刘渡舟湿证论Word格式.docx
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”余曰:
“此人腹水如瓮,腿肿如象,而又阴囊积水不消,皆为水气蓄积。
水,津液也。
今津变为水,水聚成灾,必然失其润濡之常,因而出现阴虚有热之象。
吾用附子理中汤,温脾肾以燠土,燥令行而胜湿寒,天开云霁,气化得行,则亦何虑之有耶?
”服药至7剂,下利减至2次,腹胀见消,尿量有增,坚持温药化气行水,转危为安而愈。
“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。
所谓感邪而生病也。
”我认为这两句话,解释《金匮要略》的“肾著”的病理机制,则是天衣无缝,非常地恰当。
仲景用了一个“著”字,指出其邪为湿,湿性粘着,从脾而来。
脾主土,土之气为湿,土能克水,湿能着肾,而又随手点出了湿的来路。
根据临床观察:
“肾著”之证,而以酸凝作楚为主,至于疼痛则其次也。
此证在男子,多见阴囊潮湿,形同水渍;
在女子,则多见带下淋漓不断。
因此,书中的“如坐水中,形如水状”,则义有双关,非仅为“腰冷溶溶坐水泉”一证设也。
刘某,女,37岁,患腰部酸楚,兼见白带淋漓不断,其味臭秽难闻。
切其脉沉缓无力,视其舌胖大而嫩。
其人形体肥胖,气怯乏力。
余辨此证,为寒湿下注,痹着于肾,属于《金匮要略》的“肾著”病证。
疏方:
干姜12g,茯苓20g,白术16g,炙甘草6g,炒杜仲10g,续断10g,此方连服7剂而病愈。
湿性粘着,又易腐化。
寒湿下郁,带下有臭味,世人每以为热,孰知一曝脾阳则愈。
下面再谈谈“寒湿脚气”与“脚气冲心”的问题。
由我校编撰的《名医经验录》,内有宋孝志教授临床治疗寒湿脚气总结一文,验之于临床,其实用价值为高,应当加以推广。
在治疗心衰水肿过程中,宋教授尤其对风心病心衰的辨治,有其独特见解和经验。
他提出以开肺散肝,温散寒湿之法,治疗风心病心衰水肿,而并不刻意单纯消肿利水。
并推出以“鸡鸣散”为主方,苦降酸收,温散寒湿。
数十年来,他以此法,治疗了许多风心病心衰的病人,收到了显著的疗效,曾被周围许多的医患,称为治疗水肿一绝。
宋老认为,风心病心衰的特殊发病机制是:
初期为风、寒、湿三邪合而为病,尤以寒湿为重。
因寒湿困阻肝脉,流注于四肢关节,久则经络痹阻,寒湿凝滞,气血失和,发为水肿。
因肝为心之子,母病及子,故久病寒湿上冲于心,旁及于肺,而见心悸、喘憋等证。
治疗当以开上导下,温经散寒,宣降湿浊为主。
并以此为机理,选用鸡鸣散为主方。
鸡鸣散一方,出自于宋代朱君辅的《类编朱氏集验医方》一书。
原为治疗“湿脚气”两腿肿之要方,组方以“着者行之”为原则,以槟榔、橘皮、木瓜、吴茱萸、柴胡、苏叶、桔梗、生姜行气降浊湿、化寒湿。
方中诸药均以气为胜,因治肿必治水,治水必治气,气行则水散。
方中苏叶温散风寒,桔梗开宣上焦,橘皮开中焦之气,吴茱萸泄降寒浊,槟榔重坠至达下焦,而成三焦同治。
同时木瓜配吴茱萸,可平冲心上逆之气,而使湿邪不得上冲。
总之,诸药皆主以气,使寒湿之邪,或从汗出而解,或从下利而出。
必须强调此方宜在鸡鸣五更时,冷服为佳,以从阳注阴,从阴解邪。
加减之法:
寒重加附子;
心阳虚加桂枝;
痰中带血加小量桃仁;
水肿较甚加茯苓、泽泻;
妇女月经不调加香附、桃仁、益母草。
鸡鸣散是一张名方,治疗寒湿脚气与脚气冲心而为专长。
宋老虽已逝世,但他留下了很多的医疗经验,极为珍贵。
余在临床,治疗水气腿肿,每以五苓散与防己黄芪汤取效,然有时也并不见效。
而病人催促消肿,势如风火,急不可耐,往往使我无从措手足。
就在这个时刻,使我想起了宋老推出的“鸡鸣散”,治疗腿肿甚至肾囊也肿,疗效惊人,使我为之惊叹。
由上述可见,湿从中焦可下着于肾,又可从下焦而上冲于心。
凡是物质都有运动的特点“,水本润下”,犹有上冲之证况其他乎?
