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病人全身情况良好，癌肿局限，末超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。

手术禁忌证：

有明显黄疽、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、全身情况不能耐受手术者。

2、答：

放射免疫法测定持续血清AFP≥400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。

但临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。

如同时应用小扁豆凝集素亲和交叉免疫电泳自显影法检测AFP异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。

对于AFP为阴性的病人，并不能排除肝癌，应结合B超、CT等检查确定诊断。

第四十二章门静脉高压症

一、填空题

1、门静脉主干是由和组成的。

2、门静脉高压症的主要临床表现为、和。

3、食管静脉曲张时，食管吞钡X线检查表现为：

食管轮廓呈，曲张静脉呈。

二、判断改错题

1、肝炎后肝硬变引起的门静脉高压症，是由于窦前阻塞，导致门静脉压力升高。

1、门静脉的正常压力约在之间。

A．0～1、2Kpa（0～13cmH2O）B．1、27~2.35Kpa（13～24cmH2O）

C．2、35～2、94Kpa（24～30cmH2O）D．2、94～4、90Kpa（30～50cmH2O）

2、正常肝脏血流量每分钟约。

A．500mlB．800mlC．1200mlD．1500ml

3、三腔二囊管放置时间不宜持续超过。

A．1～2天B．2～3天C．3～5天D．5～7天

1、简述门静脉高压症的外科治疗原则。

1、肠系膜上静脉、脾静脉

2、脾肿大和/或脾功能亢进、消化道出血、腹水

3、虫蚀样改变、蚯蚓样或串珠状负影

二、判断改错题

1、错肝窦和窦后阻塞性

1、B2、D3、C4、D5、A6、B7、C8、A

9、A10、B11、D12、ABCD13、ABCD14、ABCD

门静脉高压症的外科治疗，主要是针对门静脉高压症的并发症进行治疗。

（1）、食管胃底曲张静脉破裂出血。

1）非手术治疗：

对肝功能储备ChilD．C级的病人，尽可能采用非手术治疗。

A．输血、输液、防治休克

B．血管加压素、生长抑素的使用

C．内镜治疗：

内镜下硬化剂注射、内镜下曲张静脉套扎术的使用，但是对破裂出血者无效。

D．三腔二囊管压迫止血。

E．经颈静脉肝内门体分流术

2）手术治疗：

可在曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术A．门体分流手术：

通过分流手术，以降低门静脉压力B．断流手术：

阻断手术：

阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的。

（2）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进的病人，单纯行脾切除术。

（3）对于肝硬变引起的顽固性腹水，有效的方法是肝移植。

其他方法包括TIPS和腹腔-静脉转流术。

第四十三章胆道疾病

1、肝内胆管包括、、和，与肝动脉门静脉共同包绕于内。

2、胆囊呈梨形，分、、三部分，颈部呈袋状扩大，称袋。

3、胆囊三角是由、、所构成的三角区。

4、Charcot三联症是指、、。

1、成人每日由肝细胞胆管分泌胆汁约500-600ml。

1、胆固醇结石好发于。

A．左肝管B．胆总管C．右肝管D．胆囊E．肝总管

2、“白胆汗”是。

A．水B．渗出的组织间液C．脓液D．淋巴E．分泌的粘液

3、肝外胆道的解部特点中，下列哪项是错误的。

A．胆囊管常有变异B．胆囊动脉常有变异

C．胆总管下端多数与主胰管会合

D．括约肌仅由胆管括约肌构成E．胆囊分底、体、颈三部

4、关于胆汁分泌下列哪项是错误的。

