流行性出血热Word格式.docx

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人普遍易感，在流行区隐性感染率可达3.5%~4.3%。

（四）流行特征

1.地区性主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。

我国疫情严重，除青海和新疆外，均有病例报告。

目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区病例不断增加。

2.季节性和周期性虽本病四季均能发病，但有明显的高峰季节，其中姬鼠传播者以11~1月份为高峰，5~7月份为小高峰。

家鼠传播者以3~5月为高峰。

林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。

本病发病率有一定周期性波动，以姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行，以家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。

3.人群分布以男性青壮年农民和工人发病较高，其他人群亦可发病。

不同人群发病的多少与接触传染者的机会多少有关。

【临床表现】

潜伏期为4~46天，一般为7~14天，以2周多见。

典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过，非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。

（一）发热期

除发热外主要表现有全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。

1.发热少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。

多数患者突然起病有畏冷、发热，体温39～40℃之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为3～7天，少数达10天以上。

一般体温越高、热程越长，则病情越重。

轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。

2.全身中毒症多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。

少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚。

头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。

头痛为脑血管扩张充血所致；

腰痛为肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关；

眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。

多数患者可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆，亦可有腹痛、腹泻。

腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而进行手术。

此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致。

腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。

部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。

3.毛细血管损害征主要表现为充血、出血和渗出水肿。

皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红，重者呈酒醉貌。

黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。

皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点，黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。

少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。

如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑，可能为DIC所致，此是重症表现。

渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜似涟漪，重者球结膜呈水泡样，甚至突出眼裂。

部分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可出现腹水。

一般渗出水肿征越重，病情越重。

4.肾损害主要表现尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。

（二）低血压休克期

一般发生于第4～6病日，迟者可于第9病日左右出现。

多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。

少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不同之处。

低血压或休克持续时间，短者数小时，长者可达6天以上，一般为1～3天。

其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。

多数患者开始出现血容量不足时，能通过神经体液调节，使皮肤、内脏血管收缩，而维持正常血压，此时由于儿茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。

当血容量继续下降，则出现低血压，甚至休克。

此时出现脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。

当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。

轻型患者可不发生低血压或休克。

少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。

此时患者出现呼吸急促，昏迷，抽搐和广泛出血。

（三）少尿期

少尿期是继低血压休克期而出现，部分患者临床上没有明显低血压休克期，由发热期直接进入少尿期。

亦有少尿期与低血压休克期重叠者，此时应和肾前性少尿相鉴别。

一般认为尿量＜500ml/24h为少尿，＜50m1/24h为无尿。

少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重，只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。

少尿期一般发生于第5～8病日，持续时间短者1天，长者10余天，一般为2～5天。

尿中有膜状物排出者为重症。

少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。

严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。

1.尿毒症由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐，腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。

常有顽固性呃逆，可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐等神经症状。

多数患者此期由于血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加或DIC等而使出血现象加重。

表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿和阴道出血。

少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。

2.酸中毒由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒，表现为呼吸增快或库斯莫尔（Kussmaul）大呼吸。

3.水和电解质紊乱由于水、钠潴留，使组织水肿加重，患者可出现颜面、四肢水肿，甚至出现腹水。

此期电解质紊乱主要是高血钾，稀释性低血钠和低血钙。

少数患者亦可发生低血钾和高血镁。

由于低血钾和高血钾均能引起心律失常，因此宜定期检测血清钾和心电图予以鉴别。

低血钠主要表现为头昏、倦怠，严重者出现视力模糊和脑水肿症状。

低血钙可引起手足搐搦。

4.高血容量综合征表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大因而脉搏洪大。

脸部胀满和心率增快。

本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。

若尿素氮上升21mmol/L以上，为高分解型肾衰竭，预后较差。

（四）多尿期

此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。

多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。

多尿期一般出现在病程第9～14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。

根据尿量和氮质血症情况可分为三期。

1.移行期尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。

2.多尿早期尿量超过2000ml/d，氮质血症未见改善，症状仍重。

3.多尿后期尿量超过3000ml/d，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。

此期尿量可达4000～8000ml/d，少数可达15000ml/d以上。

此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。

（五）恢复期

经多尿期后，尿量恢复为2000ml/d左右，精神、食欲基本恢复。

一般尚需1～3个月，体力才能完全恢复。

少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。

【临床分型】

根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同，临床上可分为5型。

（一）轻型

体温39℃以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象。

肾损害轻，无休克和少尿。

（二）中型

体温39～40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于12kPa（90mmHg）或脉压小于3.5kPa（26mmHg）。

