）；
术后出血发生率8.0％；
切口感染发生率0.4％。
手术并发症的发生率与手术医生的经验有一定相关。
有研究显示，那些由做过大量甲状腺手术的外科医生施行手术的患者，永久性低钙血症的发生率<
2%，永久性喉返神经损伤的发生率<
1%，由于大量出血需再次手术的发生率约在0.3%-0.7%，甲状腺切除术的死亡率在1/万到5/100万之间。
建议由经过良好的专科培训甲状腺手术经验丰富的医生实施手术。
2.术后肿瘤分期和复发风险分层
2-1常用的肿瘤分期系统
1.UICC（2002版）
2.AJCC（2010第七版）
AJCC第七版（2010）甲状腺癌国际TNM分类
T原发灶注:
所有的分类可再分为s（单个病灶），m（多发病灶，以最大的病灶确定分期）
TX原发肿瘤无法评价
T0无原发原肿瘤的证据
T1局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径≤2cm
T1a肿瘤局限于甲状腺内，最大直径≤1cm
T1b肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞1cm,≤2cm
T2肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞2cm，≤4cm
T3肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞4cm；
或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）
T4a较晚期的疾病。
任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经
T4b很晚期的疾病。
肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管
N区域淋巴结转移（区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结）
NX区域淋巴结无法评价
N0无区域淋巴结转移
N1区域淋巴结转移
N1a转移至Ⅵ区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结）
N1b转移至单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）、咽后或上纵隔淋巴结
M远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
注：
AJCC国际TNM分2010版新增内容：
对原发灶细分为单发灶（s）与多发灶（m）两种，另外对于T1病变又根据肿瘤直径分为T1a、T1b两个亚组，凸显早期病变与多发病灶增多的临床趋势。
分化型甲状腺癌（DTC）TNM分期
DTC，年龄小于45岁
T
N
M
I期
任何T
任何N
M0
II期
M1
DTC，年龄大于或等于45岁
T1
N0
T2
III期
T3
N1a
IVa期
T4a
N1b
IVb期
T4b
IVc期
2-2DTC的危险分层,
低危组—符合以下全部条件者：
1无局部或远处转移；
2所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；
3肿瘤没有侵犯周围组织；
4肿瘤不是侵袭型的组织学类型（如高细胞、柱细胞型、岛状型）或没有血管侵犯；
5如果该患者清甲后行全身碘扫描，甲状腺床以外没有发现碘摄取。
高危组—符合以下任一条件者：
1肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；
2肿瘤未能完整切除，术中有残留；
3伴有远处转移；
4全甲状腺切除后，Tg水平仍较高，放射性核素碘扫描示仍有碘摄取
5甲状腺癌家族史。
6肿瘤为侵袭性的组学学类型或者有血管侵润的
然而，通用的风险分层方案没能充分结合病理学所详细描述的预后因素来制定分层方案，例如甲状腺癌频发性核有丝分裂、肿瘤坏死区域等，也没有考虑到原发性肿瘤的分子特征以及去分化状态，因此更加合理的分期系统有待于进一步完善，同时能够反映患者就诊时的动态特征。
附：
分化型甲状腺癌外科治疗流程图（二次修订后补上）
甲状腺结节的处理
可疑恶性：
Ø
有放射性暴露史
超声检查可疑表现
有甲状腺癌相关疾病史
嗜铬细胞瘤
MEN2
家族性腺瘤性息肉病
Carney综合征
多发性错构瘤综合征
PET-CT检测到甲状腺局部阳性病灶
高度可疑恶性：
结节快速增大
结节坚硬
与周围组织固定
甲状腺癌家族史
声带麻痹
局部淋巴结增大
颈部浸润表现
临床甲状腺功能正常：
甲状腺和颈部超声检查
结节的细针细胞学穿刺（FNA）
临床可疑淋巴结的FNA
检测TSH
甲状腺结节
FNA
