第五章护理管理与质量持续改进Word文档格式.docx

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有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

1、医院总体规划、护理工作中长期规划、年度计划和总结。

2、实施规划和计划的追踪、分析与效果评价记录。

1、访谈护理部主任，对规划、计划的执行情况。

2、访谈护士长和护士，对计划主要内容知晓和落实情况。

5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。

有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。

三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。

与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

1、三级护理管理人员任职条件、选拔程序和任命文件。

2、医院的院务会、院长查房、行政例会等多部门协调护理管理有效运行的资料。

1、访谈院长关于护理管理体系建立及运行情况，以及医院对保障护理工作有效运行的措施。

2、访谈护理部主任，三级管理组织的人员分工和职责。

5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2、依法执行护理人员准入管理。

主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

1、护理人员执业管理相关制度和护理人员依法准入的管理规定。

2、护理部对落实《护士条例》和护理管理制度的记录和效果评价。

访谈护士，执业和准入制度中相关内容知晓与落实情况。

5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。

1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。

2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。

3、有统一管理的护理人员分级管理档案。

1、护理工作规范并有效执行。

2、科室能定期自查、分析、整改。

3、主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

1、护理人员分级管理的规定和岗位职责。

2、护理人员分级管理档案。

3、科室落实分级管理和岗位职责的资料。

4、护理部落实分级管理和岗位职责检查、分析、反馈及整改记录。

5、数据或实例显示，分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

访谈不同层级护士，对本部门、本岗位的职责知晓情况。

实地查看2个护理单元护士的岗位分级管理落实情况。

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2、相关人员知晓上述内容并履行职责。

1、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。

2、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

1、医院护理管理目标与护理标准。

2、科护士长、护士长护理管理目标与工作记录。

3、护理部对护理管理目标、护理质量的检查、分析、反馈、整改及效果评价记录。

访谈护理部主任、护士长及护士，对护理管理目标及各项护理标准知晓与落实情况。

抽查2项护理标准的执行情况。

5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

1、有护理常规和操作规范并及时修订。

2、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3、相关护理人员掌握上述内容并执行。

1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、

反馈及整改。

2、主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

1、护理核心制度、护理常规和操作规范及修订记录。

2、护理核心制度的培训、考核记录。

3、护士长对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的自查、分析、反馈及整改记录。

4、护理部的检查、分析、反馈、整改与效果评价记录。

5、持续改进的数据资料与实例。

1、访谈不同护理单元、不同层级的护士，对护理常规、操作规范和核心制度知晓及落实情况。

2、抽2项核心制度，追踪落实过程。

5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

1、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2、护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

1、专科护理落实好。

2、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

1、各护理单元专科护理常规。

2、科室定期补充、修改和完善专科护理常规的记录。

3、医院开展的新项目、新技术相应专科护理常规。

访谈不同护理单元、不同层级护士，对本专业的专科护理常规知晓与落实情况。

1、现场查看2例患者的专科护理情况。

2、现场查看新项目、新技术专科护理情况。

5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

1、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2、修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

并有修订标识。

1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2、护理人员知晓修订后的相关制度。

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

1、护理制度、职责和护理常规等文件修订的规定与程序。

2、修订护理制度、职责和常规及修订标识等原始资料。

3、主管部门对修订后护理制度、职责、常规执行情况的追踪、评价记录，以及实现持续改进的数据与实例。

访谈相关人员，对修订后的相关制度内容和修订程序的知晓情况。

5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

1、有护理管理制度培训计划并落实。

2、护理人员掌握相关护理管理制度。

【B】符合“C”，并

主管部门对培训落实情况有检查和督促。

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

1、护理管理制度培训计划与培训资料。

2、主管部门对护理管理制度培训情况的检查、督导记录。

3、追踪评价记录和实现持续改进的数据与实例。

访谈护士接受护理管理制度培训情况。

二、护理人力资源管理

访谈与追踪

5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

1、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。

2、相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2、主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

1、护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准。

2、护理部和人事科对护理人员绩效考核规定及考核记录。

访谈不同科室、不同层级的护士，对本岗位的人员资质与履职要求知晓情况，以及与本职工作的符合情况。

5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。

1、有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

1、相关人员符合相关执业资质的要求。

2、主管部门监管并执行。

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

1、护理人员资质审核（包括护士注册、专业技术职称资质、护理能级分层资质、专科护士和特殊岗位护士资质等）的规定、程序与审核资料。

2、主管部门对护理岗位人员资质审核、变更等情况的监督、检查与处置记录/档案。

访谈护士，对资质审核规定、程序知晓情况。

抽查不同级别病人的责任护士资质。

5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

1、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。

2、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

3、聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。

1、有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。

2、聘用护理人员符合相关聘用的要求。

聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

1、聘用护理人员的资质、岗位技术能力规定。

2、聘用护理人员的薪酬标准规定和执行方案。

1、访谈聘用人员，资质及岗位技术能力知晓情况。

2、访谈职能部门及用人科室护士长，执行聘用人员规定的情况。

从护理人员名单中随机抽取聘用护士10名，以匿名问卷调查方式调查其对薪酬满意情况。

5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。

1、有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

2、护理人员每年离职率≤10%。

落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

1、护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。

2、护理人员每年离职率≤5%。

1、保障护理人员实行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社会保险的规定。

2、全院护理人员名册。

3、离职或调走人员资料。

访谈医院不同岗位护理工作的在编与合同护士，了解关于不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇情况。

