汕尾垃圾焚烧发电工程监理安全资料用表Word格式.docx
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年月日
安全监理危险源控制表
GDAQ4303
工程名称:
汕尾市生活垃圾无害化处理中心工程一焚烧发电厂首期工程
分部分项工程
工程进度
危险源识别
安全监理对策
检查要求
备注
安全监理员（签名）：
年月日
总监理工程师（签名）：
说明:
分部分项工程在不同的作业时期,将存在不同的危险有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成次表，以知道安全监理工作。
此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。
安全监理工作联系单
GDAQ4304
致：
中城建第六工程局集团有限公司汕尾市生活垃圾焚烧发电工程项目经理部
事由：
垃圾焚烧主厂房主体、烟囱施工安全检查隐患落实整改
内容：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
日期：
说明：
用于各方安全管理联系用。
安全监理日志
GDAQ4305
日期年月日星期
天气
上午下午夜间
施工内容：
安全检查情况（包括旁站监理情况）：
处理措施（限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门）：
施工单位隐患整改情况：
危险性较大分部分项工程安全状况：
其他：
安全监理员
审阅日期
年月日
施工安全监理周报
（报建设工程安全监督站）
GDAQ4306
项目监理机构（章）：
广东建设工程监理有限公司汕尾市生活垃圾焚烧发电厂项目监理部
安监登记号
安监监督员
项目名称
垃圾焚烧主厂房、烟囱工程
建设单位
项目负责人
施工单位
总（分）包单位施工进度情况
施工单位安全管理架构及履行职责情况
特种作业人员持证上岗情况
项目监理定期安全检查情况
施工单位落实安监站安全隐患整改指令的情况
施工单位落监理单位安全隐患整改指令的情况
本周危险性较大分部分项工程安全状况
其他安全状况
填写人（签名）：
总监理工程师（签名）：
建筑施工起重机械安装/拆卸旁站监理记录表
GDAQ4307
作业日期
风力
起重机械名称
自编号
型号
安装位置
安装类别
□安装□顶升/加节/附墙□拆卸
总承包单位
使用单位
安装/拆卸单位
旁站监理时间
1.安装/拆卸前是否已履行监理报审手续?
□有□没有。
2.安装/拆卸前是否已办理告知手续?
3.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况；
4.使用单位设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况；
5.安装/拆卸单位专业技术人员、专职安全生产管理人员到位情况；
6.安装/拆卸单位安全技术交底情况：
；
7.安装/拆卸特种作业人员到位情况：
是否与方案相符？
□符合□不符合
证书与人员是否相符？
8.安装/拆卸准备情况是否符合专项方案要求？
9.安装/拆卸应急救援准备情况：
10.安装/拆卸作业警戒区的设立与警戒人员到位情况：
11.安装/拆卸作业执行专项方案情况：
12.其他：
总承包单位专职安全员（签名）：
使用单位单位专职安全员（签名）：
安装/拆卸单位项目负责人（签名）：
2011年月日
旁站监理人员（签名）：
审阅日期：
危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表
GDAQ4308
分部分项工程名称
垃圾焚烧主厂房、烟囱施工
专业承包单位
1.施工前是否已履行监理报审手续?
