水利签证单范本模板Word文档下载推荐.docx
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（全称及盖章）总监理工程师：
发包人
意见
发包人:
（全称及盖章）负责人：
（签名）日期:
说明：
本表一式三份,由承包人填写，监理机构、发包人审签后，发包人、承包人及监理机构各1份。
1
CB002工程量确认单
合同名称：
双流县2009年中央小型农田水利专项补助资金项目合同编号：
承包人:
1、火烧弯丹土左支渠现场收方：
①侧壁土方回填新增工程量：
1380×
0。
55×
2×
0.5=759m3
②清淤泥新增工程量：
1920×
1.9×
7=2553.6m3
③基底土方换填新增工程量：
0.6=2188.8m3
④淤泥外运新增工程量：
2553.6m3
2、邱家坝渠道、余家老屋基放水沟渠道、张家湾渠道现场收方:
①石方开挖新增工程量:
1360×
1。
4×
5=952m3
②石方外运新增工程量:
952m3
（签章）项目经理:
（签章）总监理工程师:
发包人：
本表一式三份，由承包人填写，监理机构、发包人审签后，发包人、承包人及监理机构各1份。
签证原因和内容:
一、塘堰工程：
1、由于三星镇双堰村原有的塘堰蓄容积太小，不能满足村民灌溉用水；
为此村上领导要求增大堰塘的容积来保证村民农田灌溉用水量，经监理、建设单位现场代表同意并共同核实三星镇双堰村塘堰工程清淤及淤泥外运（约14公里）新增工程量：
①刘家孝堰塘：
2162.56m3②中堰塘：
4748.48m3
2、因堰塘常年未清理，沉积大量淤泥，导致砖护坡基础土层承载力不足，为满足基础施工要求经监理、建设单位现场代表决定采用C10砼换填砖护坡基础，所新增加的C10砼工程量：
17。
44m3m3②中堰塘：
24。
32m3
二、渠道工程：
1、由于河坝沟渠、刘加孝放水沟渠的部分渠道合计760米因常年未清理，产生大量淤泥沉积，经监理和建设方现场代表决定清除淤泥后采用干土换填至基底设计标高，所产生的新增淤泥挖方工程量为866。
4m3、淤泥外运（约10公里）新增工程量为866.4m3、新增土方回填工程量为722m3
（全称及盖章）项目经理：
（签名）日期：
（签名）日期：
年月日
年月日
2
1刘家孝堰塘、中堰塘现场收方：
①清淤泥新增工程量：
2162。
56m3+4748.48m3=6911.04m3
②淤泥外运新增工程量：
6911。
04m3
③新增C10砼换填工程量：
43..6×
0.8×
5=17.44m3，60.8×
5=24。
32m3
2、河坝沟渠、刘加孝放水沟渠现场收方：
①清淤泥新增工程量：
760×
0.6=866。
4m3
②淤泥外运新增工程量:
866.4m3
0.5=722m3
（签章）项目经理：
（签章）总监理工程师：
一、渠道工程:
1、由于双堰村长2社提灌沟渠、9社堰塘沟、10社中堰塘沟渠的部分渠道合计660米因常年未清理，产生大量淤泥沉积，经监理和建设方现场代表决定清除淤泥后采用干土换填至基底设计标高，所产生的新增淤泥挖方工程量为1405.24m3、淤泥外运（约11公里）新增工程量为1405.24m3、新增土方回填工程量为1143.8m3
2、因双堰村邻果塘防水沟渠、8社灌溉沟渠、张家湾沟2段合计710米，在沟槽开挖时遇大量石方，所产生的石方开挖及石方外运（约13公里）新增工程量为479。
25m3。
3、由于双堰村九股幺渠、万里良门口放水沟、长堰塘放水沟白牛河渠的部分施工现场原沟槽超出设计宽度,施工后需将其回填至设计宽度，经实测合计970米,产生新增土方回填工程量为523。
8m3
二、塘堰工程：
1、因堰塘常年未清理,沉积大量淤泥，导致砖护坡基础土层承载力不足,为满足基础施工要求经监理、建设单位现场代表决定采用C10砼换填砖护坡基础,产生新增加的C10砼工程量：
