煤气事故案例Word下载.docx

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9月18日10时05分，高炉休风。

11时，甲班开始检修，当班烧结工（又称炉前工）没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀即进行了作业。

16时，乙班班长李某安排2名烧结工在东烧结平台配合机修工焊接阀盖密封箱体漏水点和盖板。

18时25分，高炉恢复送风。

18时50分左右，在未经确认是否具备输送煤气条件和采取其他相关安全措施的情况下，开始向东烧结机输送煤气。

而郭某等4人仍在东烧结机平台下密封阀盖箱体内检修作业。

由于高炉煤气输送到东烧结机的管道阀门未关闭，放散阀也未打开，煤气通过管道进入烧结密封阀盖箱体内，正在检修作业的3人（包括郭光照在内）中毒死亡，1人因临近箱体入口处轻微中毒得以生还。

当发现煤气阀门未关闭，另有1名员工前往关闭煤气管道阀门时中毒身亡。

2、事故原因分析

⑴.直接原因

①在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业；

乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业；

在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。

②在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。

⑵间接原因

①检修作业组织、输送煤气调度指挥管理混乱，习惯性违章。

②没有编制检修计划和方案，没有制定相应的安全措施，没有现场安全监护。

③企业内部安全教育培训不到位，管理人员安全意识差，作业人员自我保护意识不强。

④企业安全生产责任制、安全管理制度落实不到位，在检修过程中未严格执行安全操作规程。

⑤襄汾县相关职能部门、汾城镇政府对该企业落实安全生产规章

制度监督检查不力。

案例三：

河北双龙金属制品有限公司8.21煤气中毒事故

2009年8月21日19时25分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。

19时45分左右，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次关闭除尘器1#----7#箱体DN250放散管气动蝶阀。

由于7#箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完全关闭，21时30分，1#高炉热风班4名工人上到7#箱体顶部实施人工关闭（当时正在下大雨）。

没有关闭到位的7#箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致4人当场中毒。

21时50分左右，在箱体下留守监护的闫某等3人怀疑箱体上面出现问题，也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7#箱体顶部工作台，致使当中的2人相继倒下。

6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院，直接经济损失500余万元。

⑴直接原因

经调查分析，此次事故发生的直接原因是作业人员的违章指挥、违规作业。

在7号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位，未切断煤气气源，放散管仍处于放散状态的情况下，4名作业人员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器，就冒然上到7号箱体顶部实施人工关闭，造成4人当场中毒。

而其他3名操作人员也未佩戴呼吸器和未采取任何措施，就盲目进行施救，造成中毒并导致事故扩大。

同时，干式除尘器属煤气设备净化介质是高炉煤气，操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业，本身是一种危险性比较大的作业，此次操作又在雨天和夜间进行，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求，属违规作业，导致事故发生。

①企业在安全教育培训工作上不深入、不细致，特别是在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位，重生产、轻安全，职工缺乏安全基本常识，自我保护意识差，安全素质低，安全意识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中普遍存在。

②企业安全管理不到位。

炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱，现场管理混乱。

安全管理制度不健全，安全责任不落实，安全隐患得不到及时的消除，如炼铁厂高炉车间1号高炉7号除尘箱体电控C阀长期失灵得不到及时维修。

高炉车间实施特殊作业、危险作业时没有严格的监护和防范措施，如中毒事故发生时职工盲目施救，不佩戴任何防护器材致使事故进一步扩大。

③安全投入不足。

设备设施未做到定期保养、检修和检测。

设施设备存在的安全隐患得不到有效根除;

涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要。

案例四：

山西临汾市志强钢铁有限公司“8·

24”煤气中毒事故

8月24日15时30分，临汾市志强钢铁有限公司召开1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气专题会。

