妇产科技能考核项目文档格式.docx

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4.月经及婚育史：

初潮、经期、周期、痛经情况，经量及末次月经，结婚年龄、婚次、男方情况、生育情况、流产情况、避孕情况等。

注重既往孕产史、难产、及不良分娩史。

55.既往史：

注意以前所患妇科疾病、结核、肝炎、心血管等疾病、手术史、药敏史。

56.个人及家族史：

出生地、居住地、烟酒嗜好、有毒有害物质接触情况，家庭中遗传性疾病、可能与遗传有关疾病以及传染病。

注重有无双胎、畸胎分娩史。

57.全身检查（同内科）。

58.产科检查：

体重、腹围、宫高、胎位、胎心、骨盆外测量、肛查。

109.病历书写：

项目齐全、格式规范。

语言流畅、描述准确、应用医学用语。

妇科情况描述详细、顺序正确清楚。

2310.诊断标准：

完整、主次分明、准确。

5终末质量标准（10分）1.与患者沟通能力32.检查是否规范33.工作态度4二、妇科病历采集及书写评分标准项目内容分值得分备注准备质量标准（10分）1.仪表端庄，态度和蔼，对病人做好解释工作。

窥器、手套、血压计、听诊器、宫颈刮板或宫颈刷、玻片或液基瓶。

5操作质量准备（80分）1.一般项目。

2.主诉：

主要症状及时间53.现病史以主诉为核心，了解疾病的诱因，发生时间，发展治疗经过，伴随症状及时间，特点及演变过程，有鉴别诊断意义的有关病史询问，发病来一般情况，饮食、睡眠、二便、体重154.月经及婚育史初潮、经期、周期、痛经情况，经量及末次月经，结婚年龄、婚次、男方情况、生育情况、流产情况、避孕情况等。

56.个人及家族史出生地、居住地、烟酒嗜好、有毒有害物质接触情况，家庭中遗传性疾病、可能与遗传有关疾病以及传染病。

58.妇科检查10妇科：

腹部检查及内外生殖器检查。

9.病历书写项目齐全、格式规范。

2310.诊断标准完整、主次分明、准确。

5终末质量标准（10分）1.与患者沟通能力。

32.检查是否规范。

33.工作态度。

4三、骨盆外测量评分标准项目内容分值得分备注准备质量标准（10分）1.仪表端庄，态度和蔼。

2.孕妇仰位于检查床上。

3.检查者站在孕妇右侧。

334操作质量标准（76分）1.髂棘间径（IS）正常值范围孕妇伸腿仰卧。

测量两侧髂前上棘外缘之间的距离。

2102.髂嵴间径（IC）正常值范围孕妇伸腿仰卧。

测量两侧髂嵴外缘最宽的距离。

2103.骶耻外径（EC）正常值范围孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。

测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点之间的距离。

3104.坐骨结节间径（出口横径TO）正常值范围孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝，分开两腿。

测量两坐骨结节内侧缘的距离（也可用检查者的拳头测量，若能容纳成人手拳，则大于8.5cm属正常）。

3105.出口后矢状径正常值范围孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。

检查者戴手套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节上。

用汤姆斯出口测量一端放于坐骨结节间的中点，另一端放于骶骨尖端处，测出的数字即为出口后矢状径。

3106.耻骨弓角度正常值范围孕妇取仰卧位，两腿向两侧分开。

用左右拇指指尖斜着对拢，放置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度。

310终末质量标准（14分）1.操作规范。

32.工作态度认真。

33.提问：

出口后矢状径的测量意义。

8四、妇科盆腔检查评分标准项目内容分值得分备注准备质量标准（10分）1.仪表端庄，态度和蔼。

3若为男医师操作须有一名女医护人员在场2.准备一次性手套及窥器。

43.向受检者或家属作简单说明，取得合作。

3操作质量标准（80分）1.环境安静温暖，嘱患者排空膀胱，受检者取膀胱截石位。

52.检查外阴发育和阴毛分布，观察有无溃疡、赘生物、有无色素减退，有无阴道壁松弛等。

53.检查者用右手（或左手）戴好消毒手套。

54.打开一次性窥器观察阴道（是否通畅，粘膜有无充血及其深度）和宫颈（有无糜烂、息肉、肥大、有无粘膜下肌瘤）的情况，如需查宫颈脱落细胞学检查，此时取材。

10未描述阴道和宫颈各扣5分5.食指和中指涂润滑剂后沿阴道后壁放入阴道再触摸宫颈大小、形状、软硬度，有无接触性出血及宫颈举痛，阴道穹隆有无触痛及包块。

15每丢一项扣3分6.将阴道内的两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下，手指平放在患者下腹部，当阴道内手指向上向前方按压腹壁，另一手向耻骨联合部移动，摸清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。

20腹部手法错误扣10分，子宫的情况触不清扣15分7.检查双侧附件：

将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，同时另一手从同侧下腹壁与阴道内手指相对合，以触摸该侧附件有无肿块、增厚或压痛（正常卵巢偶可扪及约为3cm2cm1cm大小的活动块，触及有腹胀感，正常输卵管不能扪及）。

20两侧附件各占10分1.操作规范。

4终末质量标准（10分）2.操作熟练。

33.工作态度认真。

3五、四步触诊评分标准项目内容分值得分备注准备质量标准（10分）1.仪表端庄，态度和蔼。

32.嘱孕妇排尿后仰卧于检查床上。

33.检查者在做前三步手法时面向孕妇，第四步手法时，检查者面向孕妇足端。

4操作质量标准（80分）1.第一步手法检查者两手置于宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底的胎儿部分。

若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状不规则。

202.第二步手法检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。

触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。

203.第三步手法检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀。

左右推动以确定是否衔接。

若胎头先露仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。

若已衔接，则胎先露部不能被推动。

204.第四步手法检查者左右手分别置于胎先露的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。

先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。

枕先露时，胎头隆起为额突，与胎儿肢体同侧；

面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

20终末质量标准（10分）1.操作规范、熟练。

33.所需时间10分钟。

4六、宫颈刮片评分标准项目内容分值得分备注准备质量标准（15分）1.仪表端庄，态度和蔼。

52.准备一次性手套、窥器、宫颈刮板或宫颈刷、玻片或液基瓶。

53.向受检者或家属作简单说明，取得合作。

5操作质量标准（75分）1.环境温暖、安静。

52.患者取膀胱截石位。

103.打开阴道窥器，暴露宫颈。

104.如白带过多，可先用干棉球轻轻拭去白带。

105.在宫颈外口鳞状与柱状上皮交界处用木质刮片（宫颈刷）以颈口为圆心，轻轻刮取一周（刷取三周）。

156.取材后，涂于涂片上，要薄而均匀，不要反复涂抹（或将宫颈刷置于液15基瓶内，反复刷洗，液基细胞分级按TBS分类法）。

7.巴氏染色结果分5级级：

正常级：

炎症级：

可疑癌级：

高度可疑癌级：

癌对可疑癌涂片者应进行活检。

10终末质量标准（10分）1.操作规范。

32.涂片质量好。

53.工作态度认真。

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