急性和亚急性肠系膜上静脉门静脉血栓的介入治疗Word文件下载.docx

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介入治疗

　　Interventionalradiologicaltechniqueforacuteandsubacutesuperiormesentericveinportalveinthrombosis

【Abstract】ObjectiveToassesstheefficacyofinterventionalradiologicaltherapyinthemanagementofacuteandsubacutesuperiormesentericvein（SMV）portalvein（PV）thrombosis.MethodsTwentyonepatientswithacuteorsubacuteSMVPVthrombosisweretreatedbyinterventionalradiologicaltherapy.Ofall,12patientsweretreatedthroughtransjugularintrahepaticportosystemicshunt（TIPS）pathwayand9bytranscatheterintrasuperiormesentericartery（intraSMA）thrombolysis.ResultsNineteenoutof21patientsobtainedsatisfactoryoutcomeafterinterventionalradiologicaltherapy,withnooccurrenceofcomplication.ForpatientstreatedbyTIPS,themajorityofthethrombusinPVandSMVwasclearedaway,resultinginflowrestorationinthemesentericveinin11patientsaftertheprocedurewithclinicalimprovement.OnepatientdiedofintraabdominalsepsisandmultipleorganfailurealthoughSMVPVflowwasrestored.Clinicalimprovementwasseenin8outof9patientsundergonetranscatheterintraSMAthrombolysis.ConclusionsInterventionalradiologicaltherapythroughTIPSpathwayandtranscatheterintraSMAthrombolysisareeffectiveinmanagingacuteandsubacuteSMVPVthrombosis.

【Keywords】Portalvenousthrombosis;

Mesentericvenousthrombosis;

Thrombolysis;

Interventionaltherapy

急性和亚急性肠系膜上静脉（superiormesentericvein，SMV）门静脉（portalvein，PV）血栓形成是较少见疾病，其临床表现缺乏特征性，如不及时作出明确诊断，10%～15%的患者因侧支血管建立不良而发生肠梗死，病死率较高［1］。

近年，介入微创技术开始应用于治疗PV和SMV血栓形成，获得优良效果［2-3］。

本文总结了用介入导管技术治疗21例急性和亚急性SMVPV血栓的初步经验。

　　1资料和方法

　　一般资料

1998年4月至2006年8月我院收治的21例急性和亚急性SMVPV血栓形成患者，其中男13例，女8例；

中位年龄46岁（28～68岁）。

21例均有不同程度腹痛、腹胀、厌食症状，伴腹泻15例、呕吐6例、腹水8例，腹部均无明显腹肌紧张和反跳痛，心率、血压、体温属正常范围。

18例有明确诱因，其中5例1年内行脾切除术，5例近期有胰腺炎病史，6例存在肝硬化门静脉高压症，1例继发于十二指肠创伤修补术后24h，1例1个月内有阑尾炎手术史。

从症状发作至就诊2d至4周不等，其中1周以内（急性）6例。

PLT高于正常值7例［（500～980）×

109/L］，WBC增高8例［（12～20）×

109/L］，RBC、Hb正常。

肝功能异常10例（AST40U/L，ALT40U/L，TB21μmol/L，μmol/L），肾功能、血清电解质正常。

Doppler超声波（US）和增强CT确诊17例，增强CT确诊4例。

确诊后给予禁食、胃肠减压、抗生素、经外周静脉途径抗凝、溶栓等治疗疗效不显着。

4例确诊时因存在静脉溶栓的禁忌证而未进行溶栓治疗，剖腹探察术后24h1例，近期有溃疡病出血1例，术后1周内2例。

　　介入治疗方法

根据PV系统血栓形成范围、症状出现时间、有无侧支循环以及患者接受程度，我们选择的介入治疗方法有经颈静脉途径经肝穿刺门静脉［即通过经颈静脉肝内门脉系统分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshuntapproach,TIPS途径）］介入治疗和经导管肠系膜上动脉（superiormesentericartery,SMA）溶栓。

