医疗质量管理与持续改进记录本.docx

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医疗质量管理与持续改进记录本

医疗质量管理与持续改进记录本

科室：

___________

年度：

___________

医疗质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。

4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案

5、本科室医疗质量控制指标。

6、院办下发的医疗服务质量整改通知

7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。

8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

三级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：

I21-I22。

2.充血性心力衰竭ICD10:

I50.0。

3.脑出血和脑梗塞ICD10:

I60-I63。

4.创伤性颅脑损伤ICD10:

S06。

5.消化道出血（无并发症）ICD10:

K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。

6.累及身体多个部位的损伤ICD10:

T00-T07。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:

J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:

J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:

E10-E14。

10.结节性甲状腺肿ICD10:

E04。

11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:

K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:

N40。

13.肾功能衰竭ICD10:

N17-N19。

14.败血症（成人）ICD10:

A40-A41。

15.高血压病（成人）ICD10:

I10-I15。

16.急性胰腺炎ICD10:

K85。

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:

Z51.101。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10:

Z51.201、Z51.103。

（二）住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：

81.5。

2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：

03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。

3.胰腺切除术ICD9-CM-3：

52.5-52.7。

4.食管切除术ICD9-CM-3：

42.4。

5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：

51.23。

6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：

36.1。

7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：

36.06,36.07。

8.颅脑手术ICD-9-CM-3：

01.24、01.39、01.5。

9.子宫切除术ICD-9-CM-3：

68.4-68.7。

10.剖宫产ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.阴道分娩ICD9-CM-3：

72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：

Z37）阴道分娩的出院患者。

12.乳腺手术ICD-9-CM-3：

85.4。

13.肺切除术ICD-9-CM-3：

32.4、32.5。

14.胃切除术ICD-9-CM-3：

43.5-43.9。

15.直肠切除术ICD-9-CM-3：

48.4-48.6。

16.肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：

55.4-6，60.3-5。

17.血管内修补术ICD9-CM-3：

39.71-74。

18.恶性肿瘤根治术ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。

（三）麻醉。

1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。

5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。

（四）住院患者安全类指标。

1.住院患者压疮发生率及严重程度。

2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

4.产伤发生率。

5.因用药错误导致患者死亡发生率。

6.输血∕输液反应发生率。

7.手术过程中异物遗留发生率。

8.医源性气胸发生率。

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标

（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）。

1.到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。

2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：

到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。

6.住院期间血脂评价。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价。

（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。

（有适应证，无禁忌症者）。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

5.患者住院天数与住院费用。

6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18）。

1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。

2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。

3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。

4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。

5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。

6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。

7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意度评价结果。

（四）脑梗死（ICD-10I63）。

1.到院后接诊流程：

到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。

2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。

（发病4.5小时/6小时内患者）

3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。

4.到院后实施吞咽困难评价的时间。

5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。

6.住院期间接受血管功能评价的时间。

7.预防深静脉血栓的时间。

8.康复评价与实施的时间。

9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。

11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。

12.患者住院天数与住院费用。

13.患者对服务满意程度评价结果。

（五）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）。

1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。

2.预防性抗菌药物选择与应用时机：

术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。

4.手术输血量。

5.术后康复治疗的时间。

6.手术后并发症发生的时间。

7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果

（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）。

1.实施手术前的风险评估的时间与结果。

2.符合手术适应症与急症手术指征。

3.使用乳房内动脉比率。

4.预防性抗菌药物选择与应用时机：

术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。

6.手术后发生并发症的时间。

7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果。

（七）围手术期预防感染.

1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。

2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。

3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。

5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。

6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

单侧甲状腺叶切除术（ICD-9-CM-3：

06.2）;膝半月板切除术（ICD-9-CM-3：

80.6）;经腹子宫次全切（ICD-9-CM-3：

68.3）;剖宫产术（ICD-9-CM-3：

74.0，74.1，74.2）;腹股沟疝单侧/双侧修补术（ICD-9-CM-3：

53.0，53.1）;阑尾切除术（ICD-9-CM-3：

47.0）;腹腔镜下胆囊切除术（ICD-9-CM-3：

51.23）;闭合性心脏瓣膜切开（ICD-9-CM-335.00-35.04）;动脉内膜切除术（ICD-9-CM-3：

38.1）;足和踝关节固定术和关节制动术（ICD-9-CM-3：

81.11-81.18）;其他颅骨切开术（ICD-9-CM-3：

01.24）;椎间盘切除术或破坏术（ICD-9-CM-3：

80.50）。

（八）社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10J13-J15，J18）。

1.住院时病情严重程度评估。

2.氧合评估。

3.重症、入住ICU患儿病原学检测。

4.抗菌药物使用时机。

5.起始抗菌药物选择符合规范。

6.住院72小时病情严重程度再评估。

7.抗菌药物疗程（天数）。

8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用（元）。

不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

四、重症医学（ICU）质量监测指标

（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。

（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。

（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。

（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。

（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。

（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEII评分）%。

（七）重症患者压疮发生率（APACHEII评分）%。

（八）各类导管管路滑脱与再插率%。

（九）人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标

（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。

（三）药费收入占医疗总收入比重。

（四）抗菌药占西药出库总金额比重。

（五）常用抗菌