科室间沟通工作SOPWord下载.docx

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2.1特殊药品的入库验收应坚持二人验收复核，填单要双人核对签字、专帐记录；

2.2特殊药品应专库（柜）存放，分别堆码，禁止与一般药品混放，实行双人双锁保管；

2.3特殊药品要有明显标志，标签按《药品管理法实施办法》要求，麻醉药品的标志为在蓝边白底书写蓝色的“麻”字，毒药标志为圆形的黑底写白色的“毒”字，以兹警示和区别；

2.4特殊药品必须二人发货复核，码单和发货单二人核对签字。

属顾客自提的，必须当面交接，并在发货单和码单上签字以示收货无误；

2.5特殊药品必须定期盘点核对，部门负责人应组织监督和抽查，毒性中药材每半年盘点一次，西药每月盘点一次，做到帐货相符，以防漏洞或差错。

发现漏洞、短少、异常应及时向有关部门报告，并查清原因作出相应处理；

2.6保管人员如工作调动，应及时办理交接手续，并由部门负责人监交无误后方可调离。

3.定义

特殊药品指麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等。

4.指南

《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》。

5.流程（见附件）

6.职责

药剂科负责药品采购、验收、养护及保管。

特殊药品管理流程

有问题

无问题

HBLY-SOP-B/0-004患者风险评估规程

孙秀丽审批：

栗克清）

系统地找出工作过程中潜在的危险因素，对潜在的事故进行分析和预测，并提出相应的防范措施，有效减少医疗纠纷发生，提高医疗质量。

2.标准

2.1原则

通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案（计划）提供依据和支持。

2.2门诊患者风险评估

门诊患者的风险评估按照相关规定由接诊医师做出，根据患者病情及存在风险确定诊疗方案，并及时在门诊病历中记录，准确掌握非自愿医疗标准。

对符合自愿住院治疗标准或者精《神卫生法》第三十条第二款第一项的非自愿住院治疗患者，如接诊医师决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医师必须详细告知患者或监护人可能面临的风险，并签署患者或监护人的名字。

2.3住院患者风险评估

2.3.1新入院患者：

对新入院患者进行首次评估，由病区接诊医师、当班护士完成，除躯体状况评估、精神状况评估外，还应对新入院患者的暴力、行为和自伤自杀、冲动等风险、物质使用、心理创伤史、社会支持系统等进行风险评估，并依据评估结果制定诊疗护理计划，采取恰当的防范或干预措施。

普通新入院患者首次风险评估应在入院8小时内完成,急诊患者在1小时内完成。

入院3天以内患者主管医生、护士每天至少评估一次，高风险患者每班次至少评估一次。

主治医师应当于患者入院48小时内、科主任或副高以上职称医师应当于72小时内、护士长24小时内完成风险评估。

2.3.2住院期间：

要适时连续评估，贯穿临床工作始终。

病情稳定患者至少3天评估1次。

2.3.3出院前患者：

主管医师、护士要对患者进行综合全面评估，并为患者制定后续诊疗计划，提出康复指导意见，并请科主任、副主任或护士长进行评价核准。

2.4居家康复患者

对居家康复患者进行回访时，病区医生、患者回访中心值班医生做好风险评估，并指导患者或者家属康复、就诊。

2.5高风险操作前

无抽搐电休克治疗患者的评估依据《无抽搐电休克治疗安全核查与风险评估制度》进行。

其它特殊治疗、检查、用药、患者的评估依据相关标准执行。

2.6危重患者

风险评估应从以下几个方面评估：

神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。

每班医生、护士均需根据患者病情评估分管患者，密切监测与记录，给予相应的治疗护理措施，并需班班床头交接，及时向上级医师、护士长汇报患者存在风险情况。

新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师的风险评估。

风险评估是指通过量化的方法对患者在就诊过程中的风险事件发生及其带来的影响和损失的可能程度进行预测和评估。

《中华人民共和国精神卫生法》，《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》

6.1门诊医师负责对门诊接诊患者按照相关规定进行风险评估，严格执行首诊负责制。

6.2病区接诊医师、当班护士对新入院患者进行首次病情评估，并做好交班。

6.3首次上级医师查房应对患者再次进行风险评估，并对下级医师的风险评估的适宜性进行评价与核准。

特殊情况的患者应及时向上级医师请示，请科主任共同再次评估。

6.4患者出院前主管医师要对患者进行综合全面评估，并为患者制定后续服务计划，提出康复指导意见，并请科主任或副主任进行评价核准。

6.5如有危重患者，每班医生、护士均需根据患者病情进行风险评估，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。

