厦门市分级诊疗改革情况报告 0509.docx

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厦门市分级诊疗改革情况报告0509

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慢病先分三师共管

分级诊疗改革让群众得实惠

——厦门市推进分级诊疗改革探索

为切实解决大医院人满为患的“战时状态”问题，整合和利用好现有医疗卫生资源，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，福建省厦门市认真按照中央关于深化医疗改革的决策部署，以及省委、省政府关于统筹推进财政投入、医保支付、价格、人事和绩效考评“五个差别化”，引导优质医疗资源向基层下沉、引导和推动患者向基层下沉的“双下沉”要求，积极探索建立分级诊疗制度，并以此推动公立医院的改革。

厦门的分级诊疗改革从医院如何“放得下”、基层“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住”三大瓶颈问题入手，坚持问题导向，坚持“慢病先分、两病起步”的策略，带动其他慢性病、常见病、多发病在基层首诊，以“三师共管”模式加强上下联动和“医防融合”，改革取得阶段性成效——大医院慢病为主的普通门诊量逐年下降，接诊压力得到明显缓解。

通过柔性引导、差别化配套机制，从糖尿病、高血压病做起，己经带动了心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、代谢综合征、慢性肾功能不全、骨质疏松、骨关节病、痛风、慢性胃肠病、脑卒中及肿瘤康复等多种慢性病、常见病、多发病在基层就诊，基层诊疗服务量提升了43.67%；看病更为方便，老百姓就医负担、医保费用均更为节省（慢病在基层均次费用较大医院节省近35%）；治疗效果也更有保障（疾病监测指标平均控制率从过去的20%左右提升至67%）。

群众在基层就诊体验进一步改善，满意度大幅提升！

分级诊疗改革同时有力地撬动了公立医院改革深入推进：

调整完善财政补偿机制；取消药品加成后又取消了医用耗材的加成；先后完成两批次的医疗服务价格调整；基层在不改变体制的前提下，进行了激励机制的创新性改革；医保结算和支付制度改革、医师开放多点执业等。

厦门这一模式得到了各方面的充分肯定，获得“2015年度中国政府创新奖”；王沪宁同志、刘延东同志作出重要批示，要求认真总结提升，在全国推广；国务院医改办、国家卫计委等有关部门领导和专家先后到厦门调研予以高度评价；福建省卫计委决定在全省推广厦门经验。

一、主要做法

在大医院补偿机制尚未健全、基层服务能力有限、群众的就医习惯尚需引导的现行体制下，厦门市不搞“一刀切”去硬性分流病人，而是采取“慢病先行，三师共管”的办法，柔性引导和推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，并从试点探索、单项突破逐步向系统配套、全面推广深化。

慢病先行。

就是以慢性病为突破口，带动其他一般常见病、多发病等普通疾病“下沉”社区。

据厦门市抽样调查，在大医院门诊量中慢病占60%以上，这其中又有30%是“续药”。

因此，将这些诊断明确的慢性病稳定期患者，通过适当的机制下沉到基层医疗卫生机构，可一举三得：

不但有效分流三级医院大部分门诊患者，缓解“战时状态”；而且使基层诊治水平和能力得到锻炼、提升，增强病人对基层卫生医疗机构的信任感；同时从根本上改变慢病患者“出了医院无人管”，后续治疗和健康管理不规范问题，有效延缓和减少慢病并发症、合并症发生，节省大量医疗费用。

三师共管。

与“慢病先行”相配套，厦门市创设了由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务模式。

专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。

“三师共管”不仅形成“医防融合、防治结合”的服务模式，而且构建了“三师”之间紧密型的分工合作模式，有助于提高基层诊疗服务水平，有助于建立大医院与基层医疗机构之间内部分配机制，并构建医患之间紧密联系的桥梁，较好解决了患者的信任度问题，让患者得到连续系统的诊疗和健康管理。

为了使“慢病先行、三师共管”得以实现，我们探索创新了一系列体制机制，增强医院、基层和患者对分级诊疗的内在动力，形成分级诊疗的支撑体系。

（一）创新建立了让基层“愿意接”、“接得住”的体制机制。

着眼保基本、强基层、重激励，着力提升基层医疗卫生机构技术水平和服务能力，使其有能力、有动力“接”。

一是建立基层考核激励机制。

重点考核延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等指标，奖励增量，充分调动了基层积极性。

同时，对全市基层医疗卫生机构按每万常住人口配置8人的标准重新核定、充实人员编制，并按每万常住人口配置15人的标准核定工作量，其工作量缺口通过政府购买服务予以弥补。