肾著与“寒湿脚气”,皆属寒湿伤气,气滞寒凝之
证,然未及于血也。
现在介绍1个寒湿伤血的证治。
刘某,男,76岁。
在家淋浴,喷头水出烫人,急呼放凉水,而水又过凉似冰。
从此,左腿肌肉泛发红紫色之斑,凡3块。
如同“缠腰火丹”,疼痛颇剧。
据统计:
凉药服过龙胆泻肝汤;
散寒药服过小续命汤;
活血解毒药,也服过仙方活命饮。
服药虽多,皆无效可言,而疼痛日甚。
其友赵君延余为治。
切其脉缓阔无力,视其舌苔白腻而润。
其痛处,尚有紫斑3块,已2月未退。
痛时自觉肌肉拘急而与筋骨无关,痛处遇风寒则加重。
余凭脉辨证,认为是寒湿伤血,而非热邪之证。
处方:
苍术10g,陈皮10g,厚朴14g,枳壳10g,桔梗10g,麻黄3g,桂枝10g,附子5g,干姜5g,当归14g,川芎8g,赤芍10g,葱白2段,生姜3片。
此方服至第2剂而痛减,至第3剂,则出了一身透汗,从此其病痊愈。
此方为宋人“五积散”加减而成,擅治寒湿伤血诸般疼痛,而有药到病除之妙。
张仲景治疗寒湿而身体烦痛的,则用麻黄汤以散寒,加白术以除湿,并要求服药后“微汗”为嘱。
麻黄加术汤不但能治寒湿一身烦疼,而且也治疗“水肿”,其效果极佳。
从麻黄剂治水肿,应当说有两张方子:
一张方子是越婢加术汤;
另一张方子就是麻黄加术汤。
高某,女,37岁。
患浮肿8年,一直未消,每因触冒风寒而加重。
曾经西医诊断为“粘液性水肿”,多方医治,而无效可言。
患者水肿,以面目为突出。
兼见恶寒,胸满,肢体沉重酸痛,小便不利,大便常秘,舌苔白滑,脉来浮弦。
根据上述脉证,余辨为寒湿客表,三焦不利,肺的治节之令不行。
治用:
麻黄9g,桂技6g,杏仁10g,炙甘草3g,苍术10g。
每次服药后,均出微微之汗,3剂服尽,肿消尿利,其他各证亦随之而愈。
麻黄加术汤,是张仲景治疗湿家身烦疼的一张名方。
“烦疼”,疼剧之义,它是说寒湿之证。
今用它治疗水肿,仲景未曾提过。
如果说“上肿宜乎汗”,借用它“开鬼门”以消肿则又有何不可?