A．成人每日分泌胆汁800-1200mlB．刺激迷走神经使分泌量增加

C．刺激交感神经使分泌量减少D．促胰液素使分泌量增加

E．蛋白质的分解产物使分泌减少

5、上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸最常见于。

A．先天性胆道闭锁B．胆总管囊肿C．胆道蛔虫病

D．胆囊息肉E．胆总管结石并感染

6、胆道感染最常见的致病菌为。

A．大肠杆菌B．产气杆菌C．绿脓杆菌D．变形杆菌E．副大肠杆菌

7、肝内胆管结石。

A．左肝管多于右肝管B．右肝管多于左肝管

C．左右肝管相等D．完全在左肝管

E．完全在右肝管

8、胆道感染致感染性休克应。

A．禁忌手术B．紧急手术C．需经抗休克血压回升后手术

D．大量抗生素控制感染后手术E．抗体克同时进行解除胆道梗阻

9、胆道感染的并发症中下述哪项是错误的。

A．严重病例可致感染性休克B．胆道出血少见

C．治疗关键是解除梗阻早期进行胆道减压术

D．胆道感染可并发肝脓肿E．胆管炎性狭窄

10、胆管结石急性发作和急性胆管炎典型三联症是。

A．突发石上腹阵发性绞痛，畏寒，发热，胆囊肿大

B．突发上腹部束带状剧痛轻度黄疸低血压

C．突发剑突下偏石阵发性绞痛寒战黄疸

D．寒战高热肝区持续性胀痛低血压

E．以上均不是

11、患者女性，42岁，三年来经常夜间上腹部不适，2日前食油腻食物后突发上腹痛，为阵发性绞痛，畏寒，发热，呕吐，尿色逐渐加深。

入院时体温38℃，轻度黄疸，腹稍胀，有右上腹压痛，肌紧张，肠鸣音弱，白细胞20×

109/L，中性80%，血清淀粉酶128单位（索氏法）最大可能是。

A．高位急性阑尾炎B．溃疡病穿孔C．急性胰腺炎

D．急性胆囊炎E．胆道蛔虫病

12、女性，39岁，二年前因胆总管结石行胆囊切除，胆总管切开取石与“T引流术。

术后有上腹闷痛，半年后时有发热，经抗生素治疗，症状缓解，查皮肤无黄染，肝，脾未触及，右上腹深压痛，经皮肝穿刺胆道造影发现，总胆管内多个充盈缺损，可诊断为。

A．胆道感染B．胆道功能紊乱

C．慢性胰腺炎D．胆道蛔虫症E．胆总管结石残留

13、女性病人，40岁，三年前以胆石症行胆囊切除及总胆管探查术，三月前因进油腻饮食突发绞痛，伴恶心，呕吐，有寒战，高烧，近来发作频繁，体检：

巩膜黄染，剑突下压痛明显，首先应考虑。

A．胆石症复发B．胆道蛔虫症C．黄疸性肝炎

D．急性胰腺炎E．十二指肠溃疡

14、女性，45岁，喝排骨汤后突然出现右上腹持续性疼痛，并向右肩及右腰放射，恶心呕吐一天，上腹有压痛，有肌紧张。

血象：

WBC11×

109/L，N80%，血清淀粉酶（索氏法）256单位，尿淀粉酶（温氏法）32单位，黄疸指数12单位，X线检查：

胃肠充气扩张，未见液平面，应诊断为。

A．急性胆囊炎B．急性胰腺炎C．肠梗阻

D．急性胃溃疡穿孔E．胆结石，胆道感染

15、女性病人，30岁，黄疸半月，自诉尿黄，皮肤瘙痒。

检查肝肋下可及二指，压痛，黄疸指数50单位，AKP50单位，凡登白立即反应阳性，其他肝功能检查正常，应考虑。

A．溶血性黄疸B．急性黄疸性肝炎C．阻塞性黄疸

D．胆道蛔虫病E．以上均不是

[B型题]

A．胆道蛔虫病B．化脓性梗阻性胆管炎C．肝脓肿

D．急性水肿性胰腺炎E．急性化脓性胆囊炎

16、胆囊结石最常见的并发症是。

17、最易引起休克的胆道疾病是。

A．反映胆囊浓缩和收缩功能B．主要了解肝内毛细胆管病变

C．明确梗阻性黄疸的原因和部位D．明确肝内病变的范围和性质

E．同时了解胆道和胰管的情况

18、口服胆囊造影术可。

19、经皮肝穿刺胆道造影术可。

20、内窥镜胰胆管造影。

A．急性化脓性胆管炎B．急性胆囊炎C．急性出血，坏死性胰腺炎

D．急性化脓性阑尾炎E．绞窄性小肠梗阻

21、Charcot三联征出现在。

22、Murphy’s征出现在。

[C型题]

A．腹痛，寒战，高热，黄疸B．胆囊肿大

C．两者均有D．两者均无

23、胆总管结石可有。

24、肝总管结石可有。

A．急性化脓性梗阻性胆管炎B．急性化脓性胆囊炎

25、易发生休克。

26、全身中毒症状严重。

27、行胆总管引流治疗。

[X型题]