　　TIPS途径：

12例为急性和亚急性PV系统广泛性血栓，从出现症状至就诊在2周以内（6例1周之内就诊），影像学检查未见明确侧支形成。

穿刺PV分支的方法同TIPS［2］。

用Seldinger法穿刺右颈内静脉，将专用导管鞘经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉，然后送入套管式穿刺针，在X线透视下从肝静脉向PV分支穿刺，穿中PV分支后插入导管至SMVPV做造影。

溶栓前，对无抗凝禁忌证者静脉给予肝素钠30～50mg，然后用8F薄壁大腔导管抽吸血栓，同时用猪尾形导管捣碎血栓，间断将多侧孔溶栓导管插入SMVPV做局部溶栓，术中用尿激酶（UK）50万～150万U（平均80万U）。

清除PV系统内大部分栓子后，保留4F多侧孔导管至SMV内持续溶栓3～13d（平均5d），经导管给予UK50万～75万U/d、肝素钠30～50mg/d。

撤除留置导管后继续用肝素2周，然后改用持续口服抗凝剂。

出院后间隔1～3个月复查腹部超声、血常规和凝血指标。

　　经导管SMA内溶栓：

9例，其中6例拒绝行TIPS途径治疗，3例就诊时CT提示门静脉海绵样变。

采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉、导入4F动脉鞘，然后送入4F眼镜蛇型导管做腹腔动脉、SMA造影和间接门静脉造影。

完成造影后，用微型打孔器在眼镜蛇导管前段凿3～6个侧孔，经导管从SMA给予冲击量UK20万U，然后将导管留置在SMA内进行持续溶栓，使用UK75万～100万U/d；

留置导管时间3～7d。

期间给予抗凝治疗，使活化部分凝血活酶时间维持在正常值的2倍左右。

术后辅助治疗及复查同上。

　　2结果

经TIPS途径治疗12例患者，成功11例，穿刺门静脉失败1例，无严重并发症，操作时间90～180min。

穿刺PV成功后做直接PV系统造影显示血栓广泛累及PV、SMV和脾静脉者4例，造影剂在血管内滞留，无侧支循环形成，血栓主要累及PV和SMV者7例。

11例治疗结束时复查造影显示大部分血栓被清除，PV系统有血流通过。

患者腹痛、腹胀和腹泻症状在逐渐缓解。

1例继发于十二指肠修补术后，虽然治疗后SMVPV恢复血流、临床症状曾一度改善，但于12d后死于腹腔脓肿、MODS。

10例住院时间3周至2个月。

随访至今均健在，复查US和增强CT无血栓复发相关征象（图1）。

经导管SMA内溶栓9例，治疗后临床症状明显改善8例，表现为腹痛、腹胀逐渐减轻，腹泻次数减少，但复查造影显示SMVPV主干仍然不显影，仅见侧支血管显影增多（图2），此7例经持续抗凝治疗后出院。

随访至今仍然健在。

1例留置导管溶栓3d后症状改善不明显，且出现股动脉留置导管鞘旁渗血，随后撤出导管，2d后剖腹探察见回肠节段性坏死，切除病变肠管后给予抗凝治疗。

5例脾切除术后患者，3例应用TIPS途径治疗，2例应用经导管SMA内溶栓，治疗后SMVPV血流以及临床症状均得以改善。

5例近期有胰腺炎病史患者，4例经TIPS途径治疗后SMVPV血流恢复，1例经导管SMA内溶栓后无效，并出现回肠节段性坏死。

6例肝硬化门静脉高压症患者，2例应用TIPS途径治疗，其中1例穿刺门静脉失败，其余4例应用经导管SMA内溶栓，治疗成功患者临床症状均得到不同程度改善。

1例继发于十二指肠创伤修补术患者，经TIPS途径治疗后虽SMVPV血流得到恢复，但于12d后死于腹腔脓肿、MODS。

其余4例患者经介入治疗后也取得较好的临床效果。

　　3讨论

导致SMVPV血栓形成的原因较多，可分遗传性因素（如血浆蛋白C、S，抗凝血酶Ⅲ缺乏，Leiden因子Ⅴ变异等）和获得性因素；

后者又分局部因素（如阑尾炎、胰腺炎、门脉高压、腹部手术后、肿瘤等）和全身性疾病（如骨髓异常增生、红细胞增多症、服用雌激素避孕剂、抗磷脂综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、肝硬化等）［1,4］。

