预防宫颈癌WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南第二版解读.docx

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预防宫颈癌WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南第二版解读

预防宫颈癌：

WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）解读

宫颈癌由高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染引起，可通过三级预防措施得到有效控制。

但一些中低收入国家由于缺少高质量的筛查且覆盖率低，宫颈癌仍是主要的公共卫生问题［1］。

为了改变这种健康不公平性，2018年世界卫生组织（WHO）发布了消除宫颈癌的行动呼吁，并于2020年11月正式启动“加速消除宫颈癌全球战略”，提出到2030年达到“90-70-90”目标（即90%的女孩在15岁之前完成HPV疫苗接种，70%的妇女在35和45岁之前各接受一次高精度的筛查，90%筛查阳性和宫颈癌变确诊病例得到有效治疗），才有望在本世纪末全球实现公共卫生问题层面的宫颈癌消除（即发病率降低至4/10万以下）［2］。

然而，现实与这一目标存在较大差距。

因此，WHO组织全球专家，调研、整合最新研究证据和长期实践经验，对2013年发布的《预防宫颈癌：

WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第一版）》进行更新，并于2021年7月6日发布第二版，以期指导全球各国制定筛查和治疗策略，提高策略效率，助力实现2030年战略目标［3］。

本文将从指南制定方法学、对筛查和治疗策略的推荐/良好实践声明（包括筛查起止年龄、筛查方法、筛查间隔、筛查异常人群管理及癌前病变治疗等）等方面对第二版指南进行解读，为我国宫颈癌防控指南的更新和相关策略的制定提供参考。

一、指南制定方法

新版指南的制定遵循《WHO指南制定手册》（第二版）的方法要求，分为以下3个步骤：

1.审查现有指南，确定需更新或新增的推荐和建议。

指南制定小组（GDG）审查旧版指南，根据最新研究证据确定哪些推荐需要删除、验证、编辑或更新，以及是否添加新的推荐。

推荐和建议涉及主要内容包括筛查起止年龄、优先考虑人群、筛查方法、治疗策略、随访间隔、筛查异常人群管理和癌前病变治疗策略。

最终GDG确定对两大类7种筛查和治疗策略进行评价和比较（表1）。

GDG由全球52名成员组成（34名女性，18名男性），代表WHO全球6大区域以及民间社会组织、妇女团体和人免疫缺陷病毒（HIV）感染女性人群。

表1

指南证据收集过程中评价的七种宫颈癌前病变筛查和治疗策略

治疗策略

具体方法

筛查-治疗策略：

仅依靠初筛阳性结果，即可对女性进行治疗

VIA+治疗

HPVDNA检测（自采样或医生采样）+治疗

筛查-分流-治疗策略：

对初筛阳性且分流阳性女性（有或无病理）进行治疗

细胞学检查+阴道镜分流+治疗

HPVDNA检测（可同时实现HPV分型检测）+HPV16/18分流/非HPV16/18阳性VIA分流+治疗

HPVDNA检测+VIA分流+治疗

HPVDNA检测+阴道镜分流+治疗

HPVDNA检测+细胞学分流+阴道镜+治疗

注：

VIA为醋酸染色肉眼观察；HPV为人乳头瘤病毒

表1

指南证据收集过程中评价的七种宫颈癌前病变筛查和治疗策略

2.针对需更新或新增的推荐/建议，提出需要进行证据综述的研究问题。

对应拟提出的每项推荐，根据PICO原则（P：

population，研究对象；I：

intervention，干预措施；C：

comparison，比较组；O：

Outcome，结局）确定了14个研究问题，并分别针对普通女性和HIV感染女性人群进行系统综述。

在无法进行系统综述时，采用Policy-Cervix和Policy-CervixHIV-HPV数学模型估算各种策略在不同筛查年龄和筛查间隔情况下卫生经济学效果、宫颈癌发病死亡风险、癌前病变治疗以及所引发早产的影响等。

此外，通过检索文献，评估各种策略的可接受性、可行性和成本。

通过实施一项调查研究，收集策略的可行性、获益和风险的价值以及筛查女性、医生和其他利益相关方的偏好。

3.评价证据可靠性，制定推荐和建议。

运用推荐、评估、制定与评价的分级体系（GRADE）评估证据的可靠性。

采用证据-决策（EtD）表汇总所有以上证据，经GDG讨论后对各项推荐达成一致意见。

最终推荐和建议将基于不同策略的收益和潜在危害、筛查方法的准确性、证据的可靠性、可获得的资源与花费的成本、可接受性、可行性与持续性、对公平性的影响等因素进行综合考虑。