6.6病区医生及患者回访中心值班医生对居家康复患者进行回访时，做好风险评估。

患者风险评估流程

HBLY-SOP-B/0-005患者跌倒/坠床防范处置规程

刘洁审批：

患者住院期间发生跌倒/坠床，不仅会给患者带来痛苦而且还会影响患者康复，同时防范患者跌倒/坠床发生是患者安全十大目标之一，因此应做好跌倒/坠床的评估工作，预防患者跌倒的发生。

2.1评估患者跌倒风险因素，有明显标识。

2.2妥善安置患者，严格床头交接班，必要时（洗澡、如厕、进餐、外出检查等）专人照顾患者活动。

2.3创造良好的病室安全环境，随时保持病室、餐厅、走廊、厕所地面整洁、干燥，有防滑设施。

夜间和需要时及时打开照明灯。

2.4患者衣着合体，避免裤腿过长，穿防滑布鞋。

2.5做好患者的宣教工作，介绍预防跌倒常识，传授自我照顾技巧。

对使用镇静药的患者夜间要加强巡视，尤其是夜间患者去厕所时、晨起、午休起床时要加强看护。

3.定义

跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。

《基础护理学》

5.流程

患者跌倒/坠床处置流程

HBLY-SOP-B/0-006患者噎食/窒息防范处置规程

精神障碍患者在住院期间常因抢食、暴食、药物不良反应引起吞咽困难等而发生噎食，因此应该从积极预防着手，根据患者不同特点，制定有针对性干预措施，防止噎食行为发生。

2.1认真评估患者发生噎食的危险因素（抗精神药物不良反应引起的吞咽困难、无抽搐治疗2小时内、老年无牙、暴饮暴食、抢食、物质依赖出现戒断反应等），有明显标识。

2.2密切观察患者饮食情况，有防噎食患者的饮食专座，对有发生噎食风险的患者应有专人照顾进食。

2.3重点床头交接班，每日检查患者有无偷食或藏匿引起噎食的食物（馒头、鸡蛋、火腿、果冻等）。

2.4患者一旦出现噎食，应就地急救，分秒必争，立即有效清除口咽部食物，疏通呼吸道，同时通知医生。

具体采取一扣二置或Heimlich法。

2.4.1一扣：

用中指、示指从患者抠出或用食管钳取出异物。

2.4.2二置：

是将患者倒置，用掌拍其后背，借助于震动，使食物松动，项喉部移动而掏之。

2.4.3Heimlich法：

双手环绕患者腰间，左手握拳并用拇指突起部顶住患者上腹部，右手握住左拳，向后上方用力冲击、挤压。

2.4.4昏迷倒地的患者采用仰卧法，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部位，如果无效可间隔几秒后重复操作一次。

2.4.5以上方法如重复5-6次无效，立即用大号针头在环状软骨上缘正中部位插入气管实施紧急气管切开，暂时恢复通气。

2.4.6入患者出现心脏骤停，立即实施心肺复苏。

噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狭窄处甚至误入气管，引起呼吸抑制，危及生命。

《精神科护理学》

患者发生噎食处置流程（Heimlich手法）

HBLY-SOP-B/0-007患者自杀/自伤防范处置规程

精神障碍患者在精神症状及各种因素影响下，可能出现自杀自伤行为，给患者带来危害性，甚至危及患者生命，因此平时工作中应采取恰当的护理措施，预防及防止自杀自伤行为的发生。