2015年全市基层医疗卫生机构，人均增加激励收入近1.5万元。

如位于城区的滨海街道社区服务中心门诊量比增67.7%，人均绩效增长138.7%。

二是推进家庭医师签约服务。

签约居民可享受家庭医师近在社区的全家个性化诊疗服务与健康管理、基层门诊及二次住院医保“零起付线”、社区康复和家庭病床出诊服务等等。

家庭医生团队的良好服务和扎实技术受到签约居民的信任和欢迎，许多人改变了“有病只去大医院”的习惯。

现全市6个区38家基层医疗卫生机构都开展“三师共管”家庭医生服务，已有22.58万名居民签约；签约服务费用由医保、财政与个人共同分担，基层“健康守门人”制度初步建立。

三是强化基层专业力量。

厦门市作为国家“健康管理师”省级培训试点，探索在基层医疗机构设立“健康管理师”专岗，职数单列，待遇参照享受。

全市基层已有686名国家健康管理师。

卫生计生机构合并后，还专项培训了923名基层计生管理员参与居民健康管理。

四是拓展社会参与渠道。

遴选全市196家诚信度高的社会办医机构（包括4家三级医院、26家一级以上医院和166家门诊部）参与分级诊疗；鼓励退休医护人员通过政府购买服务到基层从事诊疗服务。

五是改革基层医保支付结算方式。

由“总控定结”调整为“据实结算”，进一步激发基层开展诊疗服务的主动性；推广中医应用，目前基层100%开展中医药诊疗服务，方便和吸引了居民就近就医。

（二）创新建立了让三级医院“愿意放”、“放得下”的体制机制。

注重供给侧结构性改革，促使大医院改变过度依靠和追求门诊规模的经营模式，回归本位转型发展，倒逼提升诊治疑难重病的能力。

一是改革补助考核机制。

把原来对三级医院门诊量的定额补助，调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制；将慢病分级诊疗绩效纳入院长年度目标考核。

二是调整医疗服务价格。

自2014年7月15日起，取消医用耗材加价，同步调整了1157项医疗服务价格，拉开基层医疗卫生机构与三级医院价格差距，如门诊诊察费三级医院高出基层医疗卫生机构近1倍，体现对技术性劳务合理定价，引导常见病、多发病、慢性病患者就近到基层就医。

三是力促大医院“强身健体”。

大力推进远程会诊、院士指导平台、“双主任”聘任制、医学人文建设、争创“领先学科”、JCI认证评审等工作。

2015年全市三级医院体现水平和效率的年手术及操作人次、外科手术人次、重症病人收治比例等指标明显优化，平均住院日缩短到9天以下，床位使用率控制在95%-100%。

四是引导医疗资源下沉。

建立了三级医院与基层帮扶协作长效机制，2015年全市7家三级公立医院派出121名多学科专家，深入社区开展诊疗1792人次，培训带教286场次。

大医院还开设“全科医学科”，并作为基层临床实训基地，提高对疾病早期筛查发现、规范诊疗转诊等实际临床能力，提升基层诊疗水平。

（三）创新建立了让患者“愿意去”、“留得住”的体制机制。

以患者需求为导向，构建便捷连续、实惠有效的诊疗服务链和健康管理体系，让患者乐于到基层医疗卫生机构就医。

一是实行差别化价格和医保报销政策。

运用价格和医保支付杠杆加以引导，如在三级医院门诊就诊个人自付比例为30%，在基层就诊个人只需自付7%。

二是基层基本用药与大医院完全一致。

允许基层医疗卫生机构使用国家基药目录和基本医保药物目录的常见病、慢性病药品，平均超过400种；并延长一次性处方用量，最长可达4-8周。

三是健全基层诊疗规范。

制定了以十大系统、十类核心病种为主，涵盖百余种常见病、多发病、慢性病及并发症的基层病种目录，明确了临床诊疗路径和转诊标准，使基层诊疗工作质量可控、安全规范。

四是推进“医养护一体化”工程。

出台相关扶持鼓励政策，现全市30%的养老服务机构内设医疗机构，护理型床位占养老机构总床42%，并引入长庚护理院等4所护理院及厦门东部康复医院，这些机构可享受医保政策。

