表格式护理记录单书写要求Word文件下载.docx

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手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单．,

　　2、需要进行护理记录的情况为：

①危：

病危②重：

病重③急：

有病情变化

　　④有医嘱或按专科规定监测项目执行。

记录内容及频次

　　1、表格栏：

遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录。

　　2、皮肤情况：

根据皮肤出现的异常情况填写：

压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等。

　　3、管路情况：

导管，名称写中文，根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况。

　　4、病情观察及措施：

简要记录患者病情，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。

病情观察栏内：

危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班应出现记录一次，一般手术术后24小时内每班应出现记录一次。

有变化及时记录。

、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；

出量包括尿、便、呕吐物、引流物等。

24小时进行总结性记录，在体温单上正确填写。

　　7、级别护理栏内采用罗马数字书写，如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾。

　　8、护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位，引流液的量每班在相应栏内记录色、量。

　　9、患者出现特殊情况或病情变化请及时记录。

　　。

　　10、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时需记录。

　　11、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估。

　　12、给予特殊的护理措施、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。

　　13、给予特殊用药后要有一次跟踪评价。

14、输血三部曲仍需记录。

　　15、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写。

如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等。

　　16、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。

　　17、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可以不用写。

18、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及过敏史以及RH者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理记录中进行三班记录。

　　19、监测血糖、血压Bid可以写在体温单上，若q8h、q6h、q4h则可写在血糖监测单上．如同时使用多功能监护，Q1h，均可记在护理记录单上。

监测血压Bid可以写在体温单上，若q8h、q6h、q4h、Bid均可记在护理记录单。

20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录。

如压疮高风险患者，翻身拍背Q2H。

　　21、健康教育常规内容不用记录，如入院、术前、术后、出院宣教等，但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记。

如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价。

　　22、客观资料有明显异常者，应结合患者症状体征的改变，重点观察和记录。

如：

体温、血压、血糖过高过低等。

　　23、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：

禁食后的第一次进食；

尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；

第一次使用的药物要观察其有无副作用。

24、简化内容；

　　Ⅰ级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录。

　　Ⅱ级护理患者也不再需要一周一次的护理记录，如有特殊情况或病情变化，请及时记录。

　　患者入院、首次记录如患者某某因——诊断——步行入院等均不需记录。

如何判断记录的情况和时机1、特殊治疗

　　输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等。

2、特殊检查：

　　病情突然变化、并发症所需做的检查，如腹痛腹部B超检查等各类造影、纤支镜检查等3、特殊导管：

　　特殊管道新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录

　　各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管臵入、VSD持续负压术等气管插管、气管切开及拔管；

头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；

头皮下积液穿刺引流臵管及拔管；

腰大池引流臵管及拔管；

深静脉臵管及拔管；

胸管臵管及拔管等等。

4、急性症状：

护理常规的症状护理

　　专科疾病护理的主要症状和体征5、特殊护理问题：

　　压疮护理、高热、疼痛评估≥8级等

　　6、风险事件：

擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃逸等意外要写明汇报处理意见。

　　记录中《医学术语》的描述

　　意识：

清醒嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷模糊澹妄朦胧光反应：

灵敏迟钝消失吸氧方式：

导管鼻塞面罩

　　管路名称：

　　CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流。

通畅度：

通畅、不畅流血量：

正常、异常

　　流血性质：

暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、

　　伤口敷料：

干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血疼痛：

采用视觉模似评分表

　　皮肤和粘膜颜色：

正常、异常皮肤和粘膜完整性

　　心律：

窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、AVB;