2.1认真评估患者自杀风险及程度，预测自杀危险性，了解患者自杀的相关危险因素，有明显标识。

2.2密切观察病情变化，妥善安置患者。

将患者安置到一级病室，严格床头交接班，24小时有护士重点看护，保证患者活动在护士视线范围之内。

早期识别自杀的预兆，迅速给予干预措施。

2.3严格执行病区安全制度和巡视制度，加强危险物品的检查与管理，尤其加强夜间、节假日、周末或工作人员少而工作忙碌等重点环节的巡视并保证巡视到位。

2.4积极与医生沟通，请家属陪护协助护理，保持药物治疗的连续性，尽快控制精神症状。

2.5主动沟通，与患者建立和谐信任的护患关系。

各班护士要主动与患者沟通，耐心倾听患者诉说并提供希望与帮助，与患者达成相互信任的协议，一旦患者的自杀观念难以排解或持续存在就及时告诉护士。

2.6做好家属的安全宣教工作。

使用通俗易懂的语言，从疾病的发生、发展、药物治疗、当前风险及预后等多层面进行宣教，使家属有较全面的认识。

故意伤害自己生命的行动。

根据自杀发生的情况一般自杀分为自杀意念、自杀未遂、自杀死亡三种形式。

《精神科护理学》、《精神病学》

患者自杀、自伤行为处理流程

HBLY-SOP-B/0-008患者暴力攻击防范处置规程

精神障碍患者在精神症状及各种因素影响下，可能出现暴力攻击行为，给患者及周围环境造成危害性影响，因此平时工作中应采取恰当的护理措施，预防及终止暴力行为的发生。

2.1认真做好暴力风险评估工作。

护士长及当班护士要评估患者暴力风险程度，提出针对性防范措施，有明显标识。

2.2掌握病情，安置患者。

对有高风险患者安置到一级病室，严格床头交接班，24小时有护士重点看护，限制患者活动范围，保证患者活动在护士视线范围之内。

2.3识别精神症状或躯体疾患，了解暴力行为的原因，进行针对性、个性化指导。

2.4主动沟通，与患者建立和谐的护患关系。

接触时注意方式方法，避免激惹患者。

耐心倾听患者诉说并提供希望，鼓励患者以适当方式表达和宣泄情感，明确告知暴力行为造成的后果。

2.5密切观察病情变化，有效控制暴力行为。

及时发现暴力行为的先兆，将患者与其他患者隔离开，避免相互影响。

当有暴力行为发生时，护士要与患者保持安全距离，评估环境，疏散围观患者，移除危险物品，有效运用精神科暴力管理技能与技巧（缓和激化、脱身法、控制与约束法）处理患者的暴力行为。

