国外卫生服务体系对我国卫生事业发展的启示手打可修改Word文件下载.docx

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英国卫生服务实行全民免费的国家卫生服务（NHS）制度，它的宗旨是基于健康需要，而非支付能力，为全体居民提供免费的医疗卫生服务。

NHS被世界卫生组织队为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一，其覆盖面非常广泛。

NHS的资金构成82％来自政府财政拨款，12.2％来自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和其他收入。

[1]现在英国的NHS实行分级保健制，呈金字塔型，一级卫生保健服务是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所提供，全科诊所属于私营性质，不隶属于任何政府部门，政府部门对全科诊所按照区域进行管理，从全科诊所那里为居民购买初级保健服务，并通过协议对他们提供的服务进行管理，全科诊所一般由全科医生（GP）、护士和接待员组成，条件较好的诊所还会包括注册接生员。

NHS规定每个居民都要从居住地周围的全科诊所中指定一位全科医生为自己的家庭医生，负责日常的卫生保健。

大多数患者都需持有全科医生的转诊单才能转到二级医疗服务处就诊。

医院负责提供二级医疗服务，医院的专科医师（Specialists）根据全科医师的转诊单了解患者的病史，对症治疗。

患者出院时，医院医生会把出院后的康复注意事项转交患者的全科医生。

如果患名的病情严重，超出了医院诊疗能力，医院的专科医师会请本专科某一领域内的专家帮助，进入三级医疗服务范畴。

英国的三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难复杂病症的专家服务。

提供三级医疗服务的主要是专科医院，专科医院不负责般一诊疗。

有些规模较大的医院既提供二级医疗服务也提供三级医疗服务。

[2]

英国国家卫生服务制度的主要特征：

（1）合理配置资源，由于在英国严格实施了社区“守门人”制度，并且以法律法规的形式固定了居民与GP之问的关系，使得大部分健康问题在这个层面得以识别、分流，并通过预防手段得以控制，充分合理利用了医疗资源。

（2）桓盖面广和基本免费的特性，保障了人人公平享有初级卫生保健。

由政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务，企业和个人基本没有经济负担。

这在很大程度上保证了社会公平，同时也保证了弱势群体的基木医疗保障。

这一点是英国医疗保险模式所特有的优点。

（3）降低了卫生总费用。

由于由政府预算决定总支出，政府对机器设备、新型技术开发和传播的投资严格控制和管理，使全社会的卫生总费用保持在较低水平，同时也由于政府决定的总支出，可以集中力量办大事，在国际交流中政府部门出面代表整个国家的医疗卫生体系可以占据有利的优势地位。

（4）应急机制灵敏度高。

在面对紧急突发事件时，NHS系统短期就能集中大量资金和人员投入到突发事件的处理中，保证了应对突发事件的高效性。

同时在面对传播范围较广的疾病时，能够进行快速反应和统一调配，为全国民众提供及时有效的治疗和健康指导，这在很大程度上降低了患病几率，提高了治愈率，保证了民众的生命安全。

2.2德国

德国卫生管理体制分为联邦、州基层（社区）三级。

德国的卫生系统是由政府机构、疾病基金会和医疗服务提供者三个方向组成①政府机构主要职责在于对医疗保健服务进行监督、疾病的预防和控制、环境卫生、健康教育与健康促进、信息提供以及一些公众卫生服务的协调工作等；

[3]②疾病基金会作为卫生服务的购买者具有相当的权力，通过与医生协会签定服务购买合同来影响卫生服务的效率和质量；

③医疗服务的提供者自主经营医疗机构。

全科和专科医生诊所负责常见病的门诊服务，医院负责接纳社区卫生机构转诊病人，而计划生育服务、家庭保健、孕妇指导、新生儿检查和婴幼儿卫生等由私人医师、医院和独立的医师协会共同负责。

德国财政实行高税收、高福利，全民免费享受医疗保健服务的政策。

按照现有规定，月收入在4800欧元以下的在业人员一律参加公立社会健康保险公司，并分别由本人和雇主上缴月收入（税前）13.6％作为社会健康保险费用。

一人保险全家可以享受。

[4]

德国卫生服务体制的特点：

（1）德国社区卫生服务的提供体系是个多元化的结构。

公共卫生机构负责公共卫生、传染病预防和管理；

门诊医疗主要由家庭医生负责提供；

住院医疗由各类医院共同负责；

妇幼卫生由家庭医生、医院和独立的医师协会共同负。

[5]