有明显出血及少尿期，尿蛋白+++。

（三）重型

体温≥40℃，中毒症及渗出征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血。

少尿持续5天以内或无尿2天以内。

（四）危重型

在重型基础上并出现以下之一情况者：

①难治性休克；

②有重要脏器出血；

③少尿超出5天或无尿2天以上，BUN＞42.84mmol/L；

④出现心力衰竭、肺水肿；

⑤出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症；

⑥严重继发感染。

（五）非典型

发热38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白±

，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。

【实验室检查】

（一）血常规

1.白细胞计数第1～2病日多属正常，第3病日后逐渐升高，可达（15～30）×

109/L。

少数重症患者可达（50～100）×

2.白细胞分类发病早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒。

重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。

第4～5病日后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。

由于异型淋巴细胞在其他病毒性疾病时亦可出现，因此不能作为疾病诊断的主要依据。

3.血红蛋白和红细胞由于血浆外渗，导致血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数升高，可达150g/L和5.0×

1012/L以上。

4.血小板从第2病日起开始减少，一般在（50～80）×

109/L左右，并可见异型血小板。

（二）尿常规

1.尿蛋白第2病日即可出现，第4～6病日尿蛋白常达+++或++++。

突然出现大量尿蛋白，对诊断很有帮助。

部分病例尿中出现膜状物，这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。

显微镜检可见红细胞、白细胞和管型。

此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，这是EHF病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合。

这些融合细胞中能检出EHF病毒抗原。

（三）血液生化检查

1.血尿素氮及肌酸酐多数患者在低血压休克期，少数患者在发热后期，尿素氮和肌酸酐开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。

2.血酸碱度发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，这与发热及换气过度有关。

休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。

3.电解质血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高，血钾在发热期、休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。

但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。

4.凝血功能发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低。

若出现DIC血小板常减少至50×

109/L以下。

DIC的高凝期出现凝血时间缩短。

消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时延长和凝血酶时间延长。

进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物（FDP）升高。

（四）特殊检查

1.病毒分离发热期患者的血清、血细胞和尿液等标本接种Vero-E6细胞或A549细胞中，可分离出汉坦病毒。

2.抗原检查早期患者的血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，以及尿和尿沉渣细胞，应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体，可检出汉坦病毒抗原。

