中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目康复训练档案Word文档格式.docx

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民族

出生

日期

儿童身份证号

监护人姓名

与儿童关系

工作单位

家庭住址

邮政编码

联系

电话

脑瘫类型

□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型

是否伴有

其他残疾

□视力□智力□听力□言语□精神

致残原因

□先天□疾病□早产□产伤□窒息□意外伤害□中毒其他

既往医疗、

康复情况

□药物治疗□肢体矫治手术□康复训练□学前教育其他

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入家庭

贫困家庭：

□双胞胎患儿□一户多残□单亲家庭

□无业职工家庭

□其他困难（说明：

）

户

口

类

别

□农业户

□非农业户

享受医疗

保险情况

□享受城镇居民基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助

□享受其他保险□无医疗保险

是否装配矫形器

□是□无

已装配：

□单纯踝足矫形器□脊柱矫形器□膝踝足矫形器

□站立架□坐姿椅□儿童助行器□其他辅具

存在的主要

障碍和困难

康复医师或治疗师签名：

年月日

训练评估

时间

项目

初

次

第

二

三

四

五

六

七

八

九

年

月

日

头部控制

翻身

坐

爬

站立

行走

手部活动

生活自理

言语交流

评估总得分

提高分数

评估员签字

康复计划

当前主要针对的问题：

康复训练计划（训练方案）：

负责人签名：

其他参加人员签名：

家长签名：

日期：

年月日

日期：

年度评估与总结

年月至年月年度评估总结

1、本年初次至末次评估提高分数分

2、儿童康复训练：

□显效□有效□无效

3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：

次

4、家长培训：

次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导

5、家长对培训工作的满意度：

□满意□基本满意□不满意

6、家长对儿童康复的满意度：

7、进一步的建议和意见：

家长签名：

负责人员签名：

评估日期：

评估日期：

残疾儿童康复机构基本情况调查表

一、工作人员登记表

填表时间：

序号

姓名

性

龄

学历

毕业院校

职务

职称

进入机构工作时间

是否签有劳动合同

从事康复工作年限

二、受训儿童登记表

年度

序

号

年月

户口地址

（县市区、街道乡镇）

诊断

结果

初始训

练时间

（年月）

累计训

（个月）

安置

班级

（科室）

主要个

训老师

收费标准

元/月

三、家长培训登记表

培训日期

培训

天数

授课老师

单位及职称

培训内容

听课

人数

是否

收费

（收费

金额）