（2）德国的社区卫生服务与健康保险制度紧密结合，德国的卫生保健体系以社会健康保险制度为中心，其社区卫生服务的提供与利用都是通过各种社会健康保险公司来进行。

社会健康保险公司本身并不拥有医生及医疗机构，但以保险方式筹集资金，与执业医师协会签订合同，间接向各社区卫生服务提供者提供资金，以保证服务的提供。

对于需方，社会健康保险公司通过向投保者收取保费，并代表投保者向服务提供机构购买投保者所需要的社区卫生服务。

依靠社会健康保险公司与供需双方的合同，调节了供需双方的行为，建立起严格的转诊体系。

（3）筹集资金的渠道多元化。

政府主要是投资政府医院和公共卫生部门，门诊服务机构的资金主要来源于医生自己，这对拓宽筹资渠道起到很好的作用。

（4）社会健康保险覆盖率高。

德国95％以上的居民享受社会健康保险。

病人凭健康保险卡可以到任何与健康保险机构签订有服务合同的诊所就医。

普通病人必须先到开业医生诊所就诊，需要住院服务者，由开业医生出具证明转诊到医院，接受住院治疗。

[6]

2.3美国

所谓“美国模式”，就是市场主导一切。

以市场化为主导，但又不忽视政府的作用，美国的医疗服务体制与其他西方国家不同，是以民间的私营医疗与保验为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。

美国的医院有公立、私立之分。

公立医院包括各级政府和公立大学办的医院，由政府拨款，占美国医院总数的约30％；

私立医院包括非营利性和营利两种，分别占医院总数的约55％和约15％，非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利性组织经营，所有社区医院的五分之三是非赢利性私立医院，它们提供了全国70％的医院床位，73％的住院和门诊医疗服务；

营利性医院多系企业或个人投资性医院，主要服务对象是具有支付能力的患者，近年来，赢利性医院的数量和规模都在不断扩大。

[7]

美国卫生服务体制的特点：

（1）高度市场化。

在美国，医疗保险作为一种特殊商品，按市场原则自由经营。

政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。

保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。

（2）医院所有制多元化。

主要有公立医院和私立医院。

公立医院有政府办的；

私立医院有利团办的，教会办的，股份制办的，也有私人个体办的。

这样在一定程度上减轻了政府的资金投入，推动了社会医疗保健事业的发展。

（3）医疗保险种类繁多，购买形式不同，享受医疗服务的项目也不同。

美国的医疗保险制度实行公私结合。

退休之前主要是个人或雇用单位购买医疗保险，老人退休后可享受政府的基本医疗照顾，基本是公益性。

大概有l5％的人群没有医疗保险。

绝大多数是穷人和新移民，这部分人群可以通过急诊途径解决就医问题。

根据美国法律，对急病、急病、事故，不论身份，不论有无保险，同样会得到救助治疗。

[8]

2.4新加坡

新加坡强调国家卫生服务体系建设应以社区卫生服务为基础，在新加坡，医疗机构分为两层——“两级医疗网”：

底层的是社区医院和一般诊所，上层属于综合性或专科性的大医院。

前者负责基础性保健服务，后者负责综合医疗服务。

从产权关系分析，前者基础性保健服务中，私人诊所占80％的业务量，公立机构占20％的业务量；

后者综合医疗服务中则倒过来，私人医院占20％的业务量，公立综合性或专科性医院占80％的业务量。

[9]在新加坡，政府重视对新加坡的建设，强调卫生服务必须以社区医疗为基础。

根据所有制不同，社区医疗保健机构分四大类：

一、公立医院、专科中心、政府综合诊所；

二、私立医院；

三、私人诊所；

四、慈善义务机构，包括老人院、社区卫生服务中心、康复中心、终端疾病医院、慈善医疗义务中心等。

它们相互间优势互补，形成良性竞争。

政府对于医疗领域不设准入门槛，大力鼓励私人和利会团体自愿开办医疗机构，从而促使当地医疗事业全而健康发展。

新加坡卫生服务体制的特点：

（1）政府鼓励竞争并保护竞争，既不给予非营利性医院以任何的特殊优惠政策，也不给予各种营利性医院各种不公平的限制，让病人拥有自由择“医”的充分权利。

新加坡的医疗服务大都以收费价格作杠杆，把病人分类引导到最适合的医疗机构中进行诊治。

[l0]

（2）政府为鼓励居民到社区首诊，充分发挥社区作用，对于那些社区首诊转入大医院的患者给予10％-20％的优惠，而对于直接到大医院首诊者则额外加价，因此从经济利益上诱导人们首先进入社区医院，缓解大医院的诊疗压力。