况且,麻黄宣手太阴之肺以行三焦之气,白术运足太阴之脾以化一身之湿,成为治疗“两太阴湿病”而设,岂能用发汗之一法尽之。
至此,乃叩案歌之曰:
寒湿身疼不得安,借用治肿理不偏;
微微似欲汗出好,术四麻三要细参。
2 风湿与湿热
风湿一身尽疼,而以发热,日哺所剧者,为其特点。
张仲景治疗风湿用麻黄杏仁薏苡甘草汤。
其方:
麻黄去节半两汤泡,甘草一两、炙,薏苡仁半两,杏仁十个、去皮尖炒。
上锉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服有微汗。
此方治疗风湿,剂量宜轻不宜重。
“轻能去实”,味淡则能化浊。
《外台秘要》的剂量为麻黄四两,其义难从。
吴鞠通的“三仁汤”,是从麻杏苡甘汤发展而来。
他的辨治湿温格局,创出了三焦辨证的学说。
“三焦者,决渎之官,水道出焉。
”所以吴氏的三焦说,紧紧扣住了湿病的传变规律,而又暗藏甲兵,指出了治疗湿温病的一定法则。
三仁汤以杏仁利上焦肺气,肺能通调水道。
肺气一利,则水湿之邪逐流而下,无处潜藏;
白蔻仁辛香味窜,沁脾化湿,以苏醒呆滞之气机;
薏苡仁利湿破结,清除湿热,以行下焦之滞塞。
药味虽有三焦之分,融汇贯通,又有其协同作用。
开上焦而有助于利中焦之气;
枢转中焦之气,又有宣上导下之功;
开利下焦,使湿有出路,自无湿热纠缠不开之虑。
至此三焦通畅,大气一转,则湿热浊秽尽化,而氤氲之气乃行。
吴氏天才地发展了仲景之学,在医坛上建立了不朽的功勋。
但他又有畏惧麻黄的思想。
由于他在使用麻黄问题上踌躇不前,对仲景的“云龙三现”这一伟大奇观,反而湮没
无闻。
何谓“云龙三现”?
古人把麻黄叫“青龙”。
龙为神物,行云布雨,变化莫测。
一见于治寒喘的小青龙汤,二见于治热喘的麻杏石甘汤,三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。
可能有人要问:
麻杏苡甘汤,仲景只言治疗风湿发热身疼等证,而未曾论及治喘问题。
余听此言,哑然而笑曰:
此方既有麻黄、杏仁,而与麻黄杏仁甘草石膏汤,仅为一味石膏之差,彼能治热喘,而不允许本方治湿喘,则岂有此理耶?
夫治喘必用麻黄,但有其一定范围而井然不紊。
仲景把腾云驾雾的神龙,用点睛之笔写出“云龙三现”这一伟大奇观,可以说“叹为稀有”了。
然而使我为之惊讶地是国内外对湿证咳喘用麻黄治疗则寥若晨星,报道极为稀少,也可以说在当今温病学中是个冷门。
下边不揣肤浅,谈一谈湿温作喘的问题。
根据中医的“人与天地之气相参”理论。
由于自然界的气候变化,人们生活水平的提高,则使人的体质朝着“湿热型”发展。
所以,普天
之下,无论外感内伤,则随湿化热,一拍即合。
湿热纠缠,如油入面,难解难分,天长日久,则依三焦划线而为湿病:
在上者则有湿性咳喘,在中者则有谷疸,在下者则有肾炎、肝炎。
湿热作喘,如果按照风寒火热医治,非但不见功效,而且越治越重。
根据临床观察,本病痰多而稠粘,痰白或黄,胸中发满,脘胀纳呆,身体困倦,咽喉不利,兼有低烧哺热。
小便色黄,大便粘腻不爽,其脉濡,苔白腻。
辨证要点:
以咳喘胸满,舌苔白腻,脉来浮濡为主。
治疗此病余用过许多方剂,如石沉大海百无一效。
最后选用了《温热经纬》中的“甘露消毒丹”。
这张方子,又名“普济解毒丹”,原为治疗湿温与温疫一张药方。
本方的药物
组成:
