一例复杂的股骨髁上髁间骨折合并同侧股骨干骨折Word格式.docx
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此类骨折是高能量损伤造成的骨折，常伴复合伤，机体失代偿，软组织挫伤等严重问题。
手术时间由病人全身状况，伴随损伤，局部软组织和血管等因素决定。
手术治疗的原则：
（1）充分保护软组织；
（2）关节面的直接解剖复位；
（3）间接复位技术，尽量保护骨折块的血运；
（4）恢复肢体的力线，长度和旋转；
（5）稳固的固定;
早期功能锻炼。
手术方式建议：
（1）用标准的股骨外侧入路。
暴露股骨干及远端关节面。
（2）解剖复位股骨髁部，包括远端的关节面和髌骨股骨沟，克氏针暂时固定，用股骨远端外侧解剖锁定钢板固定远端髁部。
（3）股骨牵开器进行骨折的间接复位。
a近端和远端植入Schanz螺钉;
b牵开完成骨折的复位;
c用个复位钳夹持骨折部位后，再用股骨牵引器压缩一提供轴向负荷。
（4）螺钉固定近端钢板。
advancedxy：
骨干骨折只要纠正旋转，对线可就行，关节面需尽是解剖复位，虽然患者膝盖上方有伤口，但可以考虑外侧进入，尽是复位股骨髁，以螺钉固定，而后纠正股骨旋转，恢复患肢长度（如果骨量缺损多，可以考虑使患肢稍短缩（1-2cm），采用环形外支架固定，将来如果骨不连再作二期植骨，钢板固定定。
yangxiuli01：
本患者诊断明确！
谈一下自己治疗看法：
1、需排除血管、神经损伤；
2、患者骨折累及关节，且内外髁畸形致股骨膝关节面移位；
具有明显手术指证；
3、牵引：
由于股骨膝关节面破坏，保守牵引易导致膝关节创伤性关节炎、关节强直，不作首选。
4、外固定架：
能较好固定及复位，但股骨内外髁复位困难，术后关节强直问题不能很好解决。
5、股骨倒打钉，由于骨折为内外髁髁间骨折且骨折粉碎，锁定不宜牢固固定，也不作治疗首选。
6、采用MIPPO技术、使用一长锁定钢板（LISS）：
术中行胫骨结节骨牵引，恢复股骨长度及力线，外侧切口使股骨内外髁达解剖复位，应用LISS板予以固定，再去除骨牵引；
早期可行患肢CPM功能锻炼；
减少术后并发症出现。
建议为治疗首选。
一点愚见！
仅供参考！
我的担心也是如此长跨度骨折，LISS不能胜任，即使能固定到近端达3－4根螺钉，但自股骨中段以下，整个下肢的重量都靠这3－4根螺钉拉住，内固定物的风险巨大。
另外，LISS来治疗这么一例复杂股骨骨折，以我的能力能否能完成这手术，实在是未知数。
如果术中骨折块闭复不成功，错位的比较厉害，断端没有接触，是否作切开复位？
色影无忌：
对于这种严重开放性损伤，按DCO理论，一期外固定支架是很好用的，相关专著如创伤骨科等都有论述，我在临床也喜欢用，就是要给病人带来额外的经济负担。
髁间虽然有骨折，但并不严重，严重的是髁上部分，那么髁间骨折块复位稳定，就变成股骨下端粉碎性骨折。
LISS板近端可能无法有效固定，可选长倒打钉+LISS，因长倒打钉可固定致小粗隆，锁定为矢状面固定，能维持良好的轴线，更符合生物力学，结合LISS的单皮质横向固定，可达到一个3维稳定的固定。
先保证骨折愈合和关节功能，不过下肢短缩是很有可能发生的，可后期行截骨延长。
ljg2008：
