新医院感染管理制度.docx

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新医院感染管理制度

一、医院感染管理制度

二、医院感染管理委员会会议制度

三、医院感染管理控制科工作制度

四、医院感染暴发报告制度

五、医院感染监测管理制度

1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。

每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于10％。

4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。

5、有条件的医院可开展目标性监测。

监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6、医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦10％；清洁手术切口感染率≦1.5％。

7、消毒、灭菌效果监测

必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行《消毒技术规范》；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。

（1）压力蒸汽灭菌

a、工艺监测：

每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

b、化学监测：

常规进行包外、包内化学指示物监测。

采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

c、B-D试验：

每日一次。

d、生物监测：

每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

（2）紫外线

a、日常监测：

登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。

b、强度监测：

每半年一次。

c、监测仪器每年校正一次。

（3）消毒剂

a、化学指示卡监测：

含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。

b、生物监测：

消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。

灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

（4）内窥镜

a、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。

b、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

（5）、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。

（6）、污水、污物

a、污水余氯每日2次监测。

b、每月进行粪大肠杆菌监测。

c、每月进行一次致病菌监测。

8、环境卫生学的监测：

包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。

对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。

监测方法及卫生标准应符合国家规定。

附件：

重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表

科室

监测项目或物品

监测频率

ICU

空气（监护室）、物体表面、医务人员手

每月一次

手术室

腹腔镜、显微支气管镜、关节镜等镜腔

每月一次（抽查）

空气（2间）、物体表面、医务人员手

每月一次

产房

空气（隔离产房、产房）、物体表面、医务人员手

每月一次

消毒供应中心

空气（包装间、无菌间）物体表面（无菌间）、医务人员手

每月一次

压力蒸汽灭菌器的生物监测

每周一次

低温灭菌器生物监测

每日一次

无菌物品抽检

每月一次

NICU

空气（监护室2间）、物体表面（暖箱内壁）、医务人员手

每月一次

血液净化

空气（透析间）、物体表面、医务人员手

每月一次

透析用水、入口液细菌培养

每月一次

透析用水、透析液内毒素

每季一次

内四（血液病房）

空气（监护室）、物体表面、医务人员手

每月一次

B超介入

空气、物体表面、医务人员手

每月一次

导管室

空气、物体表面、工作人员手

每月一次

产科手术室

空气（2间）、物体表面、医务人员手

每月一次

门诊手术室

空气（手术间）、物体表面、医务人员手

每月一次

外一（烧伤病房）

空气、物体表面、工作人员手

每月一次

新生儿病房

空气、物体表面、工作人员手

每月一次

母婴同室

空气、物体表面、工作人员手

每月一次

内镜

空气（胃镜室、肠镜室）、物体表面、医务人员手

每月一次

胃镜、肠镜等内腔、使用中的灭菌剂

每月一次（抽查）

六、医院感染病例监测报告制度

七、医院消毒隔离制度

1.医务人员工作时间应衣帽整洁。

操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。

2.正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。

凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。

4.抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。

5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。

置于容器中的灭菌物品（棉签、棉球、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。

6.特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒一次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。

使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

7.病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。

病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。

脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。

8.洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。

运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。

不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。

9.化验报告单应实行近端或远端打印方式。

10.疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

八、医院感染管理培训制度

九、医务人员医院感染防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：

1.工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

2.锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。

工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。

3.在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4.凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。

5.从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。

定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

6.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。

严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

7.医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。

根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则

1、基本防护（一级防护）

适用对象：

在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备：

白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防护要求：

按照标准预防的原则。

2、加强防护（二级防护）

防护对象：

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求：

在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。

隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

3、严密防护（三级防护）

防护对象：

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：

在加强防护的基础上，可使用面罩。

十、医院感染管理奖惩制度

十一、医院消毒药械管理制度

十二、医院消毒灭菌管理制度

十三、一次性使用医疗卫生用品管理制度

十四、手术室医院感染控制制度

十五、供应室医院感染控制制度

十六、产房医院感染控制制度

1、

十七、病区监护室消毒隔理制度

十八、治疗室感染控制制度

室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。

灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；

2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。

5、治疗室的墩布专用并有明显标志。

地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。

6、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。

7、每季度空气培养一次，菌落计数<500cfu/m3。

8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。

9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。

10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。

11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。

12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。

开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。

13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。

14、治疗车物品摆放：

上层为清洁区；下层为污染区。

15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。

十九、换药室医院感染控制制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。

灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。

常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。

6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使