钢厂工亡事故案例Word文档下载推荐.docx

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在值班室查看检验情况。

14时40分左右，董×

佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上气柜西侧的检修平台〔高约3米〕，在气柜五带的人孔处进展气体取样，取样完毕后，转过身来准备要下平台。

王×

看到董×

取样操作已完毕，而且动作正常，没有煤气中毒的迹象，就转身离开，刚走了几步，突然听到背后轰地一声响，王×

回头看到董×

已跌落在地面的排水沟上，仰面朝天，口鼻出血，头戴的平安帽已破损。

这时，旁边没有其他人员，王×

立即用手机向总厂调度报揭发生了事故，同时跑到现场防护点喊人过来一起将董×

抬到旁边草地上进展临时急救。

随后，总厂调度安排厂内救护车将董×

送往市中心医院，经抢救无效，董×

于当日15时30分左右死亡。

经法医鉴定，董×

系颅脑损伤致死。

事故原因及性质：

1、直接原因

董×

在完成取样后，从临时检修平台下来的过程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿着取样球胆，支架湿滑，不慎跌落地面，头部撞到排水沟沿，是这起事故的直接原因。

2、间接原因

1〕、临时检修平台存在平安隐患，竹制检修平台和支架雨后湿滑，缺少有效的防滑、防坠落技术措施，人员在上下和作业过程中有滑跌的危险。

2〕、检修前对检修设施平安性检查确认不到位，防滑平安措施未落实。

3〕、作业现场监护工作存在缺陷，监护人员没有做到全过程平安监护。

3、事故性质

这是一起责任事故。

预防措施：

1、马钢股份公司第一能源总厂要认真吸取事故教训，进一步落实各级平安生产责任制，加强对检修作业过程中危险源的风险控制，制定检修方案时，要充分考虑各类危险因素的影响，制定有针对性的防范措施，举一反三，防止类似事故再次发生。