对于此类骨折,个人考虑,单一的任何固定方式,都很难做到解剖复位,坚强固定,早期功能锻炼及骨折一次愈合.作为术者,我们优先需考虑的是,如果我们考虑不能通过一次手术达到目的,就要考虑采用何种方法能做到尽量避免早期并发症,而又能为后续二期手术创造一个好的条件,最终能达到一个相对满意的功能.对于此种病例，我们大都采用的是LISS板来治疗的,不同的是,我们都是急诊做,只要没有手术禁忌,外侧切开,复位股骨髁间骨折后,临时固定,变成髁上骨折后,牵引复位,只要求对线及长度,绝不切开复位,插入LISS板后,远近端置入锁钉,此时,如果中间大的骨折块远离较大时,可用顶棒协助复位,（类似于行闭合复位交锁髓内钉治疗粗隆下骨折复位时）,用螺钉于钢板上固定,（仅为让此大骨块尽量位于力线的中线上,而不是为了解决骨块的解剖复位等）,因LISS板是解剖型的,所以能维持力线的.术中活动膝关节,根据活动情况及固定情况及患者骨质情况,评估稳定性,判断术后能否行CPM功能锻炼,术后CPM功能锻炼应在镇痛（同行膝关节置换术后早期锻炼时）情况下早期、循序渐进进行,可望获得一个相对满意的膝关节活动度，术后骨不连是预料中的，但不会全部不愈合，只在部分不愈合处二期植骨即可。
看武侠小说时，有人外有人，天外有天说法，对于本例患者，外固定架治疗我认为也可能是一种好的选择，我见过国内顶级专门使用外固定架治疗骨不连、骨缺损医师的手术，有这种感觉，当然，我们也经常用，只是仍是门外汉。
髓内钉治疗也是一个选择，只是固定强度也达不到我们放心早期功能锻炼的程度，原因大家都知道，我不多说了。
最后，还有一个选择，就是髓内钉结合ＬＩＳＳ板，做过人工关节术后假体周围骨折的医师都会想到这个方法的，相对固定强度要好的多，但是我们没有做过。
swddlg：
版主这个病历很复杂，我没做过也没有遇到过这么复杂的病历，但是我管过几个股骨干骨折3次内固定都断然后不愈合的。
对于这个患者我看到版主更关心膝关节的功能，其实这并不是最重要的，最重要的是恢复股骨的长度力线，也就是先保证股骨能好好的长上，膝关节即使僵硬了也不是很难治疗的，有的可以通过系统的康复训练就能够恢复的很好，最坏也还有关节置换，但是如果股骨不愈合就没法步行了。
1、选择股骨全长LCP。
首先肯定Liss系统肯定是不行的，没有这么长的！
插入的时候要使用MIPPO技术，近端是打不了几个钉子，术后功能锻炼要晚一些，4周后再练也不是不可以，膝关节僵硬没那么可怕，我见过好多膝关节周围骨折固定一个月甚至更常时间才开始练的，功能恢复都很好，完全僵住的一个也没见过。
2、髓内固定。
倒打钉不错的选择，建议切开膝关节直视下复位髁后打钉，不要透视下开口。
自己心里也没底，一点不成熟的想法，期待看到术后片以及随访片。
jqshenguoqing：
宋老师您好，我个人谈谈自己不太成熟的意见：
1、.首先我们要求功能复位，不要求解剖复位，只要维持下肢力线、长度和旋转即可，这是手术的追求。
2、.基于上述的原则，我想就没有必要反复强调碎骨片了，个人意见，自近端置入髓内钉，固定近端和中段的骨片，远端可以不锁定。
远端使用LISS,固定髁部，然后在近端用半皮质固定。
3、.这样做主要是将骨折分解开固定，同时强调骨折断端的血运保护。
髓内钉和LISS在中间骨折段可以使用小切口，辅助复位和拧入螺钉。
股骨中段骨折髓内钉固定后，将骨折变为髁部和髁上粉碎性骨折，再使用LISS系统固定。
髁部复位固定后，维持力线和旋转后固定于已经固定好的近端骨干。
局部骨缺损可以一期植骨。
4、我们曾做过的1例，没有您的那么粉碎，但可以将我上述的意思表达清楚。
上述过程分解了骨折的固定，髓内钉微创植入，LISS也可以微创植入。
同时解决了内固定长度和稳定的问题，可以手术后早期活动。
不知到能不能宋老师和各位战友一点启发啊？
doctor_leon：
对songwenfu的大多数观点我都非常赞同，可以看出兄弟考虑非常周全，但是结合这位兄弟的高论，提一些拙见：
