卫生监督协管工作流程及表格Word文档格式.docx
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单位名称
详细地址
类别
从业
人数
负责人
联系电话
备注
填写说明：
1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、二次供水等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
附件3：
现场检查记录（公共场所单位）
单位名称：
负责人：
经营地址：
电
话：
经营项目：
卫生许可证号：
1、证照应齐全：
卫生许可证完备有效
是□否□
从业人员健康证齐全（从业人员数：
健康证数：
）
是□否□
卫生制度、体检档案等卫生资料齐全
2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹
3、室内通风换气良好，空气清洁
是□否□
4、旅店业：
应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒
洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；
无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒
5、浴室业
应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；
应有消毒间及其消毒设施和药品；
浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；
应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；
茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
6、理发美容业
应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；
应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；
7、歌舞厅
茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒
8、游泳池
应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□；
应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；
泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；
是□否□
淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；
对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；
被检查人签名：
检查人员签名：
年
月
日
年
日
备注：
此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
现场检查记录（职业卫生）
一、单位基本情况
1．单位名称
地址
法定代表人（负责人）
电话
2．企业存在的职业病危害类别
石棉尘□
石英砂□
其他粉尘□；
有机溶剂□
有机毒物□;
噪声□
其他物理因素□；
放射性物质□；
其他有害物质
□
3．企业现有职工人数
人，接触职业病危害因素总人数
人。
二、职业卫生管理
1．是否设立职业卫生管理机构？
2．是否配备职业卫生专业人员？
是□否□（专职
人/兼职
人）
3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？
4．是否给工人配备有效个人防护用品？
是□否□
三、健康监护
1．职业健康监护档案：
有□无□
（应建
份，实建
份）
2．职业健康检查
上岗前：
应查
人，实查
人；
在岗期：
人，检出职业禁忌
人，调离原岗位
离岗时：
四、职业卫生审查
本年度有无新、改、扩建项目？
有□无□
是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？
被检查人（签名）：
日期：
检查人员（签名）：
现场检查记录（医疗机构）
医疗机构名称：
法定代表负责人
地
址：
电
话
一、医疗机构执业许可证号：
悬挂于明显处所
诊疗范围：
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致
伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》
《医疗机构执业许可证》按时校验
二、人员资格：
抽查医生
人，护士
被抽查执业人员持相关资格证上岗
被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致
是□否□
聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：
（
）
三、一般情况
诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立
医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）
医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘
工作人员着装应规范，应佩戴标牌
各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内
四、医疗文书：
门诊日志记录：
姓名□
性别□
年龄□
诊断□
住址□
填写无漏项是□否□
病历：
患者一般情况□
临床诊断□
执业人员签名□
字迹清晰□
处方：
与病历记载一致□
五、传染病报告：
传染病报告卡有□无□，传染病报告员有□无□，程序和要求是□否□知晓。
半年内诊治传染病人
例，已报告是□否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□否□。
传染病报告无迟报漏报现象
六、医院感染控制：
消毒人员培训是□否□；