2、马钢第一能源总厂煤气分厂要加强对各类作业现场平安管理工作落实情况的监视检查。

完善作业平安设施的检查确认程序，明确工作职责；

加强危险作业平安监护工作，细化监护内容，落实平安监护责任。

3、作业区要严格执行作业前的平安设施、用具的检查确认程序；

认真进展平安交底工作，加强平安交底内容的针对性；

确保对作业全过程的平安监视检查。

要持续深入开展作业现场平安隐患排查整改工作；

加强对各类作业平安措施的检查，确保作业平安措施落实到位。

4、结合事故案例，深入开展职工的平安教育工作，结实树立“平安无小事〞的理念，坚决杜绝麻痹思想，不断提高职工的自我防范意识。

二、冒险进入危险场所，一人被挤压致死

2021年1月10日4时30分

车辆伤害

2009年1月10日4时15分左右，钢总公司运输部北京作业队车务作业区乙班调车员苑×

〔男、50岁、调车员、本工种工龄15年〕指挥060#机车冷剪南股东头分五次连挂10辆废钢重车。

列车分布顺序为：

第一个货位3节车辆、第二个货位2节车辆、第三个货位2节车辆、第四个货位2节车辆、第五个货位1节车辆。

4时30分，当连挂最后一辆废钢车时，司机孙×

长洋收到苑×

发出的红灯停车信号立即停车。

停车后发现机车调车台红灯停车信号长亮，同时语音不连续提示“停车、停车〞的异常情况，负责了望的司机韩×

立即到被挂车辆处查看，发现调车员苑×

被倾斜变形的车辆防护栏杆挤在第九辆和第十辆废钢车之间，当即死亡。

事故原因：

1、直接原因：

违章进入危险区域作业，是事故发生的直接原因

调车员苑×

在车辆未停稳的情况下进入运行中编号为7502的废钢车与存放在第五货位的编号为7407的废钢车之间的钩档处理问题。

违反了设备使用维护规程中关于“设备使用过程中的平安考前须知第一条关于“……车体严重变形、扭曲……等情况下制止挂车并汇报调度〞规定。

同时违反了平安规程第50条关于“车辆在移动中不准进入钩档子，不准处理车辆故障……〞的规定；

〞在挂车作业过程中违章进入钩挡，被正在运行中的车辆损坏外探的栏杆挤压致死，是此次事故发生的直接原因。

2、主要原因：

设备损坏、作业现场存在事故隐患是事故发生的主要原因

编号为7502的废钢车防护栏杆损坏，严重变形，向外倾倒，探出车辆约，存在严重事故隐患，是此次事故发生的主要原因。

3、间接原因：

管理工作不到位是事故发生的管理原因

1〕、互保工作不落实，北京作业队车务作业区乙班调车员刘增军在协助苑宝旗作业过程中未认真落实互保制度，未跟乘作业起到互保作用，是此次事故发生的重要原因。

2〕、班组平安管理中存在严重漏洞，班组隐患排查治理工作不落实，未及时发现排除废钢车防护栏杆损坏的事故隐患，对本班组职工三规一制教育、管理工作存在严重漏洞，在生产过程中，本班组职工存在严重违反三规一制的操作行为，查纠违章不利，是此次事故发生的主要管理原因。

3〕、首钢运输部北京作业队、车务作业区在设备管理、平安管理上存在较大漏洞，车间、作业区专业人员对本厂车辆平安装置齐全、完好、有效情况检查不到位，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，对职工习惯性违章行为查处不利，是此次事故发生的重要管理原因。

4〕、首钢运输部设备维检中心设备管理存在较大的漏洞，隐患排查治理工作落实不到位，没有及时发现并消除废钢车辆存在防护栏杆损坏的事故隐患，也是此次事故发生的重要管理原因之一。

5〕、首钢运输部设备管理、平安管理存在漏洞，对本厂隐患排查治理工作监视检查不到位，三规一制教育、培训、管理工作有差距，也是事故发生的管理原因。

1、立即由运输部领导组织召开分析会，认真分析查找事故发生的原因及事故教训，关于当日召开全体中层干部参加的平安紧急会，提出平安重点工作要求并立即将此次事故传到达全体岗位职工，举一反三，事故教训，认真查找操作中的不平安行为，结合本单位实际制定有效的平安防范措施，杜绝此类事故的重复发生。

2、由运输部主任召开平安隐患治理专题会议，要求各单位立即全面开展以“标准操作行为，严查违章操作，消除事故隐患，严格岗位责任追究〞为主题的平安生产大检查活动，制定平安检查重点及隐患排查治理要点。

运输部立即全面开展平安大检查活动中，运输部刘英杰同志、谢世春同志要根据一业多地的平安生产动态变化及平安形势成立工作小组，对平安大检查进展全面监视管理，艾有生、刘建强、刘凯跃同志要分别组织检查组，对北京地区、迁安地区及京唐等重点地区、重点环节进展检查，平安科要拟定检查重点，确保检查及时、准确、有效。

一周之内集中力量对本厂车辆平安防护装置进展治理。

北京作业队、维检中心、生产经营科、平安科要对本厂车辆防护装置检修进展专题研究，制定抢修方案、并立即组织普查。

北京作业队要立即组织，对本厂车辆平安防护装置不符合标准的车辆进展甩修，维检中心及时组织抢修〔废钢车、渣罐车、翻斗车、鱼雷罐车〕

3、各单位立即组织全体职工深入开展“三规一制〞大学习、大检查活动，不断组织“三规一制〞的学习培训工作，健全各项平安生产规章制度，让职工真正理解规程，自觉执行，要切实强化互保联保工作，互相提醒、互相监视。

三、违规在行车轨道上行走,引发伤亡事故

2021年1月11日10时50分

起重伤害

2009年1月11日10时50分，重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈×

〔男，42岁〕、杨×

，在精整二车间虹一线料场配合50#龙门行车先将平车上的废钢坯〔钢号Q235，50×

210×

3600，共22支〕卸到21#行位后，行车工程×

操作49#10吨龙门行车将22支废钢坯从21#行位吊到30#行位堆垛，陈×

、杨×

在21#行位共同挂第一挂废钢坯链条后，陈×

随49#龙门行车到30#行位取链条。

之后，杨×

在21#行位挂链条，陈×

在30#行位取链条，行车工程×

在吊第五挂〔最后一挂〕废钢坯到30#行位时，看见精整工陈×

没有在30#行位，便打铃提示，仍未看见陈×

，就操作行车小车取链条，程×

停车从操作室下来准备到班组吃午饭，在经过料场行车东侧轨道时，看见有人被挤在龙门行车大车内侧护板与料场水泥端面坡坎〔坡坎距护板330mm〕之间，旁边有一顶白色平安帽，便意识到发生了事故，就立即到班组报告班长陈×