常用免疫荧光或ELISA法，胶体金法则更为敏感。

3.特异性抗体检测包括血清中检测特异性IgM或IgG抗体。

IgM抗体1∶20为阳性，发病第2天即能检出。

IgG1∶40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。

目前认为核蛋白抗体的检测，有利于早期诊断，而G2抗体的检测，则有利于预后判断。

新近国外研究免疫色谱快速试验以重组核蛋白（NP）为抗原来检测患者的IgM抗体5min能出结果，敏感性和特异性均为100%。

4.PCR技术应用RT-PCR方法检测汉坦病毒RNA，敏感性高，可作早期诊断。

5.其他辅助检查血清丙氨酸转氨酶（ALT）约50%左右患者升高，少数患者血清胆红素升高。

心电图检查可出现窦性心动过缓，传导阻滞等心律失常和心肌受损表现。

此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波等。

部分患者眼压增高，眼压明显增高者常预示为重症。

脑水肿患者可见视盘水肿和静脉充血、扩张。

胸部X线检查约30%患者有肺水肿、淤血表现，约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。

【诊断】

诊断依据依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学史进行诊断。

（一）流行病学资料

包括发病季节，病前2个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史。

（二）临床表现

包括早期3种主要表现（发热中毒症，充血、出血、外渗征、肾损害）和病程的五期经过。

典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过；

不典型者可以越期或前3期之间重叠。

（三）实验室检查

包括血液浓缩，血红蛋白和红细胞计数增高。

白细胞计数增高，和血小板减少。

尿蛋白大量出现和尿中排出膜状物等有助于诊断。

血清、血细胞和尿液中检出汉坦病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体，可以确诊。

特异性IgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者有诊断意义。

新近开展的聚合酶链反应（PCR）检测汉坦病毒的RNA，有助于早期和非典型患者的诊断。

【鉴别诊断】

发热期应与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎和菌痢等鉴别。

休克期应与其他感染性休克鉴别。

少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭鉴别。

出血明显者需与消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致的DIC鉴别。

以ARDS为主要表现者应注意与其他原因引起者鉴别。

腹痛为主者应与外科急腹症鉴别。

【治疗】

本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。

“三早一就地"

仍然是本病治疗原则。

即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。

治疗中要注意防治休克，肾衰竭和出血

1.抗病毒发病4天以内患者，可应用利巴韦林1g/d加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，持续3～5天进行抗病毒治疗。

2.减轻外渗应早期卧床休息，为降低血管通透性可给予芦丁，维生素C等。

输注平衡盐注射液1000ml/d左右。

高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。

发热后期给予20%甘露醇注射液125～250ml，以提高血浆渗透压，减轻外掺和织水肿。

3.改善中毒症状高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。

中毒症状重者可给予地塞米松5～10mg静脉滴注。

呕吐频繁者给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射。

4.预防DIC给予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹参注射液40～60g/静脉滴注，以降低血液黏滞性。

高热、中毒症状和渗出征严重者，应定期检测凝血时间。

试管法3min以内或活化部分凝血活酶时间（APTT）34s以内为高凝状态，可给予小剂量肝素抗凝，一般用量0.5～1mg/kg体重，1次/6～12h缓慢静脉注射再次用药前宜作凝血时间，若试管法凝血时间＞25min，应暂停1次。

疗程1～3天。

1.补充血容量宜早期、快速和适量。

即出现低血压倾向时就应早期补充血容量。

要适量，避免补液过多引起肺水肿、心力衰竭。

液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖注射液。

因为输入的葡萄糖在体内氧化后即为低渗水溶液，很快透过受损的血管渗入周围组织，不能达到补容目的。

平衡盐溶液所含电解质，酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似，有利于体内电解质和酸碱平衡。

常用的复方醋酸钠注射液，每升含氯化钠5.85g、氯化钙0.33g、醋酸钠6.12g、氯化钾0.3g，即含钠145mmol/L，钾4mmol/L，氯108.5mmol/L，钙2.25mmol/L。

根据我们的经验，对休克较重患者，应用双渗平衡盐溶液（即每升各种电解质含量加1倍）能达到快速补容目的。

这是由于输入高渗液体后，使外渗于组织的体液回流血管内，从而达到快速扩容。

胶体溶液常用右旋糖酐40，甘露醇，血浆和人血白蛋白。

10%右旋糖酐40的渗透压为血浆1.5倍，除扩容作用外尚有防止红细胞和血小板在血管壁凝聚，达到改善微循环作用。

输入量不宜超过1000ml/d，否则易引起出血。

20%甘露醇注射液为高渗溶液，能起明显扩容作用。

对于严重或顽固性休克，由于血浆大量外渗，宜补充血浆或人血白蛋白。

但本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。

2.补容方法出现低血压时可输注等渗平衡盐注射液。

若出现明显休克时，宜快速静脉滴注或推注双渗平衡盐注射液或20%甘露醇注射液，血压上升后应用右旋糖酐40或等渗平衡盐溶液维持。

严重休克者适量补充血制品，补容期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24h以上。

3.纠正酸中毒休克引起组织脏器血液灌注不足，氧化过程障碍，乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒，若不进行纠酸，易诱发DIC，且能降低心肌收缩力和血管对血管活性物质的反应性，不利于休克的纠正。

