《职业健康监护档案》建立说明及格式2Word文件下载.docx

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（九）《职业健康监护档案》格式可根据工作实际做适当调整，并参照样表在相应表格后附加表格予以补充。

（十）本通知下发前用人单位已建立《职业健康监护档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。

二、档案内容

（一）个人基本信息（表1）。

（二）工作场所职业病危害因素检测结果（表2）。

（三）历次职业健康检查结果及处理情况（表3）。

（四）职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况（表4）。

（五）劳动者职业史和职业病危害接触史情况（表5）。

（六）记事（表6）。

（七）其他需要存入职业健康监护档案的有关资料。

附表一

职业健康监护档案汇总表

部门/

车间

档案编号

姓名

性别

建档时间

人员调离情况

备注

调离时间

是否提供档案复印件

劳动者

签字

注：

1）本台帐记录用人单位为接触职业病危害人员建立职业健康监护档案的汇总情况；

2）人员调离情况栏仅在劳动者调离本单位时填写。

附表二:

档案袋封面格式

编号：

职业健康监护档案

内容

1、个人基本信息（表1）；

2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；

3、历次职业健康体检结果及处理情况（表3）；

4、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况（表4）；

5、劳动者职业史和职业病危害接触史情况（表5）

6、记事（表6）

7.其他职业健康监护资料。

单位

姓名

性别

建档时间

内部资料注意保密专人保管

档案封面格式：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

职业健康监护档案

单　　位：

姓　　名：

建档日期：

1.个人基本信息

2.工作场所职业病危害因素检测结果

3.历次职业健康体检结果及处理情况

4.职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况

5.劳动者职业史和职业病危害接触史情况

6.记事

7.其他职业健康监护资料名称

表1个人基本信息

出生

年月

照片

曾用名

籍贯

婚姻

文化

程度

嗜好

身份证号

职

业

史

、

接

触

用人单位名称

从事工种

（或岗位）

工作起始时间

接触职业病危害

因素名称

证明人

年月至

年月

年月

既

往

病

曾患病

诊断日期

诊断单位

治疗结果

1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息；

2）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。

表2工作场所职业病危害因素检测结果

姓名：

岗位

检测时间

检测机构

危害因素

名称

检测结果

防护措施

注:

1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所（岗位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果；

2）防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。

表3历次职业健康体检结果及处理情况

体检日期

体检机构

检查（在对应栏中划√）

体检针对的职业病危害

检查结论

处理结果

告知本人

（签字）

岗前

岗中

离岗

应急

1）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；

2）处理结果是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；

3）历次职业健康检查报告原件附后。

表4职业病诊断、伤残鉴定及处理情况

罹患职业病名称

诊断机构

名称

鉴定结果

（期、级别）

伤残鉴定

机构名称

日期

处理情况

调离

原工作

治疗

病退/

病休

职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。

表5劳动者职业史和职业病危害接触史

起止日期

工作单位

岗位/工种

接触职业病

危害因素名称

个人防护用品

配备及佩戴情况

（班长、工友）

表6记事

应重点记录以下内容：

1.劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；

2.劳动者健康状况出现异常；

3.劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。