，陈×

和班组其它职工到现场，看见陈×

已死亡，便报告厂调度室。

事故的原因及性质：

重钢股份公司炼钢厂精整二车间精整工陈×

违规在行车轨道上行走、停留，被运行的龙门行车大车内侧护板挂倒挤压死亡是事故发生的直接原因。

重庆钢铁股份炼钢厂对职工遵章守纪教育不够，对本单位违章现象检查、催促、纠正不力是事故的间接原因。

经调查取证和原因分析。

该事故是因陈×

平安意识淡薄、违规操作造成的平安生产责任事故。

1、对虹一线钢坯料场26#一32#位外行车轨道堆钢坯平台往里去掉，使轨道离钢坯平台1米，车间领导非常重视并正在对此落实。

2、在龙门行车的走行机构端头处设置警示标语。

3、虹一线行车运行时，警铃长鸣，在行车端梁处安装警示灯。

4、对1.11工亡事故，认真吸取血的教训，珍惜生命，在精整二车间内开展“我要平安，平安在我心中〞活动，并就1.11工亡事故要求每位职工写一篇感想。

5、对1.11工亡事故，炼钢厂立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工平安教育培训，提高职工自身防范意识。

6、为认真贯彻落实市府[2021]1号文之重点要求，落实“双基〞工作开展，从2月份起将全面启动制定“职工生产作业根本行为〞标准标准〔包括从工作准备，劳保用品穿戴，行走线路及站位，工具材料〔配件〕放置、使用，现场“三清〞作业完毕全过程

四、钢水喷炉,四死一重伤

2021年1月17日7时15分

灼烫

四人死亡，一人重伤

2009年1月16日23时，胶州市青岛华冶铸钢夜班工人根据当日生产安排，开场通电熔化。

17日3时40分，第1炉钢水熔化完毕，存放于3号保温炉中，接着熔化第2炉。

熔化初期，在电炉底部已有局部钢水的情况下，本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于250毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。

操作工为了到达降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班车间主任李×

的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定要求的大块铸件冒口料（直径750毫米，高度600毫米，重量约2．5吨）吊至炉口旁，再由李×

和炉前操作工纪×

2人扶着吊入炉内进展熔化。

因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。

李×

安排行车司机从3号保温炉内取出约700公斤的钢水，由纪×

配合倒入1#电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。

倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已到达1500℃以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，7时15分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤。

事故原因：

1．直接原因

1#电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期参加的铸件冒口料因其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的方法解决。

却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒入钢水。

铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。

铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。

由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。

2．间接原因

企业的管理原因：

一是平安生产土体责任不落实，根底管理薄弱，技术水平低；

二是平安生产管理制度和技术标准、操作规程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业；

三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开展平安生产“三级〞教育，致使职工平安意识淡薄；

四是操作工人文化程度偏低，平安知识匮乏，操作技能与经历明显缺乏，违反工艺要求开展作业，缺乏处置生产过程中突发事件的能力；

五是青岛华冶铸钢未按照法律法规规定办理建立工程相关手续，严重违规建立施工，平安隐患未进展彻底整改，建立工程不具备平安生产条件，未经平安验收，就开工生产，导致事故发生。

政府及相关工作部门的监管原因：

一是马店镇人民政府平安生产监管人员配备缺乏，管理制度不完善，职责分工不明确。

对园区内企业平安检查不严格，监管力度不够，在招商引资过程中，没有正确认识和处理平安生产和经济社会开展的关系；

二是没有严格执行平安生产的有关规定，对企业存在不具备平安生产条件的平安隐患未及时催促整改，青岛华冶铸钢投入生产后，安监中队两次到该企业检查平安生产情况，发现该企业未建立平安生产责任制、规章制度，操作规程不完善，没有制定事故应急预案等方面的问题，虽重复下达了?

责令改正指令书?