纠酸主要用5%碳酸氢钠注射液，可根据二氧化碳结合力结果分次补充，或60～80ml/次，根据病情给予1～4次/d。

由于5%碳酸氢钠注射液渗透压为血浆的4倍，不但能纠酸尚有扩容作用。

4.血管活性药和肾皮质激素的应用经补液，纠酸后血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者，可应用血管活性药物如多巴胺100～200mg/L静脉滴注，具有扩张内脏血管和增强心肌收缩作用。

山莨菪碱具有扩张微血管解除血管痉挛作用，可应用0.3～0.5mg/kg静脉滴注。

肾上腺皮质激素具有保持血管完整性，减少外渗，减低外周血管阻力，改善微循环作用，此外能稳定细胞膜及溶酶体膜，减轻休克对脏器实质细胞损害作用，常用地塞米松10～20mg，静脉滴注。

1.稳定机体内环境

①维持水和电解质平衡：

由于部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别。

若尿相对密度＞1.20，尿钠＜40mmol/L，尿尿素氮与血尿素氮之比＞10∶1，应考虑肾前性少尿。

可输注电解质溶液500～1000ml，并观察尿量是否增加。

亦可用20%甘露醇注射液100～125ml，推注，观察3h若尿量不超过100ml，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。

每天补液量为前1天尿量和呕吐量再加500～700ml。

少尿期电解质紊乱主要是高血钾，因此不宜补充钾盐，但少数患者可出现低血钾，故应根据血钾和心电图的结果，适量补充。

②减少蛋白质分解，控制氮质血症：

给予高糖类、高维生素和低蛋白质饮食。

不能进食者静脉滴注葡萄糖200～300g/d，可加入适量胰岛素。

由于需控制输液量，因此葡萄糖宜用20%～25%高渗溶液。

③维持酸碱平衡：

本期常伴代谢性酸中毒，因此需根据二氧化碳结合力结果，应用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。

不能作二氧化碳结合力检测时，可给予5%碳酸氢钠注射液50～80ml静脉滴注，纠酸后仍有呼吸深大和增快的库斯莫尔大呼吸，则需继续纠酸。

2.促进利尿本病少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用20%甘露醇注射液125ml静脉注射，以减轻肾间质水肿。

用后若利尿效果明显者可重复应用1次，但不宜长期大量应用。

常用利尿药物为呋塞米，可以小量开始，逐步加大剂量至100～300mg/次，直接静脉注射，效果不明显时尚可适当加大剂量，4～6h重复1次。

亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg或山莨菪碱10～20mg静脉滴注，2次/d或3次/d，少尿早期亦可应用普萘洛尔口服。

3.导泻和放血疗法为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻，以通过肠道排出体内多余的水分和钾离子，但必须是无消化道出血者。

常用甘露醇25g，2次/d或3次/d，口服；

亦可用50%硫酸镁溶液40ml或大黄10～30g煎水，2次/d或3次/d，口服。

放血疗法目前已少用，对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿、心力衰竭患者，可以放血300～400ml。

4.透析疗法目前常用腹透析和血液透析。

前者由于透析管的改进，目前应用带环的硅胶透析管，可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染，因简而易行适用于基层单位。

后者需人工肾的专门设备。

①透析疗法的适应证：

少尿持续4天以上或无尿24h以上，并存在以下情况之一者。

A.尿素氮＞28.56mmol/L；

B.高分解状态，尿素氮每天升高＞7.14mmol/L。

C.血钾＞6mmol/L。

心电图有高耸T波的高钾表现；

D.高血容量综合征或伴肺水肿者；

E.极度烦躁不安或伴脑水肿者。

②腹膜透析：

利用腹膜是半透膜具有扩散、渗透等功能，可以清除体内氮质及其他废物的原因：

A.切口：

采取脐下3～5cm切口，插管；

B.调整透析液成分：

常用透析液每升含氯化钠5.6g、氯化钙0.26g、氯化镁0.15g、乳酸钠5g、葡萄糖15g，渗透压为364mmol/L。

为预防感染每