①领果堰：
29.68m3②鱼儿塘：
23.24m3；
且由于堰塘的后坝边坡凹凸差异大，需对边坡后坝进行粘土回填平整，所新增的粘土回填工程量：
178.08m3m3②鱼儿塘：
92.96m3：
（全称及盖章）项目经理：
（全称及盖章）负责人:
说明:
本表一式三份，由承包人填写，监理机构、发包人审签后，发包人、承包人及监理机构各1份.3
1、长2社提灌沟渠、9社堰塘沟、10社中堰塘沟渠、余家老屋基防水沟1段现场收方：
860×
86=1405.24m3
1405。
24m3
9×
7=1143.8m3
2、邻果塘防水沟渠、8社灌溉沟渠、张家湾沟2段现场收方：
①石方开挖新增工程量：
710×
1.5×
45=479.25m3
②石方外运新增工程量：
479。
25m3
3、九股幺渠、万里良门口放水沟、长堰塘放水沟白牛河渠现场收方：
①土方回填新增工程量：
970×
0.45×
0.6=523。
1领果堰、鱼儿塘现场收方:
①新增C10砼换填工程量：
74。
.2×
5=29.68m3，58。
1×
5=23。
②粘土回填后坝新增工程量：
3。
0×
8+58。
2.0×
8=271。
（签章）项目经理：
本表一式三份，由承包人填写，监理机构、发包人审签后,发包人、承包人及监理机构各1份。
1、由于三星镇双堰村原有的塘堰容积太小，不能满足村民灌溉用水；
为此村上领导要求增大堰塘的容积来保证村民农田灌溉用水量，经监理、建设单位现场代表同意并共同核实三星镇双堰村塘堰工程土方、淤泥开挖及土方、淤泥外运（约11公里）新增工程量：
①三角堰3285m3②阚家堰：
5546.25m3③罗光华门口塘：
977。
2、经实地踏勘现场堰塘边坡凹凸差异大，为保证堰塘的蓄水灌溉功能，满足村民使用且外观线形美、线形直顺,需对边坡土方进行回填修整，所产生的土方回填及粘土回填新增工程量:
①三角堰边坡土方回填为277.2m3，边坡粘土回填为154.44m3；
②罗光华门口塘边坡土方回52.13m3，边坡粘土回填为30.4m3。
附:
4
1三角堰、阚家堰、罗光华门口塘现场收方：
①土方、淤泥开挖新增工程量：
3285m3+5546.25m3+977.4m3=9808。
65m3
②土方、淤泥外运新增工程量：
9808。
③土方回填新增工程量:
198×
0.7×
2.0+36。
8×
1.8=383。
11m3
④粘土回填新增工程量:
1.3×
0.6+36.2×
0.7=184.84m3
一、塘堰工程:
1、因双堰村3组罗有福堰塘的堤岸坡度太陡，为方便村民用水，现场决定在另外两边再各增加火砖护坡.因此相应增加的工程量如下：
①M7.5水泥砂浆砌砖：
300m3
②挖土方：
450m3
③M10水泥砂浆抹面:
1500m2
④C10砼垫层：
20m3
以上增加工程量按实结算。
监理机构:
（全称及盖章）总监理工程师:
本表一式三份，由承包人填写,监理机构、发包人审签后，发包人、承包人及监理机构各1份。
5
一、渠道工程：
1、因双堰村7组小区围沟渠挖基础时超深，为增加沟渠的流水量，现场决定增加U型槽的护坡火砖每边1.0米高。
因此相应增加的工程量如下：
①M5火砖护坡：
100m3
②M10水泥砂浆抹面:
500m2
2、因双堰村有富门口沟渠挖基础时超深,为增加沟渠的流水量，现场决定增加U型槽的护坡火砖每边1。
0米高。
90m3
②M10水泥砂浆抹面：
450m2
6
1、因双堰村山边堰塘的堤岸坡度太陡，为方便村民用水，现场决定在另外两边再各增加火砖护坡。
380m3
②挖土方:
200m3
900m2
10m3
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