1、注意创伤应激，但年轻身体储备良好者若无其他复合伤几率不高。
2、股骨髁周围解剖决定必须考虑血管神经损伤。
3、胫骨结节牵引术无不当，但要时刻观察血管神经情况。
4、该患为下肢深静脉血栓形成高危风险，牵引中严格预防下肢深静脉血栓，在补充血容量的同时尽量不用止血药物，伤后2-3日可给予低分子肝素钙预防，指导双下肢肌肉等长收缩练习，可配合足底静脉泵及按摩。
5、想说的是非常赞同这位兄弟关于股骨髁解剖复位和骨折间接复位，保护骨折块血运观点，但是为什么总是要把股骨干部切开复位呢，难道liss,mipo技术真的适合他吗，对于管状骨的骨折，个人拙见，我们要的是功能，是早期愈合，不是片子漂不漂亮，只要肢体外形，长度良好就可以了，而且这么严重的骨折病人及其家属对其预后应已有了个估计，肯定残疾，兄弟们总是想用钢板固定，那么可不可以在股骨髁解剖复位后用髓内针自股骨髁逆行固定呢！
？
如此高能量损伤，骨折周围软组织挫灭相当严重，折端血运肯定极差，要尽可能得不破坏任何折块的血运。
对于髁部的骨折行解剖复位1-2枚螺钉或钢针固定维持形态，固定时将髄针入针点预留，此处需切开复位，髄针闭合插入，只需全部进入髓腔，对直径没有要求，可配合c臂，若插入有困难，可有限切开，切口只需可置入辅助复位器械即可，c臂下辅助，若担心折端稳定性，术后可佩戴可调膝关节角度支具。
xingyuegang2010：
关注此病例几日了，本来想直接看宋老师结果的，可还是看不到，忍不住说几句：
1、原来伤口很小的，是否可以理解当成闭合性骨折处理。
2、下肢骨折恢复下肢力线，长度，髁部关节面，纠正骨折断端分离旋转移位等等的，原则大家都想的很全面了，那选择中心固定（髓内钉系统）还是偏心固定（钉板系统）或是外固定系统应该各有优势了。
3、是否可以得出这样病例的最好预后（骨折愈合好，患肢功能无明显障碍），一般的预后（跛行，膝关节功能受限），最坏的预后（骨不粘，需要多次手术，患肢功能严重受限）。
和病人怎么交代病情？
治疗的结果和手术的关系怎么说？
怕的是业内的所谓专家说治疗的不好结果是术者的原因！
3、手术方案的选择建议以术者最擅长的固定系统为好，不必强求所谓的“最好”，我的倾向是倒打钉，原因有限的切开复位可以达到髁部的关节面平整要求，大骨块的固定及肢体长度的恢复，远侧1枚锁定应该可以的，有限的切开还有利于髁上部位的植骨。
4、10多年前还见过这样的粉碎骨折用V型髓内钉切开复位居然愈合的很好，功能也很好的病例（只有转子部和髁部还好，整个股骨干都碎了，好像比这厉害！
没累及髁部的，呵呵）那时我们都觉得奇迹发生了！
所以人是很奇怪的，绝不是机器的零件！
5、不能不说术后的管理了，且不说术后预防感染，DVT什么的？
什么时候膝关节的主动活动和负重？
这真有说法了？
最好既有利于骨折愈合又有利于功能恢复！
但是时间和活动的度？
确实难把物！
关键是仍未得出到底应保持多大的骨折间活动是有益的，这样的骨折牢固的内固定难了，是否可以石膏外固定，待断端机化粘连后（4W）再渐进锻炼！
李涛李涛李涛：
选择小夹板外固定加胫骨结节骨牵引置于布朗氏架牵引，可以作为长期治疗方案。
好处：
1、不会加重软组织的损伤，且抬高了患肢，有利于肿胀的快速消退；
2、骨膜剥离少，愈合的可能性比较大，而且股骨是长管状骨，复位要求不是很高，只要纠正旋转和侧方成角；
3、小夹板通过力学挤压，可以起到缓慢复位的作用；
4、维持胫骨结节骨牵引，虽然下地较晚，但是膝关节早期的磨灶和功能锻炼可以尽早进行。
床旁片虽然比较困难，但是医生可以通过肢体的比量和外观来判断牵引效果，双下肢等长即可；
5、中药应用，预防大腿的骨化性肌炎。