支持养老机构就近与二级以上医院签订合作协议，建立接续性医养护关照体系。

五是运用信息技术优化服务。

依托覆盖全市的“市民健康信息系统”和“区域卫生信息平台”，全市6家三级医院与解放军301医院开展远程会诊350余例、远程教学活动104场。

利用可穿戴监测设备、手机APP等智能服务，帮助患者自我监测、动态管理疾病状况，方便就诊转诊，有效提高健康管理工作效率。

（四）创新建立了让分级诊疗改革“推得动”、“能落实”的工作机制。

市深化医改领导小组由省委常委、市委书记任组长，市长任第一副组长；市公立医院管理委员会由分管副市长任主任；市卫生计生委成立了“分级诊疗改革办公室”，统筹推进医、保、药联动改革，为推进分级诊疗改革提供了强有力的组织领导。

建立了一整套包括日常工作机制、临床诊疗路径、双向转诊标准与流程、引导资源下沉、培训提升强基层的常态化规范化工作制度，以及针对不同层级医疗机构的绩效考核制度。

建立“双总监”制度，由三级医院、市疾控机构向基层派驻“医疗总监”、“公共卫生总监”重点协助理顺和落实“双向转诊”、“医防融合”工作，有效协同上下、统筹推进。

组建市慢病防治中心，由三级医院临床专家和疾病控制中心公共卫生专家共同研究改革策略，督导改革进程，评估实施效果。

二、主要成效

（一）全市医疗卫生服务满意度整体跃升。

据国内权威第三方机构调查显示，2015年厦门市医疗服务总体满意度得分为85.2分，比上年提高8.9分，90%的医院表现优秀。

中国社科院《2015年公共服务蓝皮书》显示，厦门医疗卫生满意度在全国38个城市排名第四。

（二）医院门诊压力明显缓解。

对本市3家主要三甲医院的抽样调查显示，2015年以内科系统慢病为主的普通门诊量（不含外埠病人）下降了6.02%，两病（高血压病、糖尿病）普通门诊下降了21.02%；基层诊疗服务量提升43.67%；病种主要监测指标平均控制率从过去的20%左右提升至67%。

（二）群众“看病难、看病贵”问题明显缓解。

患者在基层就诊均次费用较三级医院可节省近35%。

以糖尿病为例，每月平均可节省236元，每万名糖尿病病人每年可节省约2838万元。

（三）慢病先行有效带动其他常见病、多发病在基层首诊。

根据对2.5万例患者就诊跟踪统计分析，糖尿病人在基层的就诊率从40.7%上升到78.1%，高血压病人从72.6%提高到95.7%，并带动了其他相关疾病或并发症患者的“下沉”基层。

（四）全科医生签约的规范化管理服务探索了全民健康管理的新模式。

对多个社区效果追踪调查显示，经过6个月强化管理干预，慢病患者的指标监测、遵医嘱服药、自我护理、早期症状识别等能力都有明显提升，有效降低了并发症发生率。

全科医生签约管理还拓展到病人家属等高危人群和普通家庭。

目前，已签约慢病高危人群家庭2.4万户，签约居民达5.6万人，开展早期糖尿病、高血压病等慢病筛查4.4万人。

（五）对城市公立医院改革形成倒逼效应。

随着一般常见病、多发病、慢性病患者向基层大幅度分流，促使公立大医院回归自身功能定位，“倒逼”公立医院综合改革深入推进，进一步加强优势学科建设，加快转型提升。

基层推行的绩效激励机制也充分调动了医务人员的积极性，进一步稳定了基层人才队伍。

三、主要体会

（一）坚持柔性引导、循序渐进。

厦门的改革没有用行政命令搞“强制转诊”，而是坚持以患者利益为导向，充分发挥部门政策协同作用，通过让慢性病患者得到连续性、规范化的诊疗和系统化的健康管理，吸引患者自愿加入分级诊疗，让医院真正放得下、基层真正愿意接、老百姓真正得实惠，得到各方的一致认可和欢迎。

（二）坚持急慢分治、慢病先行。

以慢性病作为突破口，抓住了矛盾的主要方面。

慢病管好了，老百姓得到更好关照，并发症、合并症的医保费用会大为节