GDG就这些推荐和建议或声明达成一致后，外部审查小组（ERG）对完整草案进行审查并给予反馈。

二、指南推荐和良好实践声明

指南主要面向国家、区域或地区各级机构负责宫颈癌防控战略规划的政策制定者、方案管理者和执行者以及卫生部门其他相关专业人员。

从事生殖健康、产前和产后服务、计划生育服务、HIV/艾滋病（AIDS）控制以及在地区或初级保健机构为女性提供健康护理的医生、护士和社区保健工作者，也可查阅本指南，以了解指南制定过程，以及选择和执行以证据为基础的宫颈癌防控战略的重要性。

指南通过对两大类7种宫颈癌前病变筛查和治疗策略进行评价和比较（表1），针对普通女性与HIV感染女性提出23项推荐和7项良好实践声明。

在筛查方面主要涵盖：

筛查策略，筛查方法（初筛技术和采样方式），筛查异常人群管理（分流、治疗、随访），筛查人群（起始年龄、终止年龄和优先考虑人群），筛查间隔，治疗后人群随访，并对HPV引入过渡时期筛查技术的选择给出了良好实践声明；在治疗方面主要增加了既往指南中未涉及的针对宫颈病变治疗时限的良好实践声明，以及关于宫颈原位腺癌治疗方法的建议。

本指南更新主要有两个方面的重要推荐：

首先，WHO推荐方法有重要转变，指南推荐基于HPVDNA的检测技术作为宫颈癌筛查的首选方法，而不是目前全球常用的醋酸染色肉眼观察（VIA）或细胞学检查（通常称为“巴氏涂片”）。

指南强调，HPVDNA检测可检测出高危型HPV，这些型别导致了几乎所有宫颈癌，其检测结果准确，同时可实现自我采样，在提高筛查准确性的同时可进一步提高宫颈癌筛查覆盖率，挽救更多生命，更具成本效益。