缺点是股骨髁关节面解剖复位难以达到，后期创伤性关节炎可能难以避免。
orthop111：
“LISS或LCP+MIPO，这看起来应该是标准方案”，个人意见不一定。
创伤虽然是骨科入门，其实并不是很简单，以前国外的创伤骨科医生一般是不能和脊柱关节外科医生平起平坐的，现在情况有所改观了，可以和他们坐一起探讨了。
这个病人，LISS可以用，但对关节内骨折的复位以及固定似乎略显不足，所以我个人更倾向用逆行髓内钉，以前做过类似病人，不过没这么严重，效果还不错，手术我喜欢做自己熟悉的方式。
可以先试着闭合穿克氏针临时固定髁间骨折，螺钉经皮固定，可以多用几个，实在闭合复位困难就局部切开复位，解剖对位关节面，然后倒打髓内钉，倒打钉现在好像有很多锁钉孔的了，感觉这样比较可靠，也可以早期功能锻炼。
发布病例治疗结果。
附图：
这是髌上原创口，当时骨外露，给予康乐士冲洗后牵引使骨块还原复位，于急诊室作的清创缝合。
术前设计方案如下：
首选闭合复位倒打钉，上牵引床复位，观察复位效果。
股骨外髁处作切口，显露松质骨螺钉进钉点，使用经皮复位钳复位股骨髁，C臂下观察骨折面复位情况，若骨折面基本平整，则不予进一步大暴露，如果关节面欠平整，则翻髌骨大暴露，显露关节面并复位固定，松质骨螺钉固定股骨内外髁，预留出髓内钉的通道。
自髌骨下极向下，前正中入路，切开，导针透视下自Blumansaat线定位进针点，打入导针，空心钻开口，插入导丝，近端若导丝通过困难，则小切口切开辅助复位，依次空心软钻扩髓后，插入尽可能长的倒打钉直到小转子下方，依次锁入近端和远端各两根锁钉。
判断远端两根锁钉对于股骨髁的固定效果，若欠缺，则利用股骨外侧髁处的切口向上插入LISS，将髁部，中间骨块和近端骨块单皮或双皮质固定，手术务求坚强固定，可以术后早期功能锻炼为目的。
手术过程和设想的差不多。
牵引床牵开后，先股骨外髁切口，经皮复位内外侧髁，使用松质骨螺钉两颗固定髁间，自膝髌骨下正中切口约3cm自Blumansaat线插入导针开口，直接使用硬钻扩髓至中间骨块，手法复位后硬钻扩到最近端，插入导丝，依次扩髓，插入10*380mm的倒打钉，依次置入远近端各两根锁钉。
由于股骨髁部只有两根锁钉，感觉不太牢，加用LISS，于股骨髁部另外打上四根螺钉，中间骨折两根螺钉，最近端骨块两根螺钉。
手术历时3小时，术前HB75g/L,术中出血约800ml，术中输红悬1200ml，术后患肢增长了约1.5－2cm，术中于股骨髁上处植了同种异体骨。
术中拆了牵引床后，患膝可屈到90度。
术后第二天即让患者功能锻炼，术后第二天只能屈到40度，患者即感疼痛难忍，每天坚持坐位，患肢自然下垂，术后七天约屈膝70度。
相信今后能到100度应该没有问题。
术后片。
目前的膝关节功能及手术各切口全图。
膝关节的片子确实不太清爽，可能是打倒打钉子扩髓时有部分碎骨屑掉关节腔里面了吧。
但是很少有文献报道说倒打钉后期发生关节鼠，可能掉的骨块也非常小，后期自行吸收了吧。
术中在股骨髁上的前方做了植骨，同种异体骨，为了节省手术时间。
近侧使用两枚单皮质螺钉，只是为了使整个骨块和内固定物之间更稳定，主要的稳定来源于髓内钉，LISS只是辅助，特别是辅助固定于股骨髁。
股骨内侧髁上骨缺损，没有做植骨，因为再做植骨，势必要在内侧切开，或剥离更大。
由于基本上全程闭合复位，我认为过多的植骨也不是太必要。
兵乙：
理论上关节面骨折，应直视下复位及坚强固定，但我做过几例翻髌骨的大暴露，感觉创伤太大，术后膝关节功能差。
所以此例基本上为经皮复位及有限切开固定的。
判断关节复位与否是通过C臂来的。
更精确的关节面复位，与更小的创伤，这两者如何决择，我选择了后者。
