城镇职工基本医疗保险服务指南Word文档格式.docx

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差不多医疗保险费按月运算，大病互助费不足一年按一年运算，如有人员异动到参保单位或外地，医保局可出具参保证明，不办理退费。

5、缴费年限。

（1）原无单位的城镇灵活就业人员累计缴费年限男满30年，女满25年，达到法定退休年龄（男满60周岁、女满55周岁）的，不再缴纳差不多医疗保险费；

（2）原在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作的正式职工，或原在军队退役的退役军人，以城镇灵活就业人员身份参保的，原工作年限视同投保缴费年限，达到男满60周岁、女满55周岁退休时，其差不多医疗保险和大病医疗互助的实际投保缴费年限必须满15年，累计投保缴费年限（视同投保缴费年限和实际投保缴费年限之和）必须男满30年，女满25年；

（3）城镇灵活就业人员同时达到上述条件后，不再缴纳差不多医疗保险费，但必须每年连续缴纳大病医疗互助费，享受退休人员差不多医疗保险住院医疗、专门病种门诊和大病医疗互助待遇。

6、优待补贴。

持有《再就业优待证》的失业下岗人员，参加医疗保险时凭《再就业优待证》享受优待补贴，优待比例为：

“4050”以下人员优待3%、“4050”以上人员优待5%，“4050”认定基准日为每年的6月30日。

7、首次参保缴费及医疗待遇享受时刻

（1）原无单位的城镇灵活就业人员首次参保按以下规定缴纳差不多医疗保险费和大病医疗互助费：

30周岁以下的，从办理参保登记之月起缴费；

30周岁以上至40周岁，从2004年1月1日起缴费，补缴时刻计入累计投保缴费年限；

凡满41周岁以上的，从41周岁起缴费。

（2）未参保的原在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作的正式职工，或原在军队服役的退役军人等城镇灵活就业人员，应在解除劳动关系90天内办理医疗保险参保手续，首次缴费时刻从当月起至3月止；

属破产、改制企业的职工，应在与原单位解除劳动关系180天内办理医疗保险参手续，首次缴费时刻从受理当月起至3月止（凡未按上术规定时刻办理参保手续的，一律按无单位的城镇灵活就业人员首次参保缴费）。

上述人员从参保缴费之日起180天后享受医疗保险住院医疗待遇，360天后享受大病医疗互助待遇。

（3）原已参保的城镇灵活就业人员应在与原单位解除劳动关系180天内办理医疗保险续保手续，并按规定一次性缴足断保期间和本年度的差不多医疗保险费和大病互助费，从续保缴费的下月起享受医保住院医疗待遇，180天后享受大病医疗互助待遇；

180天后办理医疗保险续保手续的，视为中断参保，须按规定一次性缴足断保期间和本年度的差不多医疗保险费和大病互助费，从续保缴费的180天后享受医保住院医疗待遇；

360天后享受大病医疗互助待遇。

（4）每年4月1日至5月25日首次申请办理参保的城镇灵活就业人员需缴费至次年的3月止。

8、未达缴费年限退休时补缴方法。

（1）原无单位的城镇灵活就业人员累计缴费年限未达到男满30周岁，女满25周岁，达到法定退休年龄（男满60周岁，女满55周岁）时，应就当年的缴费标准一次性缴足所差缴费年限的差不多医疗费和大病互助费；

达到累计缴费年限时，尚未达到法定退休年龄的，仍需连续缴费至法定退休年龄。

（2）原在行政机关，事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作的正式职工，或原在军队退役的退役军人，以城镇灵活就业人员身份参保的，在达到法定退休年龄（男满60周岁，女满55周岁）时，差不多医疗保险和大病医疗互助的实际投保缴费年限未达到15年的或累计投保缴费年限（视同投保缴费年限和实际投保缴费年限之和）未达到男满30年，女满25年的，需在退休时按当年的缴费标准补足所差缴费年限的差不多医疗保险费和大病互助费；

达到实际投保缴费年限和累计缴费年限时，尚未达到法定退休年龄的，仍需连续缴费至法定退休年龄。

（3）医疗保险经办点在城镇灵活就业人员办理退休手续时，需将其人事档案提交市医保局个人帐户科，确定其工作年限，缴足应补缴金额，及时申报人员异动表，换发差不多医疗保险手册。