2.6每日进行常规安全检查，保证环境安全。

2.7积极与主管医生沟通，尽快控制精神症状，降低患者暴力风险。

2.8加强住院患者的组织管理，安排丰富的工娱活动，充实患者住院生活，使其旺盛的精力达到应有的宣泄，转移分散其冲动意图。

精神障碍患者的暴力攻击行为是指精神障碍患者直接伤害另一个人的躯体或破坏某一物体的攻击行为。

暴力攻击行为有语言暴力、肢体暴力、精神暴力三种。

《精神科暴力管理技能与技巧》

患者暴力行为处理流程

HBLY-SOP-B/0-009患者擅自离院防范处置规程

精神障碍患者是特殊的群体，由于发病期间缺乏自知力，个别患者对住院不安心而出现擅自离院行为。

因此平时工作中应采取恰当的护理措施，预防及防止擅自离院行为的发生。

2.1认真评估患者的住院依从性，预测患者擅自离院的风险及程度。

有明显标识。

2.2密切观察病情变化，及时发现患者出走先兆，妥善安置患者。

将高风险患者安置到一级病室，24小时有护士重点看护，重点床头交接班，保证患者活动在护士视线范围之内。

2.3患者离开病区（外出检查、治疗等）前要做好宣教工作，根据评估风险程度安排护送人员。

2.4严格执行病区安全制度，病区通向外边的大门随时上锁，开饭、接待探视家属等出入病区开门时要先看看周围及身后有无患者。

加强监督本科室人员出入病区的管理，定期检查病区门、窗、护栏等设施。

2.5加强住院患者的组织管理，丰富患者的住院生活，做好住院宣教，用通俗易懂的语言向患者讲解住院治疗的必要性和重要性，提高患者住院依从性。

2.6各班护士要主动与患者沟通，了解患者需求，耐心倾听患者诉说并提供希望与帮助，与患者建立和谐信任的护患关系。

2.7加强与患者家属、单位的联系，鼓励他们适时来院探视。

3.指南

4.流程

患者擅自离院的处理流程

HBLY-SOP-B/0-010患者压疮防范处置规程

压疮大多是由于其他原发病未能很好地护理而造成的皮肤损伤。

一旦发生压疮，不仅给患者带来痛苦、加重病情及延长疾病康复的时间，严重时还会因继发感染引起败血症而危及生命。

因此必须加强患者皮肤护理，预防和减少压疮的发生。

2.1“压疮高危患者”按照巴顿危险因素量化评估表连续动态评估：

总分23分，评分在15—18分提示轻度危险；

评分在13—14分提示中度危险；

评分在10--12分提示高度危险；

评分在9分以下提示极度危险。

18分作为预测有压疮危险的诊断界值，评分≤18分应建立压疮风险因素量化评估表，并采取预防压疮的措施。

2.2评估患者压疮的危险因素，对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床、患者躁动长时间约束等“压疮高危患者”，护理站或记事本有明显标识。

重点床头交接班，交接时要认真检查皮肤情况，当面交清，做好记录、签名。

2.3加强基础护理，避免局部组织长期受压，减少皮肤不良刺激。

长期卧床的患者，每两小时翻身拍背一次，填写翻身记录卡。

及时更换被服，保持床铺清洁、平整、干燥，避免拖、拉、推动作，保护骨隆突出处，保持皮肤的完整性。

2.4给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证患者营养。

鼓励患者变换体位或鼓励患者离床活动。

2.5做好患者心理护理与健康教育，教会患者及家属自行检查及保持身体和床褥的清洁卫生等，取得患者及家属的配合。

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

患者压疮处理流程

HBLY-SOP-B/0-011医疗安全（不良）事件报告规程

为进一步强化医疗安全管理，推进《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》的落实，不断完善我院医疗安全（不良）事件报告制度，提高医疗安全（不良）事件信息报告的质量和效率。

2.1医疗安全（不良）事件分级及分类

2.1.1根据事件对患者产生或有可能产生损害的严重程度分为4个等级：

Ⅰ级事件（警讯事件）：

非预期的死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：

在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：

虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（临界错误事件）：

由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误医疗护理服务。

2.1.2医疗安全（不良）事件实行分类管理，根据其发生的部门或岗位，分为医疗不良事件、护理不良事件、药品管理与使用不良事件、检验检查不良事件、医学装备管理与使用不良事件、行政管理与后勤服务不良事件等，具体如下：

医疗管理不良事件：

严重的诊断错误、疾病治疗错误、电休克治疗后的严重并发症、抢救、非预期死亡等等。

护理管理不良事件：

跌倒、坠床、噎食、窒息、自伤自杀、烫伤、暴力攻击、擅自离院、压疮、管道脱落、输液反应、约束隔离措施意外事件、住院患者用药错误等。

药品管理与使用不良事件：

药物过敏、药品不良反应、药品丢失等等。

检验检查不良事件：

对象错误、项目错误、结果错误等。

感染管理：

职业暴露、医院感染暴发、医疗废物的流失、泄露、扩散等。

医学装备管理与使用不良事件：

大型医学装备故障等。

行政管理与后勤服务不良事件:

医院公共区域设置、设施设计不合理或故障导致或潜在导致患者损害的事件。

2.2.医疗安全（不良）事件上报管理

医疗安全（不良）事件分级分类上报时限：

30分钟内上报主管部门，并于1小时内上报主管院领导。

2小时内上报主管部门，并于24小时内上报主管院领导。

24小时内上报主管部门。

48小时内上报主管部门。

2.3医疗安全（不良）事件的处理

对发生的任何不良事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要及时补救，将可能造成的损害或所示降低到最低限度。

对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的临床科室，医院将根据事件后果对相应科室及责任人予以惩罚，并通报全院。

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

4.指南

《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》

6.1责任科室

医疗安全（不良）事件发生后依据上报时限，当事人24小时内写出事发经过，其所在科室护士长3日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并写出书面调查报告，1周内召开专题讨论会，分析原因，提出改进意见及改进措施，按程序上报到相关职能处科室。