28、慢性胆囊炎有时发现胆囊内为“白胆汁”其原因为。

A．胆囊壁分泌粘液性物质B．胆囊管完全阻塞

C．胆汁内胆色素被吸收

D．胆囊内胆汁产生感染E．胆囊结石长期嵌顿

29、胆总管结石梗阻时可以表现。

A．发热B．黄疸C．上腹饱胀D．胆囊肿大E．上腹绞痛

30、探查胆总管的指征是。

A．有梗阻性黄疸史者B．术中胆道造影有胆管结石而胆囊管通畅

C．术中扪及胆总管有结石，蛔虫者D．胆囊内多个小结石者

E．术中发现胆总管扩张

31、急性化脓性梗阻性胆管炎的病理改变为。

A．胆管扩张B．胆管内脓液C．胆管壁广泛炎症

D．肝细胞损害E．大量细菌及内毒素进入肝窦

32、胆道梗阻和感染的结果可能出现的并发症有。

A．感染性休克B．胆道出现C．肝脓肿D．胆管炎症狭窄

E．多器官功能衰竭

33、化脓性梗阻性胆管炎常见的病因是。

A．胆管结石B．胆管蛔虫C．胆管狭窄D．括约肌痉挛

E．T管造影术后

1、Mirriz综合征

1、试述胆总管探查的指征。

1、肝内左右肝管，肝叶胆管，肝段胆管Glisson

2、底、体、颈Hartmann

3、胆囊管、肝总管、肝下缘

4、腹痛、寒战高热、黄疸

1、错800-1200ml

1、D2、E3、D4、E5、E6、A7、A8、E

9、B10、C11、D12、E13、A14、A15、C16、E

17、B18、A19、C20、E21、A22、B23、C24、A

25、A26、C27、A28、ABCE29、ABDE30、ABCDE

31、ABCDE32、ABCDE33、ABC

1、Mirriz综合征：

持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。

胆总管探查的指征有：

胆囊多发性小结石而胆囊管通畅；

有梗阻性黄疸史；

术中扪及胆总管内有结石、肿瘤、蛔虫、术中胆道造影或术中B超显示有胆管结石；

术中发现胆总管扩张；

术中胆管穿刺抽出脓性胆汁或胆汁中有泥沙样颗粒。

第四十四章上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

1、引起上消化道大出血常见的病因是、、、

、。

1、呕血还是便血取决于出血部位的高低，出血的速度和出血量是次要的。

1、引起上消化道上出血的原因不包括。

A．胃十二指肠溃疡B．慢性胃炎C．门静脉高压症

D．出血性胃炎E．胃癌

2、上消化道大出血的临床表现为大量呕血和便血，一般来说，呕血还是血取决于。

A．出血部位B．出血速度C．年龄D．出血速度和量E．出血时间

3、男、40岁，患者因消化道大出血入院，经治疗病情稳定，出血停止，为明确出血原因，首选的检查是。

A．选择性腹腔动脉造影B．B超检查C．纤维胃镜检查

D．肝功能化验E．钡餐检查

4、男、40岁，突发上消化道出血约2000ml。

体查：

神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹胀，全腹浊音，无压痛及反跳痛，血压9/5（66/45），脉搏132次/分。