5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

保障上述制度和规定得到落实。

对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。

1、护理人员岗位职业防护制度、医疗保健服务的规定及处理流程。

2、护理人员职业伤害登记。

3、主管部门对职业防护制度追踪、评价和持续改进的案例/资料。

访谈护理人员，两项常见职业伤害的处理程序。

查看职业暴露的高风险科室如手术室、ICU、急诊、透析室、放射科等护理人员的职业防护措施与设施。

5.2.2护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。

【C】

1、按照医院的规模合理配置护理人员。

2、护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

3、每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

1、护理单元护理人员配备方案。

2、科室护理人员名册、实际开放床位数，以及规定时间内医院工作量报表。

3、各科室护理人力配置和效果分析资料。

实地查看3个病区，核实每位护士负责病人数量、护理人员能力与病人危重程度匹配情况。

5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

1、各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

2、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

1、有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

2、对储备人员有培训、考核。

有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

1、护理人力资源紧急调配的规定。

2、护理人力资源紧急调配执行方案与记录。

3、医院护理人员储备库资料（数据信息），以及储备人员专业培训、考核资料。

访谈护士长对紧急护理人力资源调配规定与执行方案的知晓情况。

模拟演练紧急情况下护理人力资源调配情况。

5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

1、护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。

（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。

（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4∶1。

（3）ICU护士与实际床位之比不低于2.5-3∶1。

（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。

2、有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。

3、护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

1、病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。

2、病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。

3、基于护理工作量配置护理人员。

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

1、医院护理人员名册、护理人力资源岗位分布表。

2、各科室工作量统计报表。

3、医院护理岗位名录及护理岗位说明书。

4、实例或数据证明，护理人力资源配置适应专业特点，合理有效。

1、实地查看4个科室（包括ICU、手术室），核实护理人员与实际开放床位数比例。

2、实地查看，手术室、急诊科、ICU护理人员专业技术职称与岗位聘任制度符合情况。

5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。

1、有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2、有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

护理部统一调配全院护理人力资源的方案、程序与执行记录。

访谈护士，实行弹性人力资源调配方案的知晓情况。

现场查看3个科室或专业护理单元，实行弹性人力资源的调配情况。

5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

1、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2、绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。

1、护理绩效考核方案（体现工作量、质量、护理难度、技术要求及患者满意度）。

从人事科抽查10名不同岗位、不同层级护士档案（须包括获评先进、职称晋升或

1、绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。

2、绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

【A】符合“B”，并

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

2、绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩的规定与执行记录。

访谈不同层次护理人员，对护理绩效考核方案知晓情况，并了解方案制定时征求护理人员的意见情况。

加薪的护士）在规定时间内绩效考核与薪酬发放凭证。

核实绩效考核方案体现评优、晋升、薪酬挂钩情况。

5.2.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评。

1、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。

2、有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。

3、有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

1、培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

2、常规培训经费列入年度预算。

制度完善、内容详实，效果明显。

1、护理人员在职继续教育培训与考评制度。

2、护理人员在职继续教育培训计划与执行记录。

3、医院培训经费的年度预算与决算报表。

4、数据与实例显示，继续医学教育培训有成效。

现场查看医院内培训场地及相关设备设施配置情况。

5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

1、根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。

2、有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3、按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。

1、根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。

2、有培训效果的追踪和评价机制。

1、有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。

2、根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

1、医院培养临床专科护理人员培训计划与实施方案。

2、专科护理人员培养记录、证书与使用、考核档案。

3、省级以上卫生行政部门批准设置专科护理人员培训基地批文。

培训项目与人员登记。

4、培训效果评价资料。

实地查看专科护理日常训练的师资、教材、经费、场地、设备设施等资源保障情况。

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

1、依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。

2、护理人员掌握分级护理的内容。

3、有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

1、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2、主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

1、符合本专业疾病特点的分级护理制度。

2、护理部、科室对分级护理制度落实情况的检查、分析、评价、反馈及整改记录。

3、医院分级护理制度追踪、评价资料及分级护理工作改进有效果的实例或数据。

访谈不同护理单元、不同层级护理人员，对分级护理制度知晓情况。

抽取2个病区的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理的患者，查看护理级别标识，并核对患者的护理级别与病情相符及分级护理制度的落实情况。

5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。

5.3.2.1优质护理服务落实到位。

（★）

1、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。

2、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

3、有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。

1、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

2、定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。

3、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

4、优质护理服务病房覆盖率≥50%。

1、优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。

2、患者与医护人员满意度高。

1、优质护理服务工作规划、年度计划与实施方案。

2、推进开展优质护理服务的保障措施。

3、各科室落实医院优质护理服务实施方案的具体目标和计划。

4、全院病房数和实施优质护理服务病房名录及数量。

5、医护人员及患者对优质护理服务工作的满意度调查资料。

1、访谈院长/主管院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。

2、访谈护理人员，对优质护理目标和内涵知晓情况。

3、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。

查看3个护理单元优质护理服务开展情况。

5.3.3临床护理人员护理患者实行