9、参保受理地点。

（1）未参加过我市差不多医疗保险，原无单位的城镇灵活就业人员在居住宅在地的社区劳动保证服务机构办理申请参保手续；

与用人单位解除劳动关系的城镇灵活就业人员在档案托管的社区劳动保证服务机构办理。

（2）其他续保人员在市医保处办理。

10、参保受理时刻

各医疗保险经办点每月1-20日办理城镇灵活就业人员参保手续，并建立城镇灵活就业参保人员缴费登记台帐，编号造册，于每月25至30日将当月参保人员汇总花名册及缴费凭证和有关证明资料上报市医保处。

城镇灵活就业参保人员今后每年4月1日至5月25日期间必须凭医疗保险手册和当年养老保险缴费收据原件及复印件一份在首次参保缴费经办点缴纳全年（当年4月1日至次年3月31日）的差不多医疗保险费和大病医疗互助费，未按照缴费的由社区劳动保证机构统一造册，按无故停保办理。

二、医疗保险有关办事程序

（一）单位参加城镇职工差不多医疗保险

1、单位填报《参保单位登记表》和《职工花名册》（软盘），并提供营业执照或单位机构代码证的复印件和上年度劳动工资年报。

2、征缴科核定参保人数及缴费工资基数，确定参保方式（即是否建立个人帐户），将单位录入电脑，并倒入个人信息盘，运算参保单位和个人应缴各项保险费。

3、经审核符合政策规定的参保单位，领购《差不多医疗保险手册》、《补充医疗保险证》、医保IC卡，手册和大病证填写后加盖医保处钢印，发放到每个参保职工，作为就医购药的凭证。

4、用人单位按运算后确定的缴费金额缴纳差不多医疗保险费和大病互助费，一个月后参保职工凭医保证、卡享受差不多医疗保险和大病互助保险待遇。

（二）灵活就业人员参保流程

1、城镇灵活就业人员由本人持身份证、当年养老保险缴费收据原件及复印件一份，近期一寸免冠照片五张，个体经济组织业主需提供营业执照原件及复印件一份，其他人员需提供就业单位或地点并经社区核实签字认可（原有工作单位的人员和续保人员还需提交与原单位《解除劳动合同证明书》原件及复印件一份），到社区劳动保证服务机构或市职介中心、医保局二楼服务大厅申请参保，填写《株洲市城镇灵活就业人员参加差不多医疗保险申请表》；

2、按照《申请表》社区初审意见栏中核定的缴费金额，到商行任一营业网点填写现金解款单，办理缴费手续。

3、参保人将《申请表》及有关证明材料，以及银行现金解款单回单联和存款联，到经办点领取《社会保险基金收集收据》，同时按5元/套的标准缴纳差不多医疗保险手册和补充医疗保险证工本费，并领取收费基金收款收据。

4、办理参保手续的城镇灵活就业人员，到经办点（社区或市职介中心）凭参保人缴费收据在期满180天后领取差不多医疗保险手册和大病卡；

与原单位解除劳动关系180天内办理医疗保险续保手续的人员，从续保缴费的次月凭参保人缴费收据到原经办点（市医保局或职介中心）领取差不多医疗保险手册和大病卡。

（三）灵活就业人员停保流程

凡因难以抗拒的客观因素造成停保的个人，停保前须向市医疗保险经办机构提出书面报告，办理确认和停保手续，医疗保险经办机构从停保的下月起暂停其享受医疗保险待遇，停保欠费的期限最长不能超过一年，否则，视为无故停保，按中断参保处理。

（四）灵活就业人员复保流程

1、经医疗保险经办机构批准办理了停保手续的城镇灵活就业人员，要求复保时，应向社区劳动保证服务机构提出书面申请报告，并补缴从停保之日起至复保之日期间的差不多医疗保险费和大病医疗互助费（参军入伍和因公务出境工作等除外），办理医疗保险复保手续。

复保后，自补缴费用90天后享受差不多医疗保险住院医疗和专门病种门诊待遇，180天后享受大病医疗互助待遇。

停保期间所生的医疗费、统筹基金不予支付。

2、无故停保的城镇灵活就业人员要求复保的，应向市医保局提出书面申请报告并到市医疗保险定点医院进行体检（体检费自理）。

体检合格的补缴从停保之日起复保之日期间的差不多医疗保险费和大病医疗互助费以及每日2‰的滞纳金（滞纳金并入统筹金），自补缴费用180天后享受大病差不多医疗保险住院医疗和专门病种门诊待遇，360天后享受大病医疗互助待遇。

停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付。

城镇灵活就业人员的累计投保年限中断时，按其中断的缴费年限，在其复保后的相等年限内，每中断一年（含不到一年），其医疗费个人自付比例在政策规定自付比例的基础上增加5个百分点。

