住院病案首页.docx

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住院病案首页

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医院（机构代码：

）

住院病案首页

（病人存档及卫生统计用）

病案号：

第

次住院

姓名：

性别：

□1.

男2.

女出生日期：

年

月

日

出生地：

省（市）

县

籍贯：

婚姻：

□1.未2.

已3.

离4.丧偶民族：

国籍：

身份证号：

职业：

现住址：

电话：

邮编：

工作单位及地址：

单位电话：

邮编：

联系人姓名：

关系：

地址：

电话：

入院途径：

1.急诊□2.

门诊□3.

转入□

4.其他□，

入院日期：

年

月

日

时

入院科别：

病室

转科科别：

出院日期：

年

月

日

时

出院科别：

病室

患者住院天数:

天

门（急）诊诊断：

入院时病情：

□1.危2.

急3.

一般

入院诊断：

入院诊断日期：

年

月

日

住院期间是否告病危：

1.

是2.否

出院诊断

出院情况

ICD-10

1.治愈

2.好转

3.未愈

4.死亡

5.其他

主要诊断：

其他诊断：

医院感染：

1.

无□2.

有□，

病理诊断：

损伤、中毒的外部原因：

尸检：

1.

是□2.否□

药物过敏：

HBsAg

□HCV-Ab□HIV-Ab□梅毒抗体□0.

未做1.阴性2.

阳性

血型：

□1.A

2.B3.AB

4.O5.

其它

6.

未做

RH：

□1.

阴2.

阳

输血品种：

1.

红细胞

单位2.

血小板

人份

3.血浆

ml4.

全血ml5.

自体血回输

ml

6.其他ml

输血反应：

□1.是2.

否3.

未输

输液反应：

□1.是2.

否3.未输

.

出院去向：

1.转院□，转入医院名称：

2.

回常驻地□

3.

非医嘱离院□

4.死亡□

5.

转社区卫生服务机构

□，转入社区卫生服务机构名称：

是否有出院

31天内再住院计划：

1.

无□2.有□，目的:

随诊：

1.是□2.否□

随诊期限：

周

月

年

手术操作

手术

手术操作医师

麻醉

切口愈合

手术操作名称

麻醉医师ICD-9-CM-3

日期

类别

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

方式

等级

/

/

/

/

/

手术、治疗、检查、诊断为本院第一例

：

1.是□2.

否□

新生儿出生体重：

克（g）

新生儿入院体重：

克（g）

医疗付款方式：

1.城镇职工基本医疗保险

□

2.城镇居民基本医疗保险

□3.新农合□4.

商业保险□5.

公费医疗

□6.

自费医疗

□7.

异地医疗保险

□8.

其他□

住院费用（元）：

总费用

_

_

1.

医疗类：

（1）一般治疗费：

（2）特殊治疗费：

（3）诊疗费：

（4）手术费：

（5）麻醉费：

（6）接生费：

（7）婴儿费：

2.

辅助医疗类：

（8）辅助医疗费：

（9）输氧费：

（10）呼吸机费：

（11）监护仪费：

（12）调温费：

3.

检查检验类：

（13）化验费：

（14）放射费：

（15）核素费：

（16）超声费：

（17）病理费：

（18）内镜检查费：

（19）其他检查费：

4.

护理类：

（20）护理费：

（21）护理治疗费：

5.

西药类：

（22）西药费：

（抗菌药物费用：

）

6.

中药类：

（23）中成药费：

（24）中草药费：

7.

耗材类：

（25）手术用一次性医用材料费：

（26）治疗用一次性医用材料费：

（27）检查用一次性医用材料费：

8.血液制品类：

（28）输血费：

9.床位类：

（29）床位费：

（30）陪床费：

10.其他类：

（31）其他费：

科主任或主（副主）任医师：

主治医师：

住院医师：

实习医师：

责任护士：

病案质量：

□1.甲2.乙3.丙质控医师：

质检日期：

.2

.

医院（机构代码：

）

住院病案附页

（医疗质量管理用）

病案号：

第次住院

患者诊断情况：

入院诊断诊断名称ICD-10出院诊断诊断名称ICD-10

主要诊断主要诊断

其他诊断其他诊断

本次住院患者手术操作情况：

填写项目

手术操作1

手术操作2

手术操作3

手术操作4

手术操作名称

ICD-9-CM-编3码

择期手术

1.是□2.

否□

1.是□2.

否□

1.是□2.

否□

1.是□2.

否□

年

月

日

年

月

日

年

月

日

手术开始时间

年

月

日

时

分

时

分

时

分

时

分

手术结束时间

时

分

时

分

时

分

时

分

术前预防性抗菌

时

分

时

分

时

分

时

分

药物给药时间

麻醉开始时间

时

分

时

分

时

分

时

分

麻醉结束时间

时

分

时

分

时

分

时

分

麻醉方式

麻醉分级

切口部位

切口清洁程度

.3

.

NNIS分级

有无重返手术室

1.无□2.

有□

1.

无□

1.无□

1.

无□

手术计划

2.

有□

2.有□

2.

有□

重返手术室目的

手术部位感染

1.

无□

2.有□

1.

无□2.有□

1.无□2.有□

1.

无□2.有□

患者入住重症监护室（

ICU）情况：

次数

ICU类型

入住时间

转出时间

有无再次入住

ICU计划及原因

1

年

月

日

时

分

月

日

时

分

1.

无□2.

有□，原因：

2

年

月

日

时

分

月

日

时

分

1.

无□2.

有□，原因：

3

年

月

日

时

分

月

日

时

分

1.

无□2.

有□，原因：

4

年

月

日

时

分

月

日

时

分

1.

无□2.

有□，原因：

5

年

月

日

时

分

月

日

时

分

1.

无□2.

有□，原因：

6

年

月

日

时

分

月

日

时

分

1.

无□2.

有□，原因：

患者入住重症监护室期间器械使用情况：

ICU类型

使用器械类型

开始使用时间

结束使用时间

是否发生器械相关感染

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

年

月日

时

分

月

日

时

分

1.是□2.否□

医院感染情况：

1.有□2.

无□

细菌名称：

1.

2.

3.

4.

患者护理相关情况：

是否发生压疮：

1.是□2.

否□

是否住院期间发生

1.是□2.

否□

压疮分期：

1期□2期□3