，但没有抓好整改工作，直至事故发生企业的隐患也未能整改；

三是在平安生产投入，机构建立等工作抓的不实，平安生产监视管理工作不到位，使发生事故的企业建立工程投产前就存在平安隐患，导致事故的发生。

预防措施：

1、要认真抓好“治隐患、保平安〞专项行动，催促各级各部门和相关责任人，明确工作任务，切实履行职责。

按照平安事故“四不放过〞的原那么，加强企业平安生产主体责任的落实和隐患整治活动，狠抓各项法律。

法规的贯彻落实，狠抓平安生产各项制度的落实。

2、安监部门在开展工作中必须认真负责，杜绝在平安检查中发现的问题不能及时整改处理，增强各级各部门的平安意识。

要开展建立工程平安设施“三同时〞情况的督察工作。

3、乡镇、街道要切实加强平安生产队伍建立，配备专职人员，开展专业培训，配备各种必须的装备和设施。

4、要进一步完善平安生产执法委托制度。

加大乡镇安监机构平安生产工作的指导和监视，增加人员配备相关的设备，建立健全平安隐患上报制度，明确各级部门的职责，确保发现的平安隐患能及时上报并能得到彻底整改。

5、切实落实企业平安生产主体责任，增强排查平安隐患的意识。

加强平安生产的三级教育，强化现场的平安管理和定置管理，杜绝违章指挥和违章作业。

加强关键工序工人的平安操作考核，注重平安培训的实效性，提高工人的平安操作技能。

催促企业实施平安生产标准化工作，提高企业根底管理水平，鼓励企业开展ISO14000体系认证和平安评估工作。

6、加强铸造行业管理。

制定行业技术标准，标准与监视行业的平安作业行为，加强新建企业规划管理和老企业技术改造工程的审查。

五、炉顶坠落造成3人死亡，1人重伤

2021年1月21日16时20分

高空坠落

三人死亡，一人重伤

2009年1月6日，陕西汉中钢铁集团与刘某签订3号高炉（2005年建成投产并已连续运行三年多）中修工程施工合同和平安施工协议。

工程主要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火材料的撤除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换等。

采用包工期．包质量，包平安，包费用的包干制形式，工程总费用736万元。

后经查证，刘×

所持中国第二冶金建立有限责任公司的相关资质证照均为刘×

从非正常渠道获得的彩色影印件；

施工合同、平安协议及法人授权委托书所加盖的“中国第二冶金建立有限责任公司建立工程合同专用章〞、“中国第二冶金建立有限责任公司〞、“赵×

〞等印鉴，与中国第二冶金建立有限责任公司提供的印模相比拟也存在明显差异；

二冶公司具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。

7日，刘×

带着27名施工人员进驻汉钢集团。

经过汉钢集团工程交底

和平安交底，于12日正式开工，方案工期为3个半月。

1月21日8时许，负责施工现场管理的安×

安排两个施工班组分别在

炉顶内外作业，撤除3号高炉炉顶大钟受料斗。

16时20分左右，工人相

继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然下坠，造成东、西两侧两个

悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡等4人随大

钟一起从距地面27米高程的炉顶坠落至距地面约7米高程的高炉炉底。

事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失100万元。

事故原因：

（1）作业人员平安意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作

平台，冒险站在被切割的大钟上作业。

（2）悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量缺乏；

在大钟重

量约为7吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为5吨和3吨的手动葫芦悬吊大钟，葫芦导链因缺乏以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧5吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。

（3）非特种作业人员从事金属焊接切割作业

（4）吊装作业未安排专人指挥。

（5）作业人员未佩戴个体防护用品。

2．间接原因

（1）汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有认真核实相

关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程交由实际无

任何施工资质的刘某施工队进展施工，施工平安责任落空；

对施工单位未

制定平安施工方案、作业人员严重违章等问题，监视管理不到位，催促整

改不及时，致使施工现场存在较多平安隐患。

（2）施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽建立工程项

目，非法施工；

施工现场平安管理人员未经有关部门培训教育，无平安管

理资格证；

进展切割、吊装等危险性较大作业时未制定有针对性的平安施

工方案，也无专人现场监视指挥作业；

未对员工进展专门的平安教育，部

分工人未经“三级〞平安教育培训就允许上岗作业；

违规安排非特种作业

人员从事金属焊接切割、吊装等特种作业；

施工现场平安管理严重混乱。

预防措施：

1、汉钢集团立即终止与刘某的施工合同，按照?

建立工程平安生产

管理条例?