（五）新批定点医疗机构医保网络开通程序

1、配备电脑设备。

定点医疗机构配备好电脑、打印机、IC卡读卡器，在个人帐户科购买认证母卡。

2、确定网络线路。

按照自身业务需要选择网络线路提供商（电信、电广、铁通），然后报综合科确认，再到市劳动保证局信息中心领取IP地址。

3、安装医保软件。

联系软件公司，签定医保软件购买合同，软件公司施工人员上门安装医保软件并进行操作培训，同时报综合科，由综合科在中心系统中爱护定点医疗机构名称、等级及有关业务，领取定点医疗机构编码。

4、开通医保网络。

将定点医疗机构编码报软件公司，由软件公司按照编码制作相应的认证码，再由综合科在中心系统中开通医保业务。

（六）“两定”机构更名程序

1、“两定”机构确因单位名称、地址、法人代表发生变更，需向医保处综合科出具变更报告（3份）及卫生部门颁发的新《医疗机构执业许可证》、药监部门颁发的新《药品经营许可证》、药监部门同意变更的《药品经营企业申请变更审批表》、工商部门颁发的新《营业执照》等复印件。

2、综合科负责人核实后，交电脑操作人员在系统中进行更名。

3、更名单位将变更报告分不交个人帐户科、财务科各1份，以便结算、付款。

（七）医保IC卡补卡、发卡程序：

1、在医保处服务大厅5号窗口进行补卡登记（姓名、单位、身份证号码、补卡缘故、日期），预约领卡时刻；

2、按照登记资料在系统中进行医保卡补发，并记录个人电脑编号；

3、在IC卡发卡程序中按照补发IC卡的时刻查询，按照个人的姓名、身份证号码制作个人的IC卡；

4、由补办IC卡的个人带本人身份证和购卡发票在预约的时刻到服务大厅5号窗口领卡。

（八）医保IC卡挂失程序：

1、本人带身份证到定点药店、医院或医保处服务大厅5号窗口登记、挂失；

2、也能够用电话挂失，医保处挂失电话为：

8681660；

3、进行挂失操作：

社保卡治理——社保卡挂失，工作人员在挂失本上登记。

（九）医保IC卡解挂程序：

1、本人带身份证的原件和复印件到医保中心个人帐户科5号柜登记，并留下身份证复印件作为存根；

2、录入：

社保卡治理——补保卡解挂。

（十）设置、修改密码程序：

1、密码修改：

本人带身份证和IC卡到医疗保险定点的医疗机构和定点药店修改密码，原始密码666666，修改后的密码请设置为6位阿拉伯数字。

2、密码初始化：

如果本人不记得了密码，须进行密码初始化，需带本人身份证及复印件IC卡到医保处服务大厅5号窗口办理，密码初始化业务。

如需托付不人初始化密码，必须带本人及托付人的身份证、身份证复印件、IC卡到服务大厅5号窗口办理。

（十一）医保IC卡查询：

1、登陆株洲市劳动保证网直截了当查询；

2、到人力资源市场二楼服务大厅触摸屏查询；

3、本人带身份证原件和IC卡到医保服务大厅5号窗口查询；

4、查询该参保人员的差不多情形，划入情形能够查询到该参保人员IC卡的划入到帐情形，支出情形能够查询到该参保人员每一笔支出的具体时刻、服务机构名称和个人帐户支付的明细。

（十二）人员异动办理程序：

1、由单位经办人员领取并填写单位人员异动情形表，加盖单位公章后，连同异动缘故有关证明材料一并报个人帐户科；

2、需提供异动缘故有关材料：

死亡带死亡证明书或火化证明，退休带劳动保证局或人事局批准的退休审批表，新增人员带参加养老保险人员异动表格和参保人员劳动合同书，解除劳动合同带解除劳动合同书，调入、调出带调令；