2.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况：
3.专业承包单位专职安全生产管理人员到位情况；
4.安全技术交底情况：
5.特种作业人员到位情况：
6.应急救援准备情况：
7.作业警戒区的设立与警戒人员到位情况：
8.专项方案执行情况：
9.其他：
专业承包单位专职安全员（签名）：
拄：
根据安全监理方案，进行危险性较大的分部分项工程旁站监理时填写本表。
广东建设工程监理有限公司
安全隐患整改通知
（监理对施工单位项目部）
GDAQ4309
汕尾市生活垃圾无害化处理中心工程一焚烧发电厂工程编号：
中城建第六工程局集团有限公司汕尾市生活垃圾焚烧发电工程项目经理部（承包单位）
经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：
限于年月日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。
签收人（签名）：
签收日期：
安全隐患整改通知回复
（施工单位项目部报监理单位）
GDAQ4310
广东建设工程监理有限公司汕尾市生活垃圾焚烧发电厂项目监理部：
我方接到编号为的安全隐患整改通知后，已按要求完成了
工作，先报上，请予以复查。
附：
（文字资料及照片）
总承包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师审核意见：
回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。
暂时停止施工通知
GDAQ4311
中城建第六工程局集团有限公司汕尾市生活垃圾焚烧发电厂工程项目经理部（承包单位）
现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整改工作；
复工申请
GDAQ4312
根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知（编号）”
要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工申请意见。
回复应附整改后的图片（用A4纸打印）
安全监理重大情况报告
（监理报主管部门）
GDAQ4313
编号：
汕尾三峰环保发电有限公司、汕尾市建筑工程质量（建设行政主管部门或施工安全监督机构）
由施工的
工程，存在下列严重安全事故隐患：
我单位已于年月日发出□《安全隐患整改通知》/□《暂时停止施工通知》
，但施工单位拒不□整改/□停工。
特此报告！
监理单位（公章）：
签收人（签名）：
安全专项施工方案报审表
GDAQ21103
我方已完成安全专项施工方案的编制，
并经公司技术负责人批准，请予以审查。
项目负责人（注册章）：
总监理工程师（注册章）：
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
汕尾市海丰县可塘填双贵山
建筑面积
结构
框架
层数
汕尾三峰环保发电公司
施工总承包单位
中城建第六工程局
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑；
□摸板工程及支撑体系；
□起重吊装及安装拆卸工程；
□脚手架；
□拆除、爆破工程；
□其他
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人
监理单位项目
监理单位专业
监理工程师
施工单位安全
管理机构负责人
施工单位工程技术管理机构负责人
施工单位项目
技术负责人
专项方案编制
人员
项目专职安全生
产管理人员
设计单位项目
其他有关人员
GDAQ4314-1
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：
□通过□修改后通过□不通过
专家签名：
专家组组长（签名）：
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：
（对专家提出的意见逐条恢复，可另附页）
专业承包单位（公章）：
施工总承包单位（公章）：
项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）：
年月日年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）：
建设单位对修改情况的核验意见：
（公章）：
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
GDAQ4315
广东建设工程监理有限公司汕尾市生活垃圾焚烧发电厂项目监理部（项目监理机构）
我方已完成了安全防护、文明措施费用使用计划的编制，请予以审查。
总（分）承包单位（项目章）：
施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表
GDAQ4316
广东建设工程监理有限公司汕尾市生活垃圾焚烧发电厂项目监理部
我单位现已进场，并将于年月日正式开工，现将项目安全管理体系上报，具体内容详附件，请审批！
1.安全生产许可证；
2.安全方针、目标和计划；
3.项目安全管理制度；
4.项目安全生产管理人员登记表；
5.项目安全管理组织机构框架图；
6.项目特种作业人员登记表；
7.建筑起重机械进场计划；
8.作业人员平安卡办理情况汇总表；
9.其他。
4、6、8项应分别单独列报审表。
施工安全防护用具、设备、器材报审表
GDAQ4317
我方于年月日进场的施工安全防护用具、设备、器材如附表，质量证明文件齐全有效，经自检，符合要求，请予以核验。
1.施工安全防护用具、设备、器材一览表（包括序号、施工安全防护用具、设备、器材名称、单位、数量、自检状况等）；
2.质量证明文件、检验报告、验收文件等。
。
建设工程施工安全
评价书
监督编号：
汕尾市生活垃圾无害化处理中心工程一焚烧发电厂首期工程
工程地点：
汕尾市海丰县可塘镇双贵山
施工单位：
中城建第六工程局集团有限公司汕尾市生活垃圾焚烧发电厂
项目经理部
广东省住房和城乡建设厅制
GDAQ4318-1
工程概况
结构层数
地上层
地下层
工程地点
工程造价
万元
汕尾三峰环保发电有限公司
施工单位项目负责人
姓名
安全生产
考核合格
证号
施工
总包单位
专职安
全员
分包单位
总包单位安全生产许可证号
项目施工许可证号
监理单位
开工日期
竣工日期
施工单位自评
序
自检日期
形象进度
得分
其中文明施工得分
1
2
3
4
各次评价平均分
其中文明施工平均分
自评等级
竣工自评意见：
（公章）
年月日
事故情况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
GDAQ4318-2
监
理
单
位
各
阶
段
评
价
记
录
序号
检查日期
检查得分
评价等级
5
6
7
8
监理单位评价意见
（公章）
GDAQ4318-3
安监机构监督意见
评价等级：
监督员：
部门负责人：
站负责人：
（签名）（签名）（签名）
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