先上LISS，再打倒打钉，那么必然失败啊，上LISS那么多螺钉，如何预留出倒打钉的间隙，基本上不可能完成的任务。
所以必然是先固定髁间，以两根松质骨螺钉固定，预留倒打钉位置，待倒打钉安装好了之后再作LISS的单皮质或双皮质固定。
软组织的损伤肯定不会再次探查，怕收不了场下不了台。
越是修复，粘连越重，我认为牢固固定后能耐受功能锻炼方是防止关节粘连的好办法。
这个病例目前看起来效果满意，但后期则不好说。
如果能顺利骨折愈合，关节功能恢复到100度，没有出现感染，我认为即是比较成功的。
但可能还合并一些软组织如韧带肌肉和半月板的损伤，导致膝关节功能差，那也是没法子的事情。
xiachundong：
看到题目那天就知道宋老师一定会采用倒打+Liss的办法来做这利病人的，因为：
1、骨干节断性粉碎最好的办法就是轴心固定两端，粉碎处不必解剖复位，过去那种捆钢丝术后片子好看，结果不愈合，不过高人能理解，但患者家属或学识浅薄的医生可能不理解或误解。
2、髁间骨折骨折粉碎没那么严重，这就给轴心固定找到了另外一端，所以有了两端后中央穿一髓内针也就是很自然的事情了。
3、目前积水潭的治疗都是这种理念，我刚去的时候好不理解，以为是为了经济利益驱使才用多个内固定器械，但通过学习看书，觉得无论从力学稳定和软组织保护，这么做是对的。
综上所述：
像宋斑竹这样的高人，不会不知道这些，所以看到题目那天就知道宋老师一定会采用倒打+Liss的办法来做！
呵呵。
算我猜到了吧？
！
事后诸葛，不是奉承！
小金豆：
有些疑问：
1、是否有前侧植骨的指征？
植骨部分覆盖髌股关节面，是否会继发骨关节炎？
至于植啥骨应该手术时间没多大关系，没有必要强调。
2、个人认为仅髓内钉不足以使骨折达到稳定，因钉远段超过骨折断端的长度明显不足，且钉与骨壁间距比较大。
其实逆行钉固定股骨远端C1型骨折的手术效果早已被验证是确切的，因此该例髓内钉对股骨髁的把持应该是稳定的。
所以对于锁定板用来主要辅助固定股骨髁骨折有些牵强。
其整体已经参与到应力分担中。
3、内侧有范围较大的骨缺损，有植骨指征，未做极大可能是最终导致骨不愈合的主要因素。
呵呵，别人给你唱赞歌，我可是纯粹来挑毛病的哦。
对该患者的预后期待中。
1、术中看，在股骨髁上，这部分是空的，有很大的缺损，甚至皮质骨的缺损。
植骨好像并没有覆盖髌股关节面，术中也没有打开这部分的关节囊。
同种异体骨也有成骨和骨诱导的作用。
2、股骨髁部较小，此部位只有髓内钉尾部和两根锁钉，其中这两根锁钉的上面一根己经靠在骨折线上了。
此部分是松质骨，此部位的内固定部分能否控制住骨折端达到坚强固定，我个人没有信心。
加用LISS，此部分又打了四根锁钉，结合到中间骨折和近端，稳定性大大增加。
LISS与倒打钉形成框架结构，应该可以看成是坚强固定了。
单用倒打钉，可能无法行术后的功能锻炼。
3、内侧有范围较大的缺损，没有进一步处理，是考虑微创手术，不进一步加重血供损伤，理论上骨折愈合率还是很高的。
切开植骨，切开对血供的破坏，植骨对骨折愈合率的增加，这两者会不会相互抵消作用？
不知道有没有文献研究这个。
我希望能有术后一年的随访结果发上来，我对这个病例的前景也不乐观。
我每天查房告诉患者，骨不连是正常的，骨折愈合是不正常的。
但坚强固定+微创治疗，己经最大限度的保证了骨折愈合率。
其他方案的骨折愈合率都没这个方案好。
欢迎更多的评论意见，大家共同进步。
术后3个月的复查片：
术后6个月的复查片：
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