其次，指南针对HIV感染女性给予了宫颈癌筛查和治疗方面的详细建议。

免疫功能低下的女性，如HIV感染者，比普通女性更有可能发生持续性HPV感染，并更迅速地发展为宫颈癌前病变甚至宫颈癌，导致其罹患宫颈癌的风险较普通女性增加6倍。

本指南针对HIV感染妇女建议较普通女性提前筛查年龄（25岁），缩短筛查间隔，采用HPVDNA检测初筛-分流-治疗的策略。

总体来看，指南建议普通女性可采用以下任何一种策略预防宫颈癌的发生：

（1）“筛查-治疗”策略（即筛即治）：

从30岁开始，采用HPVDNA检测进行初筛，每5~10年定期筛查一次；

（2）筛查-分流-治疗策略：

从30岁开始，采用HPVDNA检测进行初筛，并结合一定的分流方法，每5~10年定期筛查一次。

建议HIV感染女性采用筛查-分流-治疗策略，从25岁开始，以HPVDNA检测方法为初筛并结合一定的分流方法，每3~5年定期筛查一次。

针对普通女性与HIV感染女性的具体筛查和治疗建议详见表2。

项目

普通女性

HIV感染女性

筛查推荐和良好实践声明

筛查策略

“筛查-治疗”或“筛查-分流（基因分型、阴道镜检查、VIA或细胞学检查）-治疗”（推荐3）

仅“筛查-分流（基因分型、阴道镜检查、VIA或细胞学检查）-治疗”（推荐23）

筛查方法（初筛）

HPVDNA检测（自采样或医生采样均可），不推荐VIA或细胞学检查（推荐1，4；21，24）

同普通女性

筛查异常人群的管理

HPVDNA初筛阳性

不分流或分流（推荐2）

分流（推荐22）

HPVDNA阳性-分流阳性

直接治疗或组织学诊断后治疗（推荐3）

同普通女性（推荐23）

HPVDNA阳性-分流阴性

24个月后重新HPVDNA检测，如阴性则转到常规筛查（推荐11）

12个月后重新HPVDNA检测，如阴性则转到常规筛查（推荐31）

细胞学初筛异常-阴道镜正常

12个月后重新HPVDNA检测，如阴性则转到常规筛查（推荐12，32）

同普通女性

筛查人群

起始年龄

30岁（推荐5）

25岁（推荐25）

终止年龄

>50岁，按照推荐筛查间隔定期筛查连续两次筛查结果阴性即可停止筛查（推荐6，26）

同普通女性

优先人群（良好实践声明）

30~49岁；资源允许时，可再考虑50-65岁中从未接受过筛查女性（声明7）

25~49岁；资源允许时，可再考虑50-65岁中从未接受过筛查女性（声明27）

筛查间隔

HPVDNA初筛

5~10年（推荐8）

3~5年（推荐28）

VIA和细胞学初筛（尚无条件开展HPVDNA检测地区）

3年（推荐9，29）

同普通女性

良好实践声明

过渡到定期筛查前，一生两次筛查也是有益的（声明10，30）

同普通女性

治疗后人群随访

因组织学确诊CIN2/3/AIS治疗后的女性，或因筛查结果阳性治疗的女性，12个月后重新HPVDNA检测（非VIA或细胞学），如阴性则转到常规筛查（推荐13）

因组织学确诊CIN2/3/AIS治疗后的女性，或因筛查结果阳性治疗的女性12个月后重新HPVDNA检测（非VIA或细胞学），如阴性12个月后再次进行HPVDNA检测，再次阴性后则转到常规筛查（推荐33）

HPV引入过渡时期的方法选择

在HPVDNA检测可被引入时，即立即引入，无论之前采用何种检测方法；在其未被引入前，应继续使用现有方案进行筛查（以细胞学检查或VIA作为初筛方法），直到HPVDNA技术可被引入（声明14，34）

同普通女性

治疗推荐和良好实践声明

治疗时限

确诊后6个月内尽快进行治疗；孕妇可推迟至产后（声明41）

同普通女性

原位腺癌治疗方法

转化区环形切除术或冷刀锥切（推荐42）

同普通女性

表2

《预防宫颈癌：

WHO宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）》中针对普通女性与HIV感染女性宫颈癌前病变筛查和治疗方面的推荐和良好实践声明

三、指南更新的国际影响及对我国宫颈癌防控事业的借鉴意义

在“加快消除宫颈癌全球战略”的国际背景下，这一指南的更新对于全球各个国家有计划地实现2030年的阶段性目标尤为重要。

指南中的建议将为各国宫颈癌消除战略规划的制定提供重要方向和指导，集全球权威证据助力各国更新或改进宫颈癌防控指南或相关政策。

本指南与其他指南［4］相比不同之处主要体现在：

（1）初筛方法：

明确推荐高准确性的HPVDNA检测作为初筛方法，有条件地区要尽快过渡到HPV检测；

（2）筛查间隔：

延长了HPV检测阴性人群的再次筛查间隔，其他指南大多数是5年，本指南中对普通女性是5~10年，HIV感染女性是3~5年；延长了HPV检测阳性但分流阴性人群的筛查间隔，大多数指南推荐为12个月后复查，本指南对普通女性的推荐为24个月后复查，HIV感染女性为12个月后复查；（3）筛查起始和终止年龄：

大多数指南中推荐宫颈癌筛查起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。

本指南推荐对起始和终止年龄的推荐分别为30岁和49岁，在资源允许情况下，可考虑对50~65岁中从未接受筛查女性进行筛查；（4）对HIV感染人群的筛查推荐：

针对HIV感染女性，美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）建议在首次插入式性行为后1年内开始接受筛查，采用细胞学检查（≤30岁女性）或HPV和细胞学联合筛查策略（>30岁女性），起始筛查间隔为1年1次，如连续3年检查结果正常，则转为3年1次。

其他指南对HIV感染女性大多建议与普通女性相同的筛查策略，或缩短筛查间隔。

本指南对HIV感染妇女建议25岁开始筛查，采用HPVDNA检测初筛“筛查-分流-治疗”的策略，每3~5年重复筛查，不建议采用“筛查-治疗”策略。

我国宫颈癌前病变筛查项目与相关指南的发展历经20余年的历程。

2004年原国家卫生部疾病控制司委托中国癌症基金会组织全国专家制定了首个《中国子宫颈癌筛查及早诊早治技术指南》，并用于实践。

2006—2009年开展中央财政地方转移支付癌症早诊早治项目，采用V