会议决定：

2#高炉空料线停炉，将3#高炉煤气引到1#高炉。

2#高炉休风以后，技师王某安排热风工卢某等2人负责关闭2#高炉除尘箱体所有眼镜阀；

由戴某等另2名热风工负责关闭2#眼镜阀。

要将3#高炉煤气引到1#高炉，必须打开3#眼睛阀。

到了3#眼镜阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa。

17时40分，高炉热风班长杨某把4#煤气蝶阀关闭（4#阀与3#阀在一个管道上，关4#蝶阀目的是降低管道内煤气的压力）。

4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa。

当煤气压力显示为零，开始组织热风工上高位平台，进行翻3#眼镜阀操作。

逯某等4人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼镜阀平台（平台距地面7.2m）。

由于带着防毒面具工作不方便，2人摘掉防毒面具作业。

并很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开（共三根丝杠），对另外一个拧不动的丝杠，作业人员用大锤在东面砸，为此眼睛阀松动了10cm左右。

18时20分，一股煤气从松动的法兰处喷出，正在作业的4名工人中，3人当即中毒倒在平台上。

负责监护的2人见状先后爬上平台进行抢救时也中毒由平台摔落地上。

接到事故报告后，企业启动应急救援预案进行抢险，将6名中毒

人员迅速送往就近的临钢医院。

其中3人经抢救无效死亡，1人重度中毒转市人民医院就治，2人轻度中毒，直接经济损失200余万元。

　2、事故原因分析

①没有严格执行厂部专题会议决定，翻3#眼镜阀时，没有对4#眼镜阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。

②在3#眼镜阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。

③作业人员没有佩戴安全防毒面具。

①上下作业平台为直梯且无护笼，用14mm的圆钢制作，与基础支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业安全要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。

②事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救，导致事故受伤人员增多。

③在对3#眼镜阀进行操作过程中，现场没有安全监督人员和专职管理人员。

虽有措施，但没有严格执行。

④从4#煤气眼镜阀到3#煤气眼睛阀之间约120m的煤气管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。

⑤企业领导及员工，安全意识淡薄，职工素质低，安全技术培训不到位，不懂得基本的煤气作业知识。

⑥大阳镇政府及尧都区有关部门对该企业安全隐患排查及监管不到位。

案例五：

河北武安市普阳钢铁公司“1.4”煤气中毒事故

1、事故概况

2010年1月4日，河北省武安市普阳钢铁公司南平炼钢分厂的2号转炉与1号转炉的煤气管道完成了连接后，未采取可靠的煤气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏到2号转炉系统中，造成正在2号转炉进行砌炉作业的人员中毒。

事故造成21人死亡、9人受伤。

2、事故要点

1）运行中的1#转炉煤气回收系统与在建的2#转炉煤气回收系统共用一个煤气柜；

2）与在建的2#转炉连通的的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀（眼镜阀）仍处于安装调试状态；

3）1月3日上午，1#转炉停产，为使2#转炉煤气回收系统与现系统实现工程连通，约10时30分，三叶公司在将3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板起隔断作用的盲板切割出约500mmx500mm的方孔时，发生2人中毒死亡事故，施工人员随即停工。

4）事故现场处置后，当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔，（未对盲板上切开的方孔进行焊补）;

5）当班风机房操作工给3#风机管道U型水封进行注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门；

6）1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产；

1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。

7）1月4日约10时50分，应炉内砌砖人员要求，到炉外提升机小平台来取炉砖尺寸人员突然晕倒，小平台上一起工作的2名人员去拉但未拉动，并感到头晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救。

3、事故原因分析

1）在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，煤气柜内（事故时1#转炉未回收）煤气通过盲板上新切割500mmx500mm的方孔击穿U型水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2#转炉（正在砌炉作业）煤气回收管道，约10时50分，煤气从3#风机入口人孔、2#转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出；

2）U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，导致此次事故的发生（从1月3日13时注水完毕至1月4日10时20分左右，经过约21小时的持续漏水，U型水封内水位下降，水位差小于27.5cm（煤气柜柜内压力为2.75KPa），失去阻断煤气的作用）