消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□否□
设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确
消毒药剂：
戊二醛□过氧乙酸□
含氯消毒剂□其他
，
消毒剂按要求配制是□否□，标有名称、配制日期及失效日期是□否□
处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置
消毒器械：
紫外线灯□高压灭菌锅□
其他
消毒器械有效是□否□，使用规范是□否□；
消毒记录完整是□否□。
抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识
七、医疗废物处理：
一次性医疗用品使用后处理：
毁形是□否□，浸泡消毒是□否□，重复使用是□否□，
处置台上是□否□发现放有用过的一次性医疗用品
设置医疗废物暂存点是□无□，布局合理是□否□，有明显标示是□否□，通风良好是□否□，
分类存放是□否□，医疗废物收集桶有□
否□，黄色收集袋有□
否□，与生活垃圾混放是□否□，医疗废物转运是□否□备有防护物品。
医疗废物处理：
集中处置□、焚烧□、填埋□、其他
医疗污水处理：
符合要求是□否□
医疗废物建立登记台帐是□否□
检查人员签名：
现场检查记录（二次供水）
一、基本情况
设施管理单位名称：
负责人：
联系电话：
设施管理单位地址：
邮政编码：
设施地址与位置：
供水人口数：
万，日需水量：
m3
设施基本结构：
蓄水池口
水箱口
水处理：
（过滤口
软化口
矿化口
消毒口
其他口）
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：
有口
无口
（2）水质污染报告制度：
（3）水质污染防范措施：
（4）设施清洗、消毒和检验记录：
2、卫生管理人员数：
，持有健康证人数：
，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：
是口
否口
（2）蓄水池周围10m以内无污染源：
有口
（3）水箱周围2m内有无污染管线及污染物：
（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；
并设有防护设施。
（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：
否口;
入口有无上锁装置：
（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：
是口
（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：
（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：
（9）每年对水质进行检验，并有检验报告。
附件4：
案件转交单
违法单位名称
地址
法人（负责人、店主）姓名
电话
经营项目
许可项目
主要违法事实
卫生监督协管员意见
签字：
日期：
公共卫生科负责人意见
签字：
卫生监督所案件经办人意见
此表一式两份，一份留存备案，一份交区（县）卫生监督所。
附件5：
公共场所卫生被监督单位信息汇总表及填报说明（表1）
填报单位（章）：
统计时限：
单位：
户
单位类别
单位数
职工
总数
（人）
人员数
持健康合格证明人数
集中
空调
通风
系统
饮用水
有效
卫生
许可证
（份）
卫生许可证发放情况
量化分级管理
等级评定情况
合计
式
供水
二次供水
分质供水
分散式供水
其他
新发
变更
延续
注销
A级
B级
C级
D级
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
（13）
（14）
（15）
（16）
（17）
（18）
（19）
（20）
（21）
（22）
总计
a
住宿场所
b
沐浴场所
c
游泳场所
d
美容美发场所
e
候车（机、船）场所
f
g
填报日期：
填报人员（签字）：
单位负责人（签章）：
填报说明
该表用于反映某地区经卫生行政许可的公共场所经营单位的相关情况。
填报说明如下：
一、单位类别：
根据公共场所卫生法规、标准等规定，将公共场所分为住宿场所等六大类。
从事多个公共场所经营项目的单位，其所属的“单位类别”按最主要的经营项目填报。
二、单位数：
指统计时限内持有效卫生许可证的公共场所经营单位数。
同一公共场所经营者（注册地址为一个），在两个以上（含两个）地点从事同一类公共场所经营活动的，分别申领了两个以上（含两个）卫生许可证，单位数填报为“1”，卫生许可证份数按实际的发证数量填报。
三、职工总数：
指统计时限内公共场所被监督单位的在职职工总人数。
四、从业人员数：
指统计时限内职工总数中直接为顾客服务的人员数，包括新参加工作和临时参加工作的人员。
五、持健康合格证明人数：
指统计时限内从业人员中持有效健康证明的人员数。
六、集中空调通风系统：
指有集中空调通风系统的公共场所经营单位数。
七、饮用水：
指供应不同类别饮用水的公共场所经营单位数。
同一公共场所供应多种类别的饮用水时，以其主要供应的饮用水类别填报。
供应桶装水的计入“分质供水”栏内；
不供应饮用水或供应其他类型饮用水的计入“其他”栏内。
八、有效卫生许可证：
指统计时限内公共场所卫生被监督单位持有有效卫生许可证的份数。
九、卫生许可证发放情况：
本年度的“新发”、“变更”、“延续”、“注销”四栏的分类填报按卫生部《卫生行政许可管理办法》（2004年第38号部长令）等规定执行。
其中注销：
指统计时限内卫生行政部门根据卫生部《卫生行政许可管理办法》（2004年第38号部长令）等规定，依法应当注销的卫生许可证份数。
十、量化分级管理等级评定情况：
指统计时限内被监督单位的公共场所卫生监督量化分级管理评定的信誉度等级情况。
十一、逻辑关系：
列：
（2）≥（3）≥（4）；
（6）＝（7）＋（8）＋（9）＋（10）＋（11）；
（12）≥
（1）；
（13）＝（14）＋（15）＋（16）＋（17）；
（18）＝（19）＋（20）＋（21）＋（22）；
（12）≥（5）；
（12）≥（19）＋（20）＋（21）；
（6）＝（12）≥
（1）
如果
（1）为0，则
（2）～（22）均为0。
行：
a＝b＋c＋d＋e＋f＋g
二次供水被监督单位信息汇总表及填报说明（表2）
日供水能力
（万吨）
供水人口数
（万人）
水源水
类型
消毒方式
地
面
升级会员 