3、人员异动本月底之前申报，下月享受待遇；

4、审核确认后，在电脑系统中办理人员异动，死亡、退休、解除劳动合同，调出在个人变更——个人减少异动申报中录入；

调入新增在个人变更——个人增加异动申报中录入；

在职转退休在个人变更——医疗在职转退休中录入。

（十三）单位医疗帐户铺底程序：

1、铺底单位先到个人帐户科拷贝有关单位铺底电子文档，并核对单位人员、铺底金额后再报送电子文档；

2、核实单位的铺底金额后，告之单位帐号由单位到银行转帐；

3、查实单位铺底资金到帐后，按照银行回单开具基金收据；

4、对已到帐的单位进行医疗帐户铺底缴费操作；

5、对已做完铺底的单位做到帐手工录入；

6、将已做完铺底的单位基金记帐联和到帐回单交财务科做到帐确认。

（十四）个人帐户金结算拨付程序：

1、定点医疗机构必须在每月10日前（节假日顺延）把上一个月结算汇总表打印出来，到个人帐户科进行核对结算；

2、定点医疗机构的打印结算时刻段设定为每月初到月末。

（如2008年1月1日－2008年1月31日或2008年1月1日2008年3月31日）；

3、个人帐户科对定点机构打印的个人帐户刷卡数据进行电脑核对，确认后打印结算拨付单，并返回第二联；

4、第一联结算单由有关负责人签字同意后，月底移交给财务科；

5、个人帐户科对本月所有结算定点机构进行汇总统计，且制作报表；

6、定点医疗机构按照自身结算金额情形，能够每月、每季或半年结算，但不承诺跨年度结算。

（十五）个人异地安置办理程序：

1、异地人员申报条件：

必须是本市参保退休职工，户口已过往安置地；

2、异地人员领取“株洲市城镇职工差不多医疗保险参保单位异地安置人员申报表”，由单位填写好申报人差不多信息，确认后盖章统一报医保个人帐户科；

3、异地人员领取“株洲市城镇职工差不多医疗保险异地安置人员选择医疗保险定点医疗机构登记表”后，填写好选择的安置地三家定点医疗机构名称，并盖章，由当地社会保险经办机构确认盖章；

4、将以上两表、户口本及复印件、医保手册等资料报个人帐户科，审核通过后，在医保手册上注明并加盖公章；

5、将异地安置人员差不多信息录入电脑。

（十六）市外转诊转院结算

参保职工确需转市外诊治，须由我市二级以上定点医院的大夫提出转诊转院理由，填写《转诊转院审批表》，经科主任签署意见，业务院长审核签字，医院医保科（办）盖章后，报市医保处备案。

市外转诊转院的医疗费用先由病人或用人单位垫付。

患者出院后凭市外转诊转院审批表、出院诊断书、住院病历复印件、详细诊疗、检查、药品等费用清单及有效发票单据，于周二到市医保处审核报销。

（十七）市外转诊转院、异地安置、因公出差、探亲、常驻外地工作人员医疗费用审核报销程序

1、市外转诊转院患者报销时须提供市外转诊转院审批表、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、医保手册、身份证及复印件；

异地安置人员异地住院报销时须带有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、住院病历复印件、医保手册、身份证复印件；

探亲、因公出差人员在异地住院报销时须带本人单位证明（附出差、探亲报销凭证复印件）、对方户口的复印件或单位证明、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（总汇）、出院诊断书、住院病历复印件、医保手册、身份证及复印件，于每周二到市医保处服务大厅1号医疗审核窗口审核。

2、经审核后到2号结算窗口结算。

4、财务将报销款集中转帐到商行金丰支行，由银行分拨到各报销人活期存折上。

三、医疗保险待遇有关政策

（一）差不多医疗保险和大病医疗互助的最高支付限额

目前我市医疗保险统筹基金支付参保人最高医疗费用限额为30000元（含分段自付比例中个人按规定应支付部分），参加差不多医疗保险的同时必须参加大病医疗互助，目前两项同时参加最高保额为11万元（含分段自付比例中个人按规定应支付部分）。

（二）医疗保险统筹基金不予支付范畴

1、工伤、职业病及并发症、生育及孕不育症。

2、交通事故、医疗事故。

3、国家差不多医疗保险药品名目、诊疗项目和服务设施支付标准以外的。

4、违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴。

5、其他非疾病性的意外损害。

6、境外所发生的医疗费。

（三）参加职工住院注意事项

1、参加职工因病确需住院，须持《株洲市差不多医疗保险手册》、医保IC卡、本人身份证到定点医院开具住院通知单，交纳一定押金（个人自付部分）后即可住院。

2、住院期间发生的每项医疗费用，医院须填写每日费用清单，由参保人或指定人签字后方可有效。

3、参保病人需遵守医保三个名目，即差不多医疗保险《药品名目》、《诊疗项目》、《服务设施支付标准》，超过三个名目的医疗费用须由个人自付；

参保病人自费购药、检查、治疗、大夫须在处方上注明自费，并口头告诉参保病人，须征得参保病人同意。

4、参保病人办理出院手续时，需用现金或医保IC卡支付个人自付部分的医药费。

（四）参保人员在外地发生急诊需住院抢救时应注意事项

参保人员驻外地工作、旅行度假、探亲、出差等在外地发生急诊需住院抢救时，应在急诊抢救入院后3日内（节假日顺延）以电话或电报方式报告市医疗保险处医疗审核科（8681662）。