本组21例中，7例与腹部手术有关，其中5例发生于脾切除术后。

国外学者也报道过类似病例［4-5］，发病机制与原有脾功能消失、PLT浓度骤然增高有关。

脾切除术后门脉压力下降，局部涡流及脾静脉残段血栓形成等也可诱发本病。

5例发病与胰腺炎关系密切者，可能与胰液渗出侵蚀脾静脉有关［6］。

SMVPV血栓形成临床表现主要有急性或慢性腹痛、腹胀、腹泻等，以门静脉血栓形成为主者可有肝功能异常，但缺乏特征性。

如果SMV阻塞可出现持续腹绞痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，但体检所见腹部阳性体征少，且对症处理效果不佳，常易被误诊为溃疡病、肠炎、胰腺炎等［5］。

SMVPV血栓形成的早期诊断困难，当患者出现不易用常见消化系疾病解释的症状，且存在血栓形成的高危因素时，应考虑本病。

及早做US和腹部CT检查有助于明确诊断。

SMVPV血栓形成的传统治疗方法包括内科治疗和外科治疗。

内科治疗包括禁食、抗凝、溶栓、抗生素及支持治疗等。

通过抑制血栓发展、促进侧支形成，进而达到改善静脉回流、减轻肠管淤血的目的，使患者症状得以减轻，但并不能达到开通阻塞血管的目的［5］。

外科治疗的适应证为合并有肠坏死、穿孔、肠梗阻及腹膜炎，尤其对于广泛血栓合并肠坏死者，切除肠管和抗凝是标准治疗方法，但术后并发症和病死率均较高。

目前普遍认为对于无明确肠管坏死证据的患者，不宜首选手术治疗［3,5,7］。

经TIPS途径可直接将溶栓剂注入SMVPV的血栓内，增加溶栓效率、减少剂量，明显降低出血并发症，同时可应用机械性方法清除血栓（如捣碎、抽吸、球囊扩张、支架置入等），在短时间内开通阻塞、恢复血流［2,6,8-9］。

但是，在SMVPV广泛血栓形成时，介入技术难以完全清除附壁血栓和微小分支栓塞，加之血流缓慢，血栓极易复发，故术后保留导管持续治疗十分重要。

根据本组12例，我们认为此技术的适应证为急性、血栓范围广泛的重症患者。

慢性期患者血栓机化不易清除，且置管溶栓无效；

亚急性期患者PV系统内有部分新鲜血栓可开通，但治疗效果不如急性期患者。

有腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻或肠坏死为本方法禁忌证。

经皮肝穿刺门静脉插管方法溶栓治疗SMVPV血栓机制同经TIPS途径，在国外应用已有十余年历史，其缺点是对存在腹水、凝血机能低下者，术后发生出血的风险较高［4,7］。

当内科保守治疗无效，不适宜经TIPS途径治疗或经TIPS途径治疗失败时，患者有相关症状但病程较长（2周）或影像学检查提示有部分侧支形成无外科治疗指征时，经导管做SMA内持续溶栓仍然是一可选择方法。

经导管向SMA注入溶栓剂方法较简单、易行，理论上对治疗肠系膜小静脉血栓更理想，但需留置导管时间较长，多不能直接开通主干阻塞，原因与溶栓剂在循环途中被稀释、降解或经侧支回流有关［2,8］。

评价SMA内溶栓的疗效不完全在于开通主干阻塞，治疗开始后临床症状改善、侧支血管增多是有效的重要指征。

介入微创治疗，视患者具体情况选择。

介入治疗的适应证为发现较早、有明显症状、无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎证据者，其中经TIPS途径适宜于治疗病程短、累及范围广泛、较新鲜的血栓；

经导管SMA内溶栓可用于治疗某些亚急性病例,促进侧支建立、缓解症状。

对临床表现轻微，侧支建立良好，或无症状的PV系统血栓，宜首选全身抗凝治疗。

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