菖蒲、贝母、射干、藿香、茵陈、黄芩、白蔻仁、连翘、滑石、木通、薄荷。
余用此方时,必加紫菀、杏仁、薏苡仁,减去木通,换上通草代替。
本方用了芳香药物的菖蒲、藿香以化湿浊;
射干、贝母清化痰热以利肺咽;
茵陈、黄芩苦寒清利湿热之邪;
连翘、薄荷辛凉轻扬,而能透热于湿上;
三仁(杏、苡、蔻)则利三焦之湿热而斡旋上下之气机;
滑石、通草寒凉渗利,善清湿热粘滞之邪;
紫菀止咳平喘而有提壶揭盖之功能。
赵某,男孩,年方6岁。
1993年6月20日初诊。
有过敏性哮喘,每因异味诱发先嚏后咳,继之则发生气喘。
近来病情加重,喘而倚息,不能平卧。
西医检查:
两肺有哮鸣音,并伴有细小的罗音。
白细胞及嗜酸性细胞均有增高。
体温:
3719℃。
诊断为过敏性哮喘合并肺炎。
治疗用抗菌素与扑尔敏、氨茶碱等药,而无效可言。
余从其胸满、痰多、舌苔白厚,而辨为湿热羁肺,积而生痰,痰湿上痹,而使肺气不利发生咳喘。
当用芳香化浊,清热利湿,宣肺平喘而为急务。
药用:
浙贝母12g,菖蒲10g,射干10g,白蔻仁10g,茵陈10g,滑石12g,藿香8g,杏仁10g,薏苡仁12g,黄芩6g,栀子8g,通草10g,桔梗10g,厚朴12g,前胡10g,紫菀10g。
此方连服7剂,咳喘明显减轻,夜能平卧,胸满已除。
照方又服7剂,则咳止喘平。
两肺哮鸣音及湿罗音全部消失,血象正常。
肺居于上,为相傅之官,功司治节,其性清肃而主一身之气。
肺畏火,也最忌痰湿之邪而使其宣降之气不利。
本案气喘而身热不扬,胸满,纳呆,小便短赤,舌苔白腻而厚,反映了湿邪上痹肺气。
治疗之方,选用了甘露消毒丹与三仁汤合方,芳香化湿,宣肺清热,利气导滞,治疗湿喘,可称百发百中而得心应手。
有一次,治疗一位徐姓患者,48岁,其证为喘重咳轻,痰多而难出,咳逆倚息不能卧。
切其脉浮濡,视其舌苔则为白腻。
余胸有成竹,一见而认为湿喘。
用甘露消毒丹治疗,但事与愿违,患者服药以后而无效可言,对下一步棋则如何走也?
自念仲景治喘首推麻黄,如青龙、麻膏等方,然皆未言治疗“湿喘”。
而且湿邪又有麻黄之禁,令人奈若何耶?
于是我检索《金匮要略方论》在论湿门中,载有“病者一身尽疼,发热,日哺所剧者,名风湿。
此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也。
可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。
麻黄去节,半两汤泡;
甘草一两,炙;
薏苡仁半两;
杏仁十个,去皮尖,炒。
我从此方治疗风湿在表,悟出了湿温羁肺作喘的治疗方案。
所谓“心有灵犀一点通”,不禁拍案而起曰:
“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。
”麻杏苡甘汤组方之妙,在于麻黄一味,仅用半两,不在于多,又经汤泡,义在轻宣上焦,先开肺气,而发微汗,此乃治湿之法也。
佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊,使从三焦而出。
夫肺不宣,则三焦不利;
三焦不利,又可使肺气不宣。
所以一开一降,一宣一利,妙在清轻,玲珑透剔。
一经深思,弥觉妙义无穷,方虽古而治犹新,“云龙三现”这一伟大奇观昭然成立。
在湿温学中添了新鲜空气,谁云“继承之中而无发展也?