[9]（3）“三保”体系建设，构建了新加坡较为完善的医疗保险体系。

第一个保，保健储蓄（Mcdisavcl）。

这是一项全国性的医药储蓄计划。

他们将员工每月的部分收入按6％-8％的比例储存起来（不同年龄支付的比例不同），而对个体劳动者，则只有年收入达到6000新元以上的人才为该帐户储蓄。

该项储蓄缴纳款项存入每个人的个人帐户，用来支付户头持有人及其直系亲属的住院费。

第二个保，健保双全计划（Medishield）。

设立于1990年，这是一种重病保险计划。

其目的是弥补保健储蓄不足以应付重病病人医疗费用的缺口，确保投保人在患上重病或长期疾病时能够应付庞大的医药开销。

第三个保，保健基金（Medifund）。

设立于1993年。

是一项由政府出资市的带有“兜底”性质的保健信托基，它主要使用利息收入协助贫困病人支付疗费用，以确保每个人不论经济状况如何，都能获得良好的基本医药服务，其实质是通过政府“买单”为贫病者提供“安全网”，此外，新加坡设立了针对残疾人和老年人的Eldershield、InterimDisabilityAssistanceProgrammfortheEldcrly（IDAPE）、PrimaryCarePartnership（PCPS）计划，以补充完善其医疗保险计划。

[11]

2.对我们的启示

国际上典型的四种模式都是在发达国家和高度城市化的国家成功运行的，而我国是最大的发展中国家，又是一个农村人口很大比例的国家。

发达国家的运行模式我们肯定不能照搬，但是，他们很多成功的经验却值得我们借鉴。

2.1改进医疗保险基金筹集机制，拓宽筹集基金渠道，在中国，基本医疗保险向社会医疗保险、全民健康保险发展已经成为必然的趋势。

全面建设小康社会目标的落实，人口老龄化提高，医疗保险基金压力增大，这一切都要求医疗保险由单位缴费和个人缴费转变为向筹资渠道多元化方向发展。

从政府管理的角度看，一是要加大财政投入力度，建立医疗保险风险储备金。

对于弱势群体所占比例相对较多的地区，应调整财政支出结构，加大财政对医疗保险基金的预算支出安排，在具体操作中可以采取按财政收入或新增财力的一定比例提取，从国有资产分红收益、土地拍卖所得中提取等方式进行。

二是要根据经济发展水平和人民健康需求的提高，以及单位和个人的经济承受能力，适当提高基本医疗保险的缴费率。

我国是发展中国家，农民多，经济水平也存在着地域筹异，在考虑提高医疗保险基金的缴费率的同时国家应出台一定的政策适当向西部和农村倾斜。

三是开辟社会筹集渠道，设立医疗保险社会筹集账户，接受社会各种渠道的资金注入，主要用于建立社会医疗救助；

同时要加强对账户的管理和审核，以保证账户资金运用的公开、廉洁和高效，真正做到专款专用，允分发挥其医疗保障体系的补充作用。

3.1加强政策支持和法律规范，扩大医疗保险范围，增强对弱势群体的医疗救助。

卫生服务的公平性需要市场的调节，更有赖于政府的宏观调控。

弱势群体医疗保障问题，是医疗保险制度改革的难题，解决不好就会影响到社会稳定。

因此，建立覆盖全国性的基本医疗保险法规以保障公民最基本的预防保健和公共卫生需求是必要的。

在这一点上英国有健全的医疗保障法规体系，统一的政府调控，保障了全体公民享有医疗保障的权利，同时在医疗保险体系下维护了社会公平。

借鉴英国的做法，政府应在解决困难群体医疗保障上承担责任，建市资金来源多元化的社会医疗救助机制。

对确实无力缴费的困难企业、下岗失业人员及其他困难人员，政府心对他们给予一定医疗救助。

对改制、破产企业变现资产尚不能完全解决职工和退休人员医保费用的，主管部门和各级政府应建立改制专项经费对其统筹解决。

只有弱势群体的基本医疗服务得到了充分的保障，进行医疗保险改革才是有意义的，维护社会公平才可能得以现实的。

同时要进一步扩大商业保缝介入的范围，拓展社区医疗卫生机构的生存和发展空间，使公民享受到公平的卫生服务。

3.2建立和完善我国的医疗保险体系。

中国是一个人口大国，是一个典型的二元经济结构国家，城乡差异巨大、区域发展不平衡，不同地区的经济发展水平、医疗消费水平差距很大，靠一种制度、一个模式解决不了所有人的医疗保障问题。

除建市健全我国基本医疗保险外，我国应建立其他的医疗保险补充形式，如在新加坡，除确保Medisave的有效运行外，还建立了Medishield、Meditbund、IDAPE、PCPS等一系列形式确保将更多人群纳入医疗保险体系中，促进医疗服务的公平性。

另外，在我国应建立一个严格的医疗保险运行机制，保证其有效运作，如新加坡的三保计划，明确保险的覆盖人群、受益对象、筹资方式、支付范围和比例，并严格执行，确保其执行的有效性和公平性。