及冶金建立工程承包的有关规定，重新确定具有高炉维修工程

资质的施工队伍，承当3号高炉中修工程施工；

2、汉钢集团领导班子要结合本次事故调查处理，组织一次关于平安

生产法律法规的专题学习，进一步提高遵纪守法和落实平安生产方针政策

的自觉性；

3、汉钢集团应在公司内部通报本次事故，结合本次事故对全体从业

人员特别是维修工程施工作业人员进展一次全面的平安教育，提高施工作

业人员的平安意识和自我保护技能；

4、针对高炉维修穿插作业多的实际情况，汉钢集团和相关施工单位

要落实好维修施工全过程的平安责任，认真开展平安隐患排查，严格执行

吊装、登高等危险作业操作规程，加强施工现场平安管理，防止同类事故

再次发生；

5、汉钢集团和相关施工单位应当制定恢复施工平安措施方案和新的平安施工方案，对所有施工人员重新进展平安交底，做好恢复施工的各项准备工作，经市、县安监部门复查同意后，方可恢复维修施工。

六、违章作业,引发伤亡事故

2021年2月14日8时30分

窒息

2009年2月14日8时30分左右，马钢〔集团〕控股桃冲矿业公司选矿车间王×

〔工段长〕、刘×

〔班长〕、王×

〔钳工〕和张×

〔农用车驾驶员〕等四人到贮矿槽113#漏斗处清理料仓。

在料仓仓口平台监护，王×

操作放矿闸门，刘×

在旁边监护。

第一车顺利放满矿渣，拉走。

8时10分左右，放第二车时，料仓棚住了。

刘×

广义对王×

志营说：

我到上面〔料仓口平台〕看看什么情况，你不要进去。

刘从操作平台下来后，对坐在车内的张×

说：

我上去看看，你注意一下。

上去约3～4分钟，车内的张×

听到“轰〞的一声，同时有一些料掉下来了落在农用车上，于是翻开车门，但没看到王×

，就喊：

老王不在了，看不见了，不知道到哪去了。

在料仓口平台处听到喊声，就讲：

赶紧打向车间汇报。

张×

给车间调度报告了情况。

接到，当班调度黄×

立即向车间领导报告，然后与刘×

急忙到贮矿仓料仓下铁道上，同时赶到的还有车间主任×

，书记王×

，电工班长陈×

，细碎工段长邰×

等。

根据以往的经历，疑心王×

在料仓内,车间一边组织现场人员放料救人,一边向矿领导报告。

邰×

、陈×

等人用竹竿、耙子在闸门口向下扒料，约8时25分，发现手套，随后，人随渣一起滑出来了。

农用车立即将王×

送到矿职工医院，经抢救无效，王×

于〔当日〕9时30分左右死亡。

事故原因及性质：

1、直接原因

规进入料仓,仓渣突然坍塌致王×

窒息,是这起事故的直接原因。

2、间接原因

1〕作业人员未严格执行操作规程。

2〕作业过程中平安管理不到位，作业现场的平安监护不力，存在违章作业现象。

3〕作业人员的平安防范意识不够，存在幸运心理。

4〕作业现场主要负责人未严格履行平安生产职责。

1、马钢（集团）控股桃冲矿业公司应认真吸取事故教训,举一反三,认真落实平安生产责任制和各项平安生产规章制度,确保生产平安。

2、进一步加强对从业人员的平安教育、培训，切实提高从业人员的平安意识和遵守平安操作规程的自觉性，提高作业人员的自我保护能力和对事故的防范意识。

3、在今后的同类作业过程中，要加强对施工现场的平安监管。

作业人员要严格遵守作业规程，监护人员不得以任何理由离岗，确保作业场所的平安监护措施落实到位。

4、开展一次以反“三违〞为重点的平安整治活动。

七、严重违章,引发责任事故

2021年2月19日14时20分

机械伤害

2009年2月19日13时30分，本钢炼铁厂原料运输车间二工段丙班皮带工孟×

同本班工长费×

到4A皮带运输机尾部清理落地料。

当时由于皮带没有运转，两人在没有切断机头操作箱内急停开关和事故拉线开关的情况下进入皮带下方进展清理作业。

当清理完靠近头轮方向的间隔后，费×

在皮带外侧将清出的球团往运输皮带上装，孟×

又进入靠近皮带尾轮的另一间隔继续清理。

13时50分，4A皮带准备运转，操作工周×

通过指令向现场喊话三次以后启动皮带。

由于安装在4A皮带头部、中部和尾部的喊话器中的尾部喇叭损坏，加之二人正在集中精力作业，未听到主控室喊话，突然启动的皮带将孟×

头部、右手挤在距尾轮处的返皮带与下托辊之间，经抢救无效死亡。

原料运输车间二工段丙班皮带工孟×

违章操作，自我保护意识不强，在未将机头操作箱开关打到零位或将拉线开关断开的情况下，进入皮带下方进展