”于是,我在甘露消毒丹中,毅然加入麻黄2g,先煎去上沫。
徐媪改服此方,凡3剂则喘平人安,痰清气爽,快然而愈。
从此以后,何止千百病人,依法而效,篇幅所限,恕不多举。
我认为《温病学》中最大的成就,在于它的“湿温学说”,湿温最杂,而治法最难。
在辨证论治中写的精义横生,极见功夫。
为了由博返约,举一反三,应首先揭其湿温为病之特点,计有四项而与众不同:
①湿为粘腻之邪,而能使气机不利;
②湿邪发热,身热不扬,日哺则甚;
③湿热伤人,身重酸楚,懒于活动;
④脉来浮濡,舌苔白腻。
歌曰:
湿温苔白脉来濡,胸满脘胀不欲食;
发热不扬身酸楚,四大特点辨证时。
治疗湿温虽有上、中、下三焦之不同。
其中代表方剂有:
三仁汤,甘露消毒丹,藿香正气散,为治疗湿温的名方代表。
抓住这一核心,便能冲锋陷阵而建奇功。
湿温病浓缩到以上的程度,还不能说一了百了。
还有一张名方叫做“加减木防己汤”,能治疗“湿热痹”百发百中,必须一提。
加减木防己汤,出自吴鞠通的《温病条辨》。
他说:
“暑湿痹者,加减木防己汤主之。
”暑为热邪“,暑湿痹”即是“湿热痹”的代称。
加减木防己汤,是治疗湿热痹的一张名方。
自从《素问·
痹论》指出“风寒湿三气杂至,合而为痹也。
其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。
后世医家,遵经重道,咸宗其论,论治痹证,莫不以风寒湿三气为先。
“湿热痹”兴于后世,乃是清代医家研究出来的科研成果。
本证由于外感热邪,与湿相并;
或素体阳盛有余,感受外邪,易从热化;
或因风寒湿痹,积久不解,郁遏阳气,化而为热;
或在治疗之中,过服温热药品等原因,都可以导致“湿热痹”的发生。
《金匮翼·
热痹》云:
“热痹者,闭热于内也。
脏腑经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之。
热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,则作痹 然而闷也。
”由此看来,湿热痹证,客于经络关节之间,湿滞热蒸,蕴结不开,荣卫气血经脉受阻,运行不通,不通则痛,因而成为热痹。
辨“湿热痹证”,首先要辨出一个“热”字,切不要一见身痛,便当寒邪断也。
此证为热邪肆虐,多伴见口干而渴,小便黄赤而短,大便或见干燥,肢节烦痛为剧,有的病人可出现对称性结节红斑。
湿热痹的脉象,多见滑数,或滑大有力;
舌质红绛,舌苔则黄白厚腻。
治疗湿热痹,禁用羌活、独活、防风等风燥药。
必须清热利湿,疏通经络,少佐通卫行气之品。
药用加减木防己汤:
防己、生石膏、桂枝、海桐皮、薏苡仁、通草、滑石、杏仁、片姜黄。
使用本方,要重用生石膏,以清热邪而为主;
配以滑石、杏仁、通草、防己、薏苡仁清利三焦之湿热,导湿利肺而为佐;
桂枝温通卫气外散风邪;
片姜黄活血通络而止疼痛。
全方之药,配伍相合,共奏清热利湿,通气活络,开痹止痛的作用。
因其效果非凡,吴鞠通称之谓“治痹之祖方”。
吴鞠通治疗“湿热痹”的贡献,非常之大,实际上对旧说的“三气”为痹,从辛温治疗一跃成为辛凉止疼,乃是一次重大的改革,它的生命力至今未衰,读者幸勿忽视。
附病例1:
王某,男,15岁。
患右膝与踝关节红肿疼痛,达半年之久。
并伴有脚板抽掣,右肩关节疼痛。
小便黄赤,大便干结,口干喜饮。
血沉测定:
50mm/1h,脉来滑数,舌苔黄腻,余凭脉辨证为湿热痹证。
方用:
木防己15g,桂枝10g,杏仁10g,滑石15g,通草10g,生石膏30g,苍术10g,蚕砂10g,薏苡仁30g,海桐皮12g,片姜黄10g。
上方加减,服至30余剂,关节之疼痛明显减轻。
25mm/1h。