胃镜发现食管下端曲张静脉出血。

该病人的首选治疗方案为。

A．手术治疗B．三腔二囊管压迫C．先内科保守治疗，好转后再手术

D．局部栓塞止血E．快速应用止血药物

5、对于上消化道出血的病人行选择性腹腔动脉造影，这种检查仅限于。

A．正在出血的病例B．出血已停止的病例C．任何病例

D．胃癌并出血的病例E．出血性胃炎病例

6、胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于。

A．胃大弯B．胃底后壁C．胃体后壁

D．胃小弯或十二指肠后壁E．十二指肠球部前壁

7、女性、50岁，近三天来剑突偏右上腹剧烈疼痛，呈阵发性。

伴畏寒，高热，今日因黑便三次而来诊，无呕血。

体检：

皮肤巩膜可疑黄染、剑突下及右上腹有压痛肝区和扣痛，其黑便原因最可能为。

A．出血性胃炎B胃癌出血C．胆道感染出血

D．十二指肠溃疡出血E．出血性肠炎

8、男性，40岁，因上消化道出血而急诊入院。

面色苍白，烦躁，血压10/8kpa,心率110次/分，在准备手术前最主要的治疗措施是。

A．头低位和吸氧B．积极开放静脉，补充血容量

C．去甲肾腺素胃管点滴

D．应用升压药物静脉点滴E．冰盐水洗胃

A．出血性胃炎B．肝炎C．胃溃疡

D．门静脉高压症E．胆道出血

9、男，20岁，呕血2小时入院，无溃疡病史，有肝病史，肝肋未及，脾肋下一指，腹水征（+++）。

10、上腹痛，腹胀，低热2个月，突然呕血300ml，肝肋下3指，质硬，呈结节状，AFP阳性。

11、男，23岁，大量饮酒后3小时呕血约400ml入院，无溃疡病史，查体：

剑突下压痛，肝脾肋下未及，腹水征

（一）。

12、男，25岁，右上腹绞痛2日，体温39度，呕血约300ml，血压尚稳定，脉率80次/分。

A．三腔管压迫B．胃切开止血C．胃，食管血管离断

D．胃大部切除E．抗感染及应用止血药

13、男，65岁，呕血800ml入院，有肝硬化史，钡透食管静脉曲张，腹水征（+++）。

14、女，45岁，胃病史一年，突然呕血600ml，急诊胃镜检查，胃窦有1、5cm×

0、5cm大溃疡，仍在出血。

15、女，38岁，反复呕血1000ml，肝炎病史十余年，血压60/40hg，用止血药，三腔管压迫仍在出血，脉率90-100次/分。

腹水征（+），病情尚不稳定，大便中仍有鲜血排出。

16、男，40岁，右上腹绞痛2天，体温39度，呕血300ml，血压尚稳定，脉率92次/分。

A．胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术

B．根治性胃大部切除或全胃切除术

C．内科治疗

D．剖腹探查，寻找病因，进行有效的止血。

E．三腔二囊管压迫止血。

17、对于门静脉高压食管胃底曲张静脉引起的大出血的病人应采用。

18、由于胃癌引起的上消化道大出血，一般采用。

19、由于出血性胃炎引起的上消化道大出血，一般采用。

20、对于部位不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压，脉率仍不稳定的病例应采用。

A．上消化道出血一次量达500—1000ml，并休克，以呕血为主

B．上消化道出血一次量不超过500ml，临床上表现为呕血和黑便，很少并发休克

C．上消化道出血一次量不超过200ml，临床上以黑便为主

D．上腹隐痛1年，解柏油样稀便1周

E．右上腹绞痛，畏寒，发热，伴黄疸，解柏油样便1周

21、肝内胆道出血。

22、食管静脉曲张破裂出血。

23、胃十二指肠溃疡少量出血。

24、胃十二指肠溃疡少量渗血。

25、十二指肠球部以下的出血。

A．急诊手术B．暂时非手术治疗C．择期手术

D．限时手术E．内科治疗

26、门静脉高压症首次出血1000ml,肝功能轻度损害，无黄疸，腹水者。

27、病人上消化道大出血，部位，原因不清，呈轻度休克者。

28、十二指肠溃疡活动期并少量黑便，一般情况尚好者。

29、胃癌出血，血流动力学稳定，低蛋白血症严重者。

30、胃溃疡出血少量，慢性营养不良者。

A．急性溃疡B．慢性溃疡C．复合性溃疡

D．多发溃疡E．高位溃疡

31、对于胃十二指肠溃疡大出血，如果是年轻人，多为。

32、对于胃十二指肠溃疡大出血，如果病人年龄友45以上，病史较长，多为。

A．柏油样黑便B．呕大量鲜红血可伴休克

C．两者均有D．两者均无

33、多数十二指肠溃疡出血的临床表现是。

34、食道静脉曲张出血的临床表现是。

35、上消化道包括。

A．食管B．胃，十二指肠C．胆道D．空肠上段E．回肠

36、应激性溃疡的诱因有。

A．酗酒B．服用阿司匹林C．服用保泰松

D．大手术后E．严重创伤

37、上消化道化大出血，经临床分析，仍不确定大出血病因，应考虑哪些少见的外科疾病。

A．食管裂孔疝B．胃壁动脉瘤C．胃息肉D．早期胃癌E．胃炎

38、门静脉高压症并胃底食管静脉曲张大出血时最易发生的并发征是。

A．血氨升高，肝昏迷B．腹水

C．脾功能亢进加重D．急性肾功能衰竭E．黄疸

39、关于应激性溃疡大出血正确的有。

A．常发生在严重损伤后B．出血常伴有剧烈腹痛C．出血多呈间歇性

D．首先积极治疗原发性疾病E．纤维胃镜是最可靠的检查方法

1、出血性胃炎

