金山区企业产学研科技成果转化.docx
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金山区企业产学研科技成果转化
金山区企业产学研科技成果转化
项目申请书
项目名称：
申请单位：
主管单位：
通讯地址：
邮政编码：
联系人：
手机：
传真：
电子邮件：
金山区科学技术委员会
二〇一二年印制
填表说明
1．本申请适用范围：
金山区企业产学研科技成果转化项目。
2．本《申请书》是申报金山区企业产学研科技成果转化项目的必要材料之一。
申请单位应根据申报书的要求认真填写，并打印出完整申请书。
申请书可以复印，但每份需加盖公章。
本申请书各项内容必须如实填写。
3．本申请书填好后按A4标准大小统一装订；另外还需要提供《申请书》的电子版文档。
一、合作企业基本信息
单位名称
网址
注册时间
注册资金
企业注册类型
通讯地址
邮政编码
法定代表人
姓名
性别
出生年月
最高学历
联系电话
职工情况
总数
人
技术人员
人
大专以上人数
人
企业主营
业务介绍
企业信用等级
资产负债率
％
高新技术企业
□是□否
高新技术企业证书号:
上年产值
万元
上年主营业务收入
万元
上年利税总额
万元
上年净利润
万元
上年出口创汇
万美元
上年研发费
万元
二、合作院校基本信息
单位名称
网址
通讯地址
邮政编码
单位类别
1.科研单位；2.高校；
参与本项目
技术人员
人
参与本项目
中、高级职称
人
是否建有与项目
相关的研发机构
1.有；2.没有
研发机构等级
1.国家级；2.省部级；
3.其它
研发机构名称
合作院校与本项目
有关的情况说明
三、项目基本信息
项目名称
项目主要
内容摘要
（限500个汉字）
项目所属
领域
项目总经费
（单位：
万元）
申请项目经费
（单位：
万元）
项目起止时间
年月至年月
预期成果
提供形式
和数量
成果形式
成果数量
1.新工艺；2.新产品；3.新装备；4.专利及其他
技术水平
１.国际领先２.国际先进３.国内领先４.国内先进
项目现处阶段
１.研发阶段2.中试阶段
四、项目技术开发可行性
国内外相关技术研究现状
项目产品市场分析
项目风险及应对措施
五、项目技术方案及实施方案
项目技术方案
项目主要研究内容
项目技术路线
技术性能指标
项
目
实
施
方
案
六、项目考核指标
项目技术指标
项目经济指标
七、项目合作协议：
任务的分工和经费的分配及经费偿还计划，知识产权分配
项目各单位间的任务分工、自筹经费以及立项后获得资金的分配方式及经费偿还计划
知识产权分配
八、项目投入和产出情况（单位：
万元）
项目总投资
已投入资金
计划新增投资
资金来源
总计
自筹资金
政府部门资金
产学研资金
自有资金
银行贷款
国拨资金
市拨资金
地方
配套资金
已投入资金
计划新增投资
项目预计
产出情况
年产值
年销售值
年利税总额
年出口创汇（万美元）
人才培养数
专利申请数
计划新增投资预算（单位：
万元）
新增总投资支出预算
产学研资金支出预算
经费支出
金额
用途
金额
用途
基本建设费
设备购置费
能源材料费
试验外协费
学术交流活动费
其他
总计
九、项目计划进度
时间进度
项目主要内容
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
十、项目组人员情况
项目负责人
序号
姓名
性别
年龄
学历
技术
职称
从事
专业
所在单位
签名
1
2
3
主要开发人员
序号
姓名
性别
年龄
学历
技术
职称
从事
专业
所在单位
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十一、申报企业意见
法人签字
公章
年月日
十二、主管单位意见
签字
公章
年月日
十三、金山区科学技术委员会意见
负责人签字
公章
年月日
十四、金山区产学研科技成果转化项目审定小组意见
年月日
附件材料：
1、企业法人营业执照复印件；
2、企业税务登记证复印件；
3、2010、2011年企业年度财务报表；
4、科技成果的知识产权证明材料；
5、科技成果鉴定证书或检测报告；
6、科技成果列入国家、地方科研计划项目批准文件（已完成的附验收结论）；
7、产学研合作协议；
8、企业相关资质证明材料
高新技术企业证书
ISO等质量认证体系证书
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