原方又加赤小豆、金银花各12g,右侧关节之红斑,逐渐消退。
3mm/1h。
共服60余剂而痊愈。
附病例2:
索某,男,50岁。
患两膝关节红肿热痛,屡服驱寒散风之药而无效可言。
其人小便黄短,大便不爽。
脉来滑数,舌红而苔腻。
余辨为“湿热痹”,乃用木防己汤进行治疗。
服药60余剂而病愈。
治疗“湿热痹”,还需要注意以下几个问题:
(1)湿热相因为邪,纠缠不清,难以速除,应守法守方,不能操之过急。
(2)湿热内蕴,相蒸则黄,其人巩膜、舌苔、小便色黄的,叫做“三黄反映”,以测“湿热痹”与黄疸初萌非常准确。
(3)本方之生石膏必须重用,热甚者可加知母;
痛甚者,可加大片姜黄、海桐皮的剂量。
(4)在治疗过程中,常可根据其兼证进行加减,例如:
热伤营血,出现皮下红斑者,可加紫草、茜草、丹皮、紫花地丁、生地清热凉血解毒之品;
湿邪盛而小便不利者,可加龙胆草、
车前子、苍术、黄柏清热利湿之品;
如果气血瘀滞,疼痛突出的则加乳香、没药、炮山甲活血止痛之品。
(5)治疗湿热痹必须忌口,不得食肥甘酒肉,包括高脂肪、高蛋白等食品,以及各种补药在内。
湿热为病,除痹证以外,对湿热下注,而病腰腿疼痛的也大有人在。
当然湿热病的腰腿疼痛也属于痹证之例。
湿为土之气而亲于下,无论外湿与内湿,则其发病的规律中,都有“湿热下注”而发生腰腿疼痛的临床常见病,多发病。
所以,才有“上病多风,下病多湿”的一句格言。
治疗湿热性的腰腿疼痛也非易事,关键在于辨证之准确,论治之效应,没有一定的经验则是难以达到的,下面我举出1例医案以兹说明:
闻某,女,45岁。
1993年10月5日:
患者从臀至腿,肥胖粗大,其肿如象,非常沉重,行步维艰。
余按其腿,肌肉只胀,而不见凹陷。
问其小便色黄而味臭秽,兼有带下淋漓。
切其脉沉缓,视其舌苔黄而腻也。
余辨此证,为湿热下注,似肿非肿,湿凝气阻,气血不利之所致。
治疗:
清下焦之湿热,利气脉之瘀滞。
选用《医宗金鉴》之“加味苍柏散”。
方剂:
知母、黄柏各10g,防己12g,木通10g,当归10g,白芍10g,独活6g,羌活6g,苍术10g,白术20g,木瓜10g,槟榔10g,牛膝10g,生地10g。
上方服完5剂,腿胖肿变成松软,带下大减。
效不更方,又服5剂,则腿之肿胀明显消退。
此时患者感觉周身无力,此乃湿邪去而显露正气不足之象。
于法当用扶正之药,而又恐恋邪为患。
转方乃用治疗气血两虚,而又有湿邪存留的“当归拈痛汤”:
当归15g、党参12g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、独活6g、防风6g、葛根10g、苍术10g。
此方连服5剂,两腿肿胀大减。
切脉为软、舌色淡嫩,自称疲倦少力。
辨为湿邪虽解,脾气之虚象已露,乃改用补中益气汤加二妙汤,连服5剂,体力大增。
本案之腿胀酸楚,非为水气,乃是湿邪下注,而与脾不化湿有关。
所见尿黄,味秽,带下,舌苔黄腻,脉来沉缓,无不与湿热邪气反映有关;
如从脉缓分析,则太阴脾虚亦不例外。
治疗本证,总以清热、利湿、健脾导滞为法。
“加味苍柏散”、“当归拈痛汤”均为治疗湿热下注,腰腿两足疼痛名方。
根据《医宗金鉴》所载:
如果其人形气实而湿热盛的则用“加味苍柏散”;
如果其人形气虚的,或者下肢发麻为甚的,则用“当归拈痛汤”。
为了使读者记住不忘,兹将其歌括附录如下:
加味苍柏散:
加味苍柏实湿热;
二活二术生地黄;
知柏芍归牛膝草;
木通防己木瓜榔。
当归拈痛汤:
当归拈痛虚湿热;
茵陈四苓与羌防;
人参当归升芩草;
苦参知母葛根苍。
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