绵竹市第二人民医院十八核心制度Word下载.docx

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询问、检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果。

（3）副主任医师（主任医师）/科室主任查房，要解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行主要的教学工作；

决定患者出院、转院等。

绵竹市第二人民医院

疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

1、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加,业务院长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

6、院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：

手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、三类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、四类手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

医士：

完成一级手术,取得该职称满五年可完成二级手术，取得该职称满十年可完成三级手术。

医师：

完成一级类手术，取得该职称满三年可完成二级手术，取得该职称满五年可完成三级手术。

主治医师：

完成一、二级类手术，取得该职称满三年完成三级手术。

取得该职称满五年可完成四级手术。

副主任医师：

完成一、二、三、四级类手术

副主任医师和取得主治医师十年以上可开展新手术。

（三）术审批权限

1、正常手术：

原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：

诊断及其依据；

手术适应证；

手术方式、要点及注意事项；

手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；

麻醉方式的选择，手术室的配合要求；

术后注意事项，患者思想情况与要求等；

检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；

特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；

尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行"

三查七对"

：

操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。

2、手术室

（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

（4）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

3、药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、血库

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"

双查双签"

，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科

（1）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（4）检验后，查对目的、结果。

（5）发报告时，查对科别、病房。

6、病理科

（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，查对单位。

7、放射线科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

值班与交接班制度

1、科室病区值班需有一和二线值班人员。

一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，本院见习期医师、进修医师、实习医师参加值班时应在本院有执业资格医师指导下进行医疗工作，不得单独值班。

2、科室病区均实行２４小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

5、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开科室病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

二线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

病历书写规范与管理制度

（一）病历书写基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（二）病历质量管理

1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

（1）一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

（2）二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（3）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

（4）四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

（2）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次副主任医师（或主任医师）/或科主任查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。

外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

6、依据《病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

分级护理制度

（一）特别护理

1、病情依据

（1）病情危重，随时需要抢救的病人；

（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；

（3）各种严重外伤，如大面积烧伤等；

2、护理要求

（1）设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救；

（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。

（3）认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。

（二）一级护理

（1）病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；

（2）各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；

2、护理要求

（1）严格卧床休息，解决生活上的各种需要；

（2）注意心理护理；

（3）严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；

观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。

（4）加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

（5）加强营养，鼓励病人进食。

（三）二级护理

（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；

（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者；

（3）一般手术后或轻型先兆子痫等。

（1）卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；

（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次；

（3）加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；

（4）给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

（四）三级护理

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；

（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；

（3）可以下床活动，生活可以自理者。

（1）按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；

（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次；

（3）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；

（4）进行卫生宣教。

手术安全核查制度

　　一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　　（三）患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　　（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。