危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书Word文档格式.docx

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填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

申请单位

名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

法定代表人

安全生产负责人

申请单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

建设项目所在单位

主要负责人

建设单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

建设项目安全评价单位

单位名称

通讯地址

资质等级

资质证书编号

项目负责人

建设项目施工单位

承担主要任务

建设项目监理单位

项目类型

建设地址

总投资

万元

安全投资

万元

危险化学品建设项目安全条件审查意见书文号

危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书文号

建设项目试生产（使用）备案告知书文号

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：

□建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；

□建设项目安全设施施工、监理情况报告；

□建设项目安全验收评价报告；

□试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；

□为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）；

□危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；

□构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。

安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：

设计、施工变更情况：

安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：

建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况：

危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；

也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；

“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏、“建设项目施工单位”栏、“建设项目监理单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”，分别填写承担该建设项目安全评价、施工、监理的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；

“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价、施工、监理的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。

七、本申请书建设项目施工、监理单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。

八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

（一）新建危险化学品生产项目；

（二）新建危险化学品储存项目；

（三）改建危险化学品生产项目；

（四）改建危险化学品储存项目；

（五）扩建危险化学品生产项目；

（六）扩建危险化学品储存项目；

（七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；

（八）改建伴有危险化学品产生的化工建设项目；

（九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；

（十）危险化学品长输管道新建项目；

（十一）危险化学品长输管道改建项目；

（十二）危险化学品长输管道扩建项目。

九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。

十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。

十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；

本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；

申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。