（五）参保职工住院后自付项目

1、因疾病住院治疗结算的有关规定：

（1）起付标准。

我市现行政策规定的起付标准，1个年度内（每年1月1日至12月31日），在职职工首次住院为：

三级医院800元，二级医院650元，一级医院450元；

第二次住院（含以上）200元。

退休人员为在职职工的50%。

（2）分段自付比例：

在职职工

个人自付

退休职工

起付标准以上0-10000元

14%

8.4%

10000-30000元

5%

3%

大病医疗互助30000-110000元

6%

（3）差不多医疗保险床位费支付标准为：

三甲医院15元/床·

日，二甲医院12元/床·

日，二乙医院10元/床·

日，一级医院8元/床·

日，急诊观看床位费按各类医院床位费的50%支付，超床位费标准的部分由个人自付。

（4）专门检查、专门治疗项目和一次性医用材料在个人先自付20%后，再进入分段运算。

（5）乙类药品名目的药品须个人先自付一定比例，按《湖南省差不多医疗保险和工伤保险用药范畴操作手册》的规定自付比例超过20%的下调10%。

（6）转诊转院：

转往省会都市及沿海发达都市治疗的个人先自付30%，然后再进入分段运算；

转往地市级（含地市）以下都市治疗的，在个人自付20%后，再按规定报销。

2、因单病种住院治疗结算的有关规定：

（1）在职参保人员自付包干费用标准的15%，退休参保人员自付包干费用标准的10%。

尿毒症长期血透患者个人自付，按血透次数及使用的药品费支付，标准为：

在职非公务员自付30元/次，退休非公务员自付19.5元/次，药品费自付10%。

（2）参保人住院期间不再另缴纳住院起付标准费用、分段自付比例以及差不多医疗保险药品名目、诊疗项目名目中规定的自付费用，差不多医疗保险不予支付的生活服务项目和超标准医疗服务设施费用除外。

四、城镇职工差不多医疗保险专门病种门诊

（一）差不多政策

1、什么是差不多医疗保险专门病种门诊补助。

差不多医疗保险专门病种门诊补助是党和政府本着“以人为本”的原则，针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费部分补助。

需按照规定程序申报，并经规定程序审核批准（见株劳社字［2008］52号）。

2、差不多补助原则。

特门补助只是“补助”而不是“补足”。

其原则是：

遵循科学分类，坚持对症治疗，定期复查病情，康复不再享受，统筹适当补助，费用共同分担。

3、专门病种名称及费用标准表

类不专门门诊病种名称年标准（元）月标准（元）

A肾功能衰竭治疗

A肾（肝）移植术后排异治疗

B慢性肾功能衰竭非透析治疗3600300

B恶性肿瘤3600300

B高血压病2700225

B肺原性心脏病3300275

B风湿性心脏病3300275

B糖尿病（胰岛素治疗）3600300

B糖尿病（非胰岛素治疗）2400200

B系统性红斑狼疮4200350

B精神分裂症2400200

B帕金森氏综合症3300275

B肝硬化3300275

B肾病综合症3300275

B类风湿关节炎3300275

B脑中风后遗症瘫痪3300275

B难治性癫痫3300275

B再生障碍性贫血3000250

C血小板减少性紫癜1800150

C慢性活动性肝炎2700225

C浸润型肺结核1800150

C冠状动脉粥样硬化性心脏病3300275

C其它慢性疾病3300275

注：

肾功能衰竭透析治疗费用标准按单病种结算；

肾（肝）移植术后抗排异治疗最高结算限额为：

术后第一年5万元，术后第二年4万元，术后第三年起3.5万元。

（二）专门病种门诊申报程序

1、初审申报。

参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月15日往常，凭《株洲市城镇职工差不多医疗保险手册》（简称《医保手册》）到初审医院医保科领取表格并完整填写《株洲市城镇职工差不多医疗保险专门病种门诊申请表》，同时备齐申报病种的有关病历资料（或复印件）、一张近期1寸免冠照片，选定一家定点医院和一家专门病种门诊服务药店就医、购药。

异地安置人员特门申报由单位医保专干或本人到株洲市本级特门初审鉴定医院医保科办理有关手续。

株洲市本级初审医院为：

市一医院、市中医院、市二医院、市人民医院、三三一医院、市三医院（限精神病）。

2、医院初审。

初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专家诊查并初步鉴定。

3、专家评审。

市医疗保险处每季季末组织株洲市城镇职工差不多