3）U型水封未按图纸施工，未装补水管道，存在事故隐患。

4）按规程要求，水封必须和煤阀（或闸阀）组合使用，并且水封必须保持高位溢流才算有效切断设施。

案例六：

河北内丘顺达冶炼公司“1.18”煤气中毒事故

2010年1月18日上午8时30分左右，河北新鼎建设有限公司的6名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司2号高炉（440ｍ3）炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成6名施工人员煤气中毒死亡。

1）11月22日2号高炉因炉凉造成高炉停产检修；

2）1月6日15时30分竖炉因生产需要开始恢复生产，顺达冶炼公司将2号高炉净煤气总管出口的电动蝶阀和盲板阀（眼镜阀）打开，由1号高炉产生的煤气向竖炉提供燃料供应；

3）1月16日17时56分，竖炉停止生产，将2号高炉的电动蝶阀关闭，而未将盲板阀（眼镜阀）关闭；

4）在2号高炉检修期间干式除尘器箱体的进、出口盲板阀（眼镜阀）处于未关闭状态，箱顶放散管处于关闭状态，2号高炉重力除尘器放散管处于关闭状态；

5）高炉检修施工人员在进入炉内作业前，也未按规定对炉内是否存在煤气等有害气体进行检测，在煤气浓度超标的情况下，盲目进入炉内进行作业

3、事故原因分析

1）停产检修的2号高炉与生产运行的1号高炉连通的煤气管道仅电动蝶阀关闭，而未将盲板阀（眼镜阀）关闭，未进行可靠的隔断；

2）检修期间2号高炉煤气净化系统处于连通状态，各装置放散管处于关闭状态；

1号高炉的煤气经2号高炉干式除尘器箱体与重力除尘器到达2号高炉炉内；

3）2号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均未对2号高炉净煤气总管的盲板阀（眼镜阀）是否可靠切断进行有效的安全确认；

4）检修施工人员在进入炉内作业前，未按规定对炉内是否存在煤气等有害气进行检测；

5）双方未制定检修方案及安全技术措施，均未明确专职安全人员对检修现场进行监护作业。

案例七：

新余钢铁公司“12·

6”中毒事故

2009年12月6日，新余钢铁公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡；

1人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡；

最终共导致4人死亡、1人受伤。

1）2009年12月6日4:

28分，新钢公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀的故障；

安排焦炉当班工人协助2名巡检人员进行处理；

2）因系统内可燃气体浓度较高，干熄焦主控人员要1巡检人员先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度；

3）另1巡检人员在已打开的2#干熄焦旋转密封阀人孔旁与3名焦炉当班工人会合；

4）该名巡检人员要去找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，走前说：

在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要他们离开；

5）当他找来钩子时发现他们三人都不见了，经寻找看到他们三人均倒在人孔内，就连忙往外拉人，但他感到呼吸困难手脚无力，就立即离开现场，同时用对讲机向主控室呼救；

6）干熄焦主控人员及前1名巡检人员等人听到呼叫后就从不同岗位迅速赶到现场进行抢救；

还同时通知了调度室、120、公司消防队等单位；

7）在施救过程中干熄焦主控人员不听他人劝阻且未佩戴防护器具而中毒倒在人孔内；

8）其他人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒人员救出并送到医院抢救。

3、事故原因分析

1）三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体（气体主要成份为一氧化碳、二氧化碳、氮气等）从打开的人孔处冒出，造成中毒事故，违反该厂有关的规定，

2）巡检人员在发现2#干熄焦旋转密封阀人孔打开后未及时确认平板阀门是否关闭而离开现场找工具，也没有采取有效措施使三名焦炉当班

工人离开危险场所；

另一巡检人员在发生事故到达现场后也未及时关闭平板阀门。

两名巡检人员作为处理故障的主要人员，未切实履行工作职责；

3）在未佩戴空气呼吸器的情况下冒然进入危险区域，导致事故扩大。

案例八、首钢排水器水封被冲破，煤气泄露九人中毒死

一.事故经过：

事故时间：

2005年10月26日15时40分

事故类别：

中毒

2005年10月26日15时30分左右，北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗、韩、张等3人，在完成打扫任务后途经综合管网92号支架处,来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。