颈部超声检查
若出现甲状腺癌可疑表现，则按上述步骤
冷结节
低TSH的甲状腺结节
放射性碘影像学检查
对甲状腺毒症进行评价和治疗（恶性可能性小）
高功能腺瘤建议手术治疗
热结节
临床考虑
术前或术中原发灶处理原则
颈淋巴结处理
甲状腺全切或近全切指征b（高危因素）
颈部放射史
已知远处转移
双侧癌性结节
甲状腺腺外侵犯
肿瘤直径>
4cm
不良病理类型c
双颈部广泛淋巴结转移
诊断程序
如淋巴结阴性,考虑至少行中央区淋巴清扫术（VI区）
VI区有阳性淋巴结增加做颈侧部淋巴清扫（II-IV区）
II-IV区阳性淋巴结增加做V区清扫
（注意分离并保留副神经,颈内静脉和胸锁乳突肌,考虑保留颈部感觉神经）
甲状腺超声检查
胸片
对于巨大肿瘤、固定或胸骨后病变行CT/MRI检查（除非必要,避免碘化对比剂）
评价声带活动性
酌情行气管镜、食道镜和上消化道造影检查
乳头状癌a
参见术后评价
甲状腺腺叶切除术的指征
无颈部放射史
无远处转移
无甲状腺腺外侵犯
肿瘤直径<
1cm为绝对适应症
肿瘤直径在1-4cm时为相对适应症
无其他不良病理类型
年龄在15至45岁之间c
肉眼多发灶
峡部切缘阳性
肉眼可见甲状腺腺
外浸润
全甲状腺切除术
a如FNA可疑,但未诊断为乳头状癌,可选择冰冻切片
b对于微小癌,没有必要行甲状腺全切。
建议结合我国外科技能平衡减少复发与可能出现甲状旁腺功能低下症，年龄＜15岁建议行次全切除谨慎行全叶切除术。
双颈部淋巴结广泛转移且包膜外侵犯建议考虑甲状腺全切
c高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型
d：
甲状腺腺叶切除术的适应症应满足所列出的所有指证：
肿物直径小于4cm而可根据病人情况及当地技术条件采取甲状腺全切或近全切除术或腺叶加峡叶切除。
考虑左甲状腺素钠治疗,维持TSH低或正常值
切缘阴性
无对侧病变
因良性病变行腺叶切除术后病检乳头状癌
原发肿物直径4cm
切缘阳性
甲状腺外侵犯
肉眼多发病灶
不良病理变型c
临床表现
全甲状腺切除术+
中央区淋巴清扫术（VI区）
甲状腺和颈部超声
体检和影像学检查明确颈部有无淋巴结转移
直径<
1cm
直径1~4cm且
无高危因素
考虑左甲状腺素钠维持TSH于低或正常水平
参见监测与
维持
观察
此类病员如果术前仅仅做肿块挖除术1、建议二次手术应在2-4周内进行，手术疤痕等可影响手术进行。
2、符合低危组表现的应做腺叶切除+峡叶切除+中央区淋巴结清扫，如符合高危组表现则行全叶切除术+双侧中央区淋巴结清扫。
3、二次手术应特别注意保护喉返神经和甲状旁腺。
c高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型
参见术后治疗
甲状腺全切除术后评价
有放射性碘治疗（RAI）临床指征,考虑放射性碘清甲治疗
TSH+甲状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体检测（术后4-6周）
无RAI临床指征,不考虑放射性碘治疗
无病灶残留
可切除
若可能
则切除
参见监测与维持
外照射
（RT）
颈部有肉眼
残留病灶
摄取不足
仍有病灶残留
颈部无肉眼
TSH+甲状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体检测（术后4-6周）
全身放射性碘影像学检查
不可切除
左甲状腺素钠抑制TSH
RAI（放射性碘治疗）
治疗后放射性碘影像学检查
充分摄取
a甲状腺全切后测抗甲状腺球蛋白抗体更有意义
术后治疗
无需RAI
甲状腺球蛋白<
1ng/ml且抗甲状腺球蛋白和放射性碘影像学检查阴性
采用足够的TSH刺激（甲状腺素撤除3-4w或重组人TSH）后行全身放射性碘影像学检查
甲状腺切除术后4~6周,颈部无残留病灶
考虑RT
RAI治疗无效
辅助放射性碘消融（30~100mCi）i以毁损残余甲状腺功能；
理后影像学检查
怀疑d或证实甲状腺床摄取
检查阳性
其他
怀疑d或证实放射性碘摄取的残留肿瘤
放射性碘治疗（100~200mCi）e处理后一周后行全身放射性碘影像学检查或影像学检查检测远处转移
d基于高危因素（p4）可考虑RAI治疗
eRAI给予的剂量在儿童需调节
监测与维持
一、全切术后的患者
疾病复发
刺激后Tg:
1~10ng/ml
无肿瘤残留
无放射性碘摄取
术后6个月和12个月进行体检,TSH和甲
状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体检测,
如处于无瘤状态,每年复查一次
左甲状腺素钠抑制TSHj
周期性颈部超声检查f
对于之前采用RAI治疗,同时TSH抑制治疗，甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体阴性的患者,术后2年采用TSH刺激甲状腺球蛋白g（甲状腺素撤除或重组TSH治疗）