1、上消化道大出血手术探查病变脏器的一般顺序。

2、上消化道大出血的常见病因及特点。

1、胃十二指肠溃疡、门静脉高压症、出血性胃炎、胃癌、胆道出血

1、错取决于出血速度和出血量，出血部位的高低是次要的

1、B2、D3、C4、B5、A6、D7、C8、B9、D

10、B11、A12、E13、A14、D15、C16、E17、E

18、B19、C20、D21、E22、A23、B24、D25、C

26、A27、B28、E29、D30、C31、A32、B33、C

34、B35、ABCD36、ABCDE37、ABC38、ABE39、ACDE

1、出血性胃炎：

又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，病人多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史，也可以发生在休克，脓毒症，烧伤，大手术和中枢神经系统的损伤后，表现为表浅的，大小不等的，多发的胃粘膜糜烂，而导致大出血。

手术探查的步骤：

胃、十二指肠→肝脾→胆囊、胆总管（胆囊有无肿大、胆总管内是否有胆汁）

常见病因及特点：

（1）胃十二指肠溃疡：

大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小旁。

出血的严重程度，取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射。

如果在溃疡基底看到出血的血管，常预示出血往往不易自止，或易反复发作。

（2）门静脉高压症：

食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀，加之门静脉系统内压力增高，导致曲张静脉破裂发生难以自止的大出血，出血常很突然，多表现为大量呕吐鲜血。

（3）出血性胃炎：

病人多有汹酒，服用非甾体抗炎药物或肾上腺皮质激素药物史，也可发生在休克、脓毒症烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后。

表现为表浅的，大小不等的，多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。

（4）胃癌：

癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，浸蚀血管引起的大出血。

胃癌引起的上消化道大出血，黑便比呕血更常见。

（5）胆道出血：

各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，胆道出血三联征是胆绞痛，梗阻性黄疸和消化道出血。

第四十五章急腹症的鉴别诊断

1、胆囊炎、胆石症可出现或部位的放射痛。

2、急性胰腺炎的上腹部痛同时可伴或部位的疼痛。

1、果酱样便是小儿肠套叠的特征。

2、当腹膜受炎症刺激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失。

3、腹部立位X线片没有显示膈下游离气体，一定不存在消化道穿孔。

4、腹部肌紧张是由于脏层腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致，且不受意志的支配，是重要的客观体征。

5、腹痛突然发生，迅速恶化，多见于炎症性病变。

6、腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处。

7、低钾血症时，肠鸣音减弱或消失。

8、当阑尾炎发展至穿孔阶段出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。

9、低位性梗阻呕吐出现早，且频繁，无明显腹胀。

1、男性，42岁，突发性中上腹持续性疼痛，阵发性加剧3小时，并向右肩背部放射，频繁呕吐，吐出胃液及少量胆汁。

查体：

腹软，肠鸣音活跃。

心电图示：

房颤，白细胞：

17×

109/L。

最应做何检查以助于诊断。

A．血常规B．尿常规C．B超

D．诊断性腹腔穿刺E．立卧位腹部X线平片

2、男性，10岁，突发性中上腹疼痛1小时，伴呕吐。

腹软，中上腹有轻度深压痛，无肌紧张及反跳痛，拟诊为。

A．胆石症B．胃溃疡穿孔C．急性胃肠炎

D．胆道蛔虫症E．急性肠梗阻

3、男性，66岁，中上腹疼痛6小时，伴畏寒、高热2小时，以往曾行胆囊切除术。

T：

39、6℃，腹软，剑突下及右上腹均有压痛，有轻度肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛阳性，白细胞：

13、9×

109/L中性粒89%，拟诊为。

A．急性消化道溃疡穿孔B．急性坏疽性阑尾炎

C．急性绞窄性肠梗阴D．急性梗阻性化脓性胆管炎

E．急性出血性坏死性胰腺炎

4、女性，55岁，右上腹隐痛半年，加重3在，既往有慢性腹泻史。

39、6℃,肝肿大，触痛明显。

白细胞：

19×

109/L，中性粒90%。

核素肝扫描示肝右叶有—58mm×

66mm大小占位性病变。

拟诊为。

A．原发性肝癌B．慢性胆囊炎结石急性发作C．细菌性肝脓肿

D．急性化脓性胆管炎