此后，北京首钢冶金工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中使用的，北京兴隆工贸公司雇工张、张、范、白、韩和王等6人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息。

此时，排水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述9人煤气中毒。

15时40分左右,首钢总公司设备维检中心陈从精品棒材车间高压值班室骑自行车返回办公室路上，看到马路上躺着两个人，其中一个人嘴角有白沫，同时闻到一股异味，感到情况异常，然后憋住呼吸立即冲了过去，向正在厂房东侧２号门巡视的保安中队队长董和队员于进行了报告。

董等人立即赶到事故地点，看到92号支架下方的煤气排水器附近倒卧多人，且处于昏迷状态。

根据出事地点靠近煤气排水器的实际情况，董怀疑是煤气中毒，当即向厂保卫科干事陈和生产计划科安全专业员李报告，李立即向首钢总公司安全处煤气防护站报告，并通知本厂四作业区作业长刘等人立即赶到现场抢救中毒人员。

煤气防护站有关人员迅速赶到事故现场，切断煤气泄漏点气源并投入抢救工作。

10月26日17时，石景山区医院宣布9名中毒人员已经死亡。

事故发生后，总公司立即启动了事故应急预案。

朱继民、王青海等总公司领导立即赶赴事故现场和医院，组织事故处理和中毒人员抢救工作。

同时，连夜召开了各单位党政一把手参加的干部大会，传达国家安全生产监督管理总局和市委、市政府领导的指示精神，通报事故有关情况，并专门成立了三个工作组配合事故调查。

二、事故原因分析：

北京市事故调查组通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故目击者及相关人员，结合3次现场模拟试验，查明了此次事故原因，并认定这是一起由职工违章操作造成的责任事故。

（一）直接原因

北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班丁班煤气输送工国违章操作，是造成此次事故的直接原因。

2005年10月18日，国在清扫92号支架处的煤气排水器过程中，违反动力厂《管道班技术操作规程》第一条第六款关于“排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水”的规定，在未将排水器灌满水的情况下即投入运行（该排水器设计水封高度3080毫米水柱，从低压侧注水形成低压侧有水而高压侧无水，单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隐患。

由于排水器内没有灌满水，从10月18日至10月26日，排水器内的水受转炉煤气管道压力波动而被陆续排出，在26日12时33分左右，转炉煤气工作压力突然上升到1430毫米水柱时，排水器的水封曾被冲破，排水器中余下水量的水封有效高度低于管网压力波动值。

至14时57分左右，排水器彻底失去了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏。

（二）间接原因

排水器巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。

1、没有认真执行排水器巡检规定

动力厂燃气车间《管道班设备使用维护规程》明确规定，“每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽乏汽进行认真检查”。

但该排水器自10月18日清扫后至事发时的24个班次，动力厂燃气车间管道班没对排水器按规程进行认真检查。

而且在岗位交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况。

致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事故发生。

2、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善

一是动力厂燃气车间对管道班执行《管道班技术操作规程》和《管道班设备维护使用规程》情况未进行认真检查，没有及时发现两个规程在管道班不落实的问题，以及对班组当日记录管理不严，交接班记录严重失实的问题。

二是《管道班技术操作规程》第一条第六款关于灌满水的规定缺少具体的操作程序，对此，动力厂没有及时进行修订和完善。

三是动力厂燃气车间外用工使用、管理不规范。

10月18日参加92号支架处煤气排水器清扫工作的3人中，除国外，其余2人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全培训的外用工。