）
若能切除,首选手术
和/或
若放射性碘影像学阳性.则采用放射性碘治疗
若放射性碘影像学阴性,则采用RT
局部复发i
对于在初诊T3~4或M1病例,或异常甲状腺球蛋白及抗甲状腺球蛋白抗体（TSH抑制或刺激后）或监测期间异常超声表现的患者,建议TSH刺激后的放射性碘影像学检查h
刺激后Tg>
10ng/ml
扫描（包括PET-CT）阴
性
考虑放射性碘治疗（100~200mCi）,治疗后放射性碘影像学检查
若初始阶段能检测到甲状腺球蛋白或有远处转移或软组织浸润,每12个月行放射性碘影像学检查,直到RAI治疗后碘阳性肿瘤无反应
如果刺激后Tg>
2~5ng/ml,且放射性碘影像学检查阴性考虑采用其他非放射性碘影像学检查（如果Tg>
10ng/ml,可选用PET-CT
参见转移的治疗
肿瘤转移
g某些复发风险较高的患者,刺激甲状腺球蛋白,并同时考虑诊断性RAI影像学检查。
于刺激Tg阳性患者,同时采用RAI影像学检查有助于判断是否采取RAI治疗（如RAI对吸碘的患者有效,而对不吸碘的患者则无效）
h如果治疗的可能性高,可采用甲状腺素撤除或重组TSH治疗
i注意对声带进行评价
j见抑制TSH原则
二、对于仅行腺叶切除的低分化癌患者
低风险患者仅需超声检查第一年3-6月一次,以后6-12个月一次，
TSH、TG每6-12个月一次，如TG持续性异常增高应行全面检查
以除外有无肿瘤局部复发
考虑采取神经外科手术切除
如果放射性碘影像学阳性,考虑采用放射量测定以最大剂量使用放射性碘治疗联合重组TSH
影像指导下的RTk
转移癌的治疗
中枢神经系统
若出现在负重肢体上,有或无症状,采用外科手术
如果放射性碘影像学阳性,且考虑采用放射量测定使得剂量最大,可使用放射性碘治疗
和/或RT
考虑双膦酸盐治疗
考虑栓塞转移灶
肿瘤转移继续采用左甲状腺素钠抑制TSHj
骨骼
如果摄取阳性,且考虑采用放射剂量检测将剂量最大化,采用放射性碘治疗
考虑外科切除和/或对某些增大的或有症状的转移采用RT
如疾病进展且放射性碘治疗无效，可推荐患者进行临床试验l
最佳支持治疗
肺部及其他部位
k对于孤立性病灶,可选用神经外科手术切除或立体定向放射外科
l化疗证实疗效较差。
临床试验正在研究新的靶向治疗方法
滤泡型甲状腺癌
一期处理
病理学表现
良性
考虑左甲状腺素钠维持TSH正常水平j
颈部和甲状腺超声检查
对固定肿块或胸骨后病变,可采用CT/MRI（除非必要,避免碘化对比剂）
酌情行气管镜、食道镜和上消化道造影检查，必要时考虑ECT检查
没有定性的滤泡肿瘤或滤泡病变
滤泡癌
术后病检浸润癌（广泛血管浸润）
甲状腺全切术：
广泛浸润性癌,远处转移癌,可采用
如淋巴结阴性,可考虑中央区淋巴清扫术（VI区）
VI区有阳性淋巴结增加做颈侧部淋巴清扫（II-IV区）
II-IV区阳性淋巴结增加做V区清扫（注意分离并保留副神经,颈内静脉和胸锁乳突肌,考虑保留颈部感觉神经）
全甲状腺切除
（二次手术）
腺叶切除/峡部切除术
（微小侵润型）
肿瘤微小浸润m
考虑左甲状腺素钠维持TSH低或正常水平b
m微小浸润指肿瘤边界清,显微镜下有包膜和/或少许血管浸润,至少需要观察10个组织切片
j参见抑制TSH的原则
滤泡腺瘤
*细胞学与术中冰冻不能确定诊断滤泡癌，或对于不能明确诊断者，手术应至少行腺叶加峡叶切除术
*术后的病理示广泛侵润型时，二次手术应该切除残留腺叶
甲状腺切除术术后评价
有放射性碘治疗（RAI）临床指征,考虑放射性碘清甲治疗n
TSH+甲状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体监测（术后4~6周）
颈部无残留病灶
无RAI治疗的临床证据，不考虑RAI治疗n
无肉眼残留病灶
如可能则切除
有肉眼残留病灶
颈部有残留病灶
RT
TSH+甲状腺球蛋白+抗甲状腺球蛋白抗体监测（术后4~6周）
左甲状腺素钠抑制TSHj
RAI治疗后放射性碘影像学检查
摄取充分
j参见抑制TSH原则
n基于病理学,术后甲状腺球蛋白和术中表现
不采用放射性碘治疗
甲状腺切除术后4~6周:
充分TSH刺激（甲状腺激素撤除或重组TSH刺激）核素成像后未见颈部残留病灶
1ng/ml且甲状腺球蛋白抗体阴性,放射性碘影像学阴性
辅助放射性碘消融（30~100mCi）o以毁损残余甲状腺功能,并行影像学检查
可疑n或已证实甲状腺床摄取
参见监测和维持
放射性碘治疗（100~200mCi）o,p后行全身放射性碘影像学检查
怀疑g或证实放射性碘摄取的残留肿瘤
n可疑基于病理学,术后甲状腺球蛋白和术中表现
oRAI治疗给予的剂量在儿童患者需调整
p在
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