6.2职能部门

6.2.1及时上报

医疗不良事件、检验检查不良事件上报医务处；

护理不良事件上报护理部；

药品管理与使用不良事件、医学装备管理与使用不良事件上报医学装备科；

职业暴露事件上报感染管理处；

行政管理与后勤服务不良事件上报院办室。

6.2.2信息核实

接到相应医疗安全（不良）事件报告后，应在自接到报告48小时内对相关信息进行确认。

6.2.3组织和减少伤害

接到警讯事件报告后，院领导、医务处和护理部等相关部门负责人在第一时间到达现场，迅速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大努力阻止和减少事件所造成的伤害。

由医务处组织专题小组讨论，对事件进行调查研究，关注系统问题。

质安办按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定上报卫生行政部门。

6.2.4数据统计、分析

各职能部门做好信息的登记、核实，每月5日前将所管理范围内的不良事件报告质安办。

质安办汇总后填写医院不良事件报告统计表，报院领导，每月向全院通报一次医疗安全（不良）事件信息，每半年分析一次安全信息，并对重大不安全事件进行根本原因分析。

通过调整管理体系、运行机制与规章制度、加强培训等方式，杜绝安全隐患。

医疗安全（不良）事件报告流程

HBLY-SOP-B/0-012安全隐患排查规程

王保清审批：

赵林峰）

完善隐患排查制度，建立健全隐患排查工作机制。

提高职工隐患自我排查能力，确保安全隐患零发生。

2.1对发现的安全隐患，应及时按规定进行查实，并认真协调、督促相关部门及具体负责人进行彻底整改。

2.2要定期组织安全生产情况的检查，及时发现和消除各类事故隐患。

2.3各处科室要按职责分工，及时采取有效措施，并协调和督促相关部门和具体负责人限期消除。

2.4一时难以解决的安全隐患，要及时采取必要的安全措施，并立即上报主管院领导研究解决；

医院无法协调解决的，立即向有关部门汇报，协助解决。

2.5各处科室要建立健全事故隐患备案登记制度，建立健全重大危险源档案，将分管领域危险源数量、类型、具体位置、危险程度、可能发生的事故类型、监控措施、管理责任人、监管责任人、检查时间、检查情况等详细登记造册。

2.6保卫处及有关职能处科室负责做好安全隐患整改情况的督查

安全隐患排查：

是指各处科室要充分发挥本岗位自身优势特点，做到：

早发现、早预防、早处置。

《河北省卫生计生委“关于加强医疗卫生系统安全隐患排查实施方案”要求》

6.1各门诊、临床科室排查标准：

消防疏散通道挤占、堆放杂物等现象；

病房设施情况；

抢救器械和药品情况；

消防器材情况等。

6.2其他重点部位排查标准：

其他重点部位包括财务处（挂号室、住院处、出纳室、会计室）、检验科、功能科、放射科、药剂科（药库、门诊药房、住院药房）、总务处（配电室、锅炉房、空调控制室、电梯）、保卫处（消防控制室）、伙食供应处（库房、操作间、液化气罐室）、病案管理处、院办室（档案室）等。

排查重点：

消防设备设施维护（消防栓、灭火器、应急照明灯、防火卷帘门等等），及消防控制中心消防联动设备和监控设备的运转情况和管理情况；

毒麻药品、精神药品、贵重仪器设备的管理（检查三铁二器完好情况）；

配电室、锅炉房管理，是否按照操作规程、是否持证上岗等；

财务处、功能科、放射科、检验科下班后的门窗是否关闭，电源的使用是否做好管理；

伙食供应处门窗关闭情况、食品保管储藏情况、人员值班情况；

医务处（病案管理处）、院办室（档案室）门窗关闭、消防设施情况等。

安全隐患排查流程

HBLY-SOP-B/0-013消防器材操作规程

消防器材的使用必须有严格的使用管理办法，严禁无关人员操作使用。

同时，日常维护保养必须符合要求。

2.1消防器材是指灭火器等器材。

消防设施是指建筑物内的火灾自动报警系统、自动喷淋灭火系统、水泵系统、防火门、防火卷帘、室内消火栓、室外消火栓、高位水箱、水泵接合器、警铃应急照明等固定设施。

消防安全标识是指与消防有关的文字、图案等。

2.2消防器材和消防设施是扑救各类火灾的必要条件和战斗武器，全体员工都要爱护消防器材、消防设施和安全标识。

2.3非火灾情况下，任何部门和个人都不准使用、试用和玩耍消