3、职工安全教育管理不落实，班组安全管理不到位。

北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班，未规定组织开展班组日常的安全教育和安全生产活动。

班组职工安全教育不落实，班组安全管理不到位。

造成职工安全意识淡薄，冒险进入挂有安全警示标志的危险区域。

4、首钢总公司有关专业管理部门工作不到位

一是首钢总公司动力、电力、氧气三厂的技术操作规程，从2002年划归设备部统一进行管理后，总公司设备部对制度的执行情况没有组织进行认真地检查，未发现和纠正动力厂技术操作规程执行中存在的问题。

二是首钢总公司设备部门对煤气排水器这种危险性较高的管道附属设施，没有进行有效的管理。

三是首钢总公司安全处对动力厂日常安全监督管理指导不到位。

5、北京首钢设计院动力室在设计煤气排水器时，在制造图纸标注不详的情况下，未向动力厂具体说明煤气排水器的设计使用要求。

6、天气因素不利于煤气扩散

根据石景山区气象局10月26日气象要素报告，当天白天为轻雾，气压较低，不易于空气流动，泄漏的煤气在局部形成聚集。

（三）在此次事故的调查分析中，还暴露了在其它管理上存在的问题。

1、检修施工管理有漏洞，擅自使用外用工。

北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司，在焦化厂进行电气设备检修改造过程中，擅自使用外用工。

且在事故发生后，有关基层领导没有及时向总公司提供使用外用工的真实情况，干扰了事故调查的正常进行。

2、北京首钢股份有限公司焦化厂是电气设备检修改造的业主单位，对北京首钢冶金工程建设有限公司机电设备安装分公司使用外用工的问题失察。

三、事故责任分析：

1、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班煤气输送工国，担任丁班副值班工工作，负责10月18日92号支架处排水器的清扫工作。

10月18日，国在清扫92号支架处的煤气排水器过程中，违反动力厂《管道班技术操作规程》关于“排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水”的规定，在未将排水器灌满水的情况下即投入运行，形成安全隐患，导致10月26日管道压力发生波动时，92号支架处煤气排水器水封被冲破，煤气泄漏，造成重大死亡事故，并在事故调查中提供伪证。

国对此次事故的发生负有直接责任，公安部门已追究其刑事责任。

2、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班煤气输送工张，担任丁班正值班工，负责管道班丁班的全面工作。

10月18日，在组织清扫92号支架处的煤气排水器工作中，违反动力厂《管道班设备使用维护规程》规定，安排两名未经岗位业务培训的外用工协助国进行煤气排水器的清扫，对国的操作缺少严格的监控，同时没有按照规定，在清扫后对煤气排水情况进行认真检查；

10月26日，在巡检过程中，违反《管道班设备使用维护规程》中“每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽乏汽进行认真检查”的规定，未对92号支架处的排水器进行检查，并在事故调查时提供伪证，对此次事故负有主要责任，公安部门已追究其刑事责任。

3、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班煤气输送工王、朱、隋，分别担任甲、乙、丙班正值班工，工作中未认真履行《管道班设备使用维护规程》，没有发现92号支架处煤气排水器未灌满水的问题。

对此次事故负重要责任。

4、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班班长罗，负责燃气车间管道班全面工作，对管道班执行动力厂《管道班技术操作规程》和《管道班设备使用维护规程》情况未认真进行检查，致使技术操作规程和设备使用维护规程不落实，对此次事故负有重要责任。

5、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间副主任宋，负责车间的生产运行、设备检修及各项规章制度、管理办法的实施、修改完善等工作。

在2002年1月编制动力厂《管道班技术操作规程》工作中，未能将煤气排水器灌水操作的具体操作程序编入规程，导致动力厂《管道班技术操作规程》可操作性差，且在日常管理工作中，对班组及管理人员监督检查不力，致使《管道班技术操作规程》、《管道班设备使用维护规程》未能落实，对此次事故负有主要管理责任。

6、北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间主任刚，负责本车间全面管理工作，是燃气车间安全生产第一责任人。

没有认真履行岗位职责，未能及时发现和纠正动力厂《管道班技术操作规程》和《管道班设备使用维护规程》在该车间不落实的问题