医院医疗质量检查表全集文档.docx
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医院医疗质量检查表全集文档
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：
麻醉科
病区：
检查部门：
医务科
时间：
年月
南阳南石医院医疗质量检查表
检查内容
分值
检查项目
评估方法
分值
1、有科室质量与安全管理团队，用各项操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
25
□成立医疗质量与管理小组；
□有工作制度；
□有质控小组工作计划；
□总结，每月活动1次；
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
□人员岗位职责；
□诊疗规范、技术操作常规。
查看制度和培训记录
4
□定期开展麻醉质量评价；
□有持续改进措施和记录。
查看工作制度和记录
3
□将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容；
□有并发症的预防措施；
□控制指标及并发症发生率下降的记录。
查看科室资料
3
□定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行及改进情况。
查看科室记录
3
□实施术后随访制度，随访结果有记录。
查看随访记录本
3
□实施麻醉不良事件无责上报制度；
□记录并定期整理分析，不断完善制度，以期实现持续改进。
查看科室资料
3
2、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
10
□实行麻醉医师资格分级授权管理；
□有明确的制度及定期监管改进记录。
查看医师资质和相关制度
3
□麻醉医师经过专业理论和技能培训考核合格；
□并具备中级以上专业技术职务任职资格后方能独立实施麻醉；
□定期培训并有定期监管和改进记录。
查看考核培训记录和麻醉医师资质
3
□对麻醉医师有定期执业能力评价，有评价记录。
查看相关制度和记录
3
□每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
查看记录
3
3、实行麻醉前病情评估制度，评估结果记录在病历中。
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者（评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论）。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
查看麻醉科讨论记录
6
4、4、麻醉前知情同意
5
□有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。
查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况
1
□向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。
查看病历之麻醉沟通记录
2
□签署麻醉知情同意文件存放在病历中
查看运行病历
2
5、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
15
□实施的麻醉计划保持一致，如有变更要有明确理由并记录于病历中。
查看病历
3
□麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
查看相关记录
5
□麻醉过程中的意外与并发症处理过程，记录于病历/麻醉单中。
□科室有专题讨论。
查看运行病历
3
□有麻醉效果评定的记录。
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
□书面记录抽查合格率≥90%。
查看复苏室记录
8
□转出麻醉复苏室有评价标准；
□评价结果记录在病历中。
查看记录和制度标准
4
7、建立镇痛治疗管理的规范和流程，并有效的执行。
5
□有镇痛治疗的指南或常规，指导镇痛诊疗活动。
查看科室资料
2
□麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，有记录。
查看麻醉记录单
2
□使用合格的器材与药品。
现场查看
1
8、8、建立麻醉科与输血科的有效沟通。
5
□有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录。
查看资料
1
□有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录
查看麻醉科制度
2
□建立并及时更新手术用血前评估和用血疗效评估的数据库。
查看相关记录
1
存在的主要问题
整改措施
改进评价
科主任签名：
；日期：
核心制度考核记录表
科室：
检查时间:
年月日检查人：
项目
要求
检查结果及存在问题
整改措施
核心制度知晓情况
每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况
1、首诊负责制
（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历
（2）危重病人先抢救再办相关手续
2、三级医师查房制度
抽查运行病历和出院病历：
及时查房并书写查房记录、记录规范
3、疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；
（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。
讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
4、会诊制度
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
5、危重患者抢救制度
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
6、手术分级管理制度
严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度
术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案
8、死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）
9、交接班制度
（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度
（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）
10、查对制度
（1）工作环节严格执行查对制度
（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
12、手术安全核查制度
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
（2）超范围手术要申报审批
（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作
13、新技术、新项目准入制度
（1）开展新技术有审批，审核规范
（2）新技术开展有安全保障措施
（3）新技术开展有可行性论证
14、分级护理制度
（1）护理等级符合规范要求，执行医嘱准确及时
（2）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录
（3）备齐急救药品和器材，定期更换和消毒登记
15、病历管理制度
（1）科室有病历质量管理组织
（2）每月有病历质量检查，考核资料
（3）病历书写规范符合要求
（4）病历归档符合要求
16、抗菌药物分级管理制度
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时要分析说明理由，并在病程记录上有所记录
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
17、临床用血审核制度
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范
（3）严格执行查对制度
（4）履行告知义务、签署输血同意书
（5）各种登记、记录齐全
18、信息安全管理制度
计算机安全管理符合相关规定
医院感染管理科质量检查表—重症监护室（100分）
检查科室：
检查人：
检查时间：
年月日总得分：
检查项目
检查内容
检查结果及扣分
判定方法
得分
一、文档资料（5分）
1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。
文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止
2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片
3、科室医院感染质量自查记录齐全。
4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行
6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。
二、手卫生管理（15分）
1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、随机抽查工作人员各1-2名，手卫生依从性、正确率（要点：
严格按照手卫生指征进行手卫生，并且方法规范，按照标准卫生洗手流程。
3、随机访谈工作人员各1-2名，是否知晓手卫生知识：
5大指征（接触患者前、后，无菌/清洁操作前，接触患者血液体液后，接触患者周围环境物品后）。
4、随机观察若干名正在进行诊疗操作中的工作人员按照5大手卫生时机的实际手卫生次数，并且科室的控感护士手卫生正确率、知晓率及依从性监测符合要求。
5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室内发布。
6、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。
三、多重耐药菌管理（15分）
1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置记录，患者出院有隔离患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。
4、访谈医生、护士是否知晓多重耐药菌患者的预防控制措施。
5、提问保洁员是否知道本科室内的多重耐药菌病人是几床以及是否使用专用的抹布和拖把，采用500mg/1的含氯消毒液擦拭物体表面、地面。
四、医院感染监测
（5分）
1、每天能及时诊断医院感染病例，并及时报告，医院感染病例漏报率﹤20%。
一人或一处不符合要求扣1分，漏报医院感染病例1份扣2分
2、访谈医生是否了解医院感染病例的报告途径。
3、按照医院感染科要求规范开展空气、医务人员以及紫外线灯管强度的监测，并记录完整（现场访谈控感护士监测方法）
4、提问医师、护士医院感染
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