3.3管理式医疗是一种较为理想的新型的支付方式。

医疗保险支付方式指的是医疗保险运行过程中，保险方如何向医疗服务提供方支付医疗费的方式、方法，对医疗保险的效果、质量起决定作用。

选择何种方式的支付方式是医疗保险制度持续发展的关键。

一个合适的医疗支付方式能有效地控制医疗费的过速增长，捉升医疗服务的质量和合理性，更好地发挥医疗保险对医疗卫生事业的推动、引导作用。

美国的管理式医疗作为一种医疗费用的支付方式，其核心的方法是将传统的按服务项目收费变成为包干给医疗服务供方的定额付费，使医务人员参与到医疗保险管理中来，这样不仅建立了对医生、医院及其它医疗服务提供者的激励机制以促使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责，而且遵循了医疗卫生服务的内在规律和根本宗旨，使医疗保险和医疗服务能产生理想的效果。

[9]管理式医疗的经验不仅是美国多年实践选择的结果，同时也代表了世界医疗保险发展的内在规律和发展趋势。

目前，中国正在进行一系列的医疗保障制度的改革，我们也面临着越来越市场化的医疗服务环境，因此，美国医疗保险所经历的经验和教训，值得我们借鉴。

3.4引入第三方监管机制。

德国的卫生保健体系是以健康保险制度为中心的。

其社区卫生服务的提供与利用都是通过各种疾病基金会来进行。

疾病基金会并不拥有医生及医疗机构，但以保险的方式等集资金，与医师协会签定合同，把资金划拨给医师协会。

德国的医师协会分为联邦医师协会和各州医师协会，医师协会是医师自发组成的行业组织，并非官方机构，但在政府、病人、医生之间起协调和调控作用。

在医生职业规划、质量检查管理、职业培训、资格认定、执业监管、准入、继续教育、专业评估、各类医疗药物使用标准制订等多方面替代和发挥了半官方的作用，医师协会给予社区卫生服务提供的每个服务项目一定分数，每一个季度末，开业医生会向医师协会上报自己提供的服务项目所得的分数。

医师协会计算出每一分所得的分值，根据开业医师的服务项目和人数划拨资金。

[12]在德国，医师协会就在医保机构和医生之间起到了很好的监督管理作用。

而在我国，社区卫生服务尚末全部纳入医保，并且也没有第三方对社区卫生机构所提供的服务进行监管。

虽然中国医师协会全科医师分会已经成立,但并没有发挥实质性的作用。

我们可以借鉴德国的经验，制定出合理的纳入全民医疗保险范围的社区卫生服务项目及管理办法，并且，政府应赋予医师协会一定的权利，发挥协会服务、协调、维权、自律、监督管理的职能，协会负责制定全科医师执业规范，建立全科医师制度及考核体系，加强医师培训，依法维护医师的合法权益。

另外，医师协会还应参与社区卫生服务管理，从专业的角度制定严格的标准考核和监督社区卫生服务，对社区卫生服务提供者进行严格的考评。

3.5实现社区卫生服务主体的多元化。

在德国，提供卫生服务的主体主要由三个部分组成：

私人开业为主体的家庭医生组织、医院和公共卫生服务机构；

私人开业医生负责门诊医疗；

医院一般不设门诊，主要接收开业医生转诊的病人；

公共卫生服务机构主要负责公共卫生、传染病预防和管理。

由于政府基本上不投资于开业医生提供的门诊服务，因此门诊服务机构的资金主要来源于医生自己，开业医生必须通过提高自身的医技水平，提高自身服务质量和效率才能赢得更多的门诊病人。

目前，我国卫生服务提供主体主要有四个部分：

公共卫生服务机构、大医院（包括二、三级医院）、社区卫生服务中心（站）、私人诊所。

大医院技术力量雄厚，医生医技水平高，门诊病人，哪怕只是得了伤风感冒也会排队到大医院就诊。

而社区卫生服务中心（站）大部分是由一级医院转型而来，设备简陋，医技水平较低，患省大多不愿意到社区就诊，担心会延误病情。

在这样的形势下，为了缓解“看病难，看病贵”的问题，为了合理配置卫生资源，我们可以借鉴德国的经验，一方面制定严格的标准，限制大医院的服务项目，使大医院的重心放在诊治疑难杂症和急危重症的病人上。

或拉大社区卫生服务与大医院常见病的报销比例，给予在社区就诊的病人一定的补偿。

兄一方面，社区卫生服务的发展应引入竞争机制。

在国家制定严格的准入标准的前提下，鼓励二、三级医院、私人医生、社会团体级慈善机构参与社区卫生服务，以扩大社区卫生服务渠道，提高社区卫生服务的质量和效率，吸引更多的病人到社区就诊。

总之，通过对我国卫生体制现状和国外卫生服务体系的了解，结合可借鉴的建议，思考我国卫生体制改革的方向，具有重大的现实意义。

参考文献：

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