阴道流血：

无、少量、中等量、大量；

尿量血运：

　　部位：

左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢

　　颜色：

红润、暗红、发紫、苍白、灰白皮温：

暖、凉肿胀：

-、+、++、+++动脉搏动：

触及、未及CRT：

延长、正常产科

　　伤口情况：

干燥、渗血、无红肿、红肿泌乳：

量少、量中、量多、肿胀、不畅子官收缩情况：

　　宫底：

脐上3、脐上2、脐上1、脐平、脐下1、脐下2、脐下3质地：

硬、中、软流血量：

正常、异常流血性质：

暗红、鲜红、淡红肛门排气：

已、未宫缩：

有、无

　　膝反射：

存在、减弱、消失水肿：

-、+、++、+++

　　阴道流水性质：

清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪阴道流血性质：

暗红、鲜红、淡红排尿情况：

未解、已解、不畅留臵导尿：

通畅、不畅

　　护理部20XX年修订

　　产科护理记录单书写要求

　　一、产前护理记录：

所有孕妇

　　记录要求：

1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者；

　　2、生命体征监测

　　3、胎心监测，常规q4h，胎动tid，血压根据医嘱4、有以下病情变化及时记录　　①发热

　　②有头晕、眼花等自觉症状，特殊主诉　　③用药后不良反应　　④有阴道流血、流液　　⑤情绪不稳定　　⑥静脉输血　　⑦各种评估　　⑧擅自外出二、产后护理记录：

所有产妇

1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等，常规记录

　　Qlh×

6次。

　　2、剖宫产按术后护理记录根据医嘱，常规记录24小时。

3、生命体征监测4、有以下病情变化及时记录：

①发热②阴道出血量异常③拔除导尿管后解尿情况④平产后小便自解情况⑤乳房胀痛⑥伤口出血等

　　⑦情绪不稳定、特殊主诉等⑧静脉输血

　　三、新生儿护理记录：

所有在院新生儿

1、每2小时记录一次。

　　2、有以下病情变化及时记录：

呕吐、面色异常、发热、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。

　　呼吸科护理记录单书写要求

　　一、病重、病危患者每班至少记录一次，按P10模式，不能总结式记录，有变化及时记录，转页要写级别护理及神志。

二、管道记录：

　　1、胸腔穿刺及胸管闭式引流管的记录1）胸腔穿刺的术前、术后宣教

　　2）胸腔闭式引流管的记录，包括臵管的深度，固定的情况，穿刺点及周围皮肤情况，引流时是否通畅，引流液的性质和量，夹闭后的观察。

　　2、深静脉穿刺及带入记录，记录穿刺部位、通畅情况、固定情况，穿刺点及周围皮肤情况。

　　3、各导管有异常情况应及时记录

　　1）导管堵塞、回抽不畅、导管脱出、导管破裂漏水

　　2）穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液3）穿刺点周围皮肤皮疹，穿刺局部红、肿胀4）拔除胸管及深静脉管4、其他引流管的记录

　　l）胃管：

记录臵入长度，每次鼻饲的量及是否在胃内

　　2）导尿管：

夹管训练记录，异常尿液性质的记录，拔除导尿管要观察解尿情况三、病情观察

　　1、意识、瞳孔改变，生命体征的变化2、病人主诉，用药后效果评价一次

　　1）疼痛：

记录疼痛的部位、程度，采取的医疗护理措施。

2）恶心呕吐：

记录呕吐的色质量，护理措施如漱口等

　　3）便秘：

护理措施如饮食宣教等，跟踪至排便

　　4）腹泻：

腹泻5次／天及以上要记录，记录大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。

　　5）血便黑便、呕血：

测血压脉搏，记录出血量、颜色，观察有无头晕乏力，必要时观察尿量等。

　　6）咳嗽咳痰：

记录痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。

7）胸闷气急：

测呼吸，体现卧位

　　3、病人症状：

如水肿写明部位及程度，轻中度重。

　　4、异常化验，要有评价

　　1）白细胞≤×

109/L，观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教

　　2）血小板≤50×

109/L，观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教3）血色素≤80g/L，观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教4）血钾≤/L，观察记录肌力等饮食宣教5）白蛋白≤30g/L，观察记录有无水肿及饮食宣教6）血糖过高或过低的观察记录及护理措施

　　5、意外事件：

跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录，写明措施、汇报处理意见

　　6、病人的心理，精神、情绪的改变，长期服抗精神病药的要记录，并写明家属陪客签字

　　7、更改护理级别，更改饮食、转科

　　更改饮食后观察记录一次进食情况。

特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。

四、特殊用药、治疗及检查

　　1、化疗：

化疗前健康宣教记录。

化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况

　　2、有药物不良反应时应记录，使用利尿剂记录尿量，调整用药剂量时应记录3、输血三步曲

　　4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录

　　抽有无胃液），并在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色，毫升。

　　（3）胸管引流：

需在护理记录中体现水柱波动情况，胸管出口皮肤处有无皮下气肿，如有必须写明范围。

　　5、病情有变化：

如病人出现胸闷气急、出血、咳痰无效、心律失常、少尿、水肿、便秘、高热等应及时记录。

病人臵入胸管或拔除胸管，CVP测量，停心电监护，停吸氧等均应在护理记录中体一现。

　　病人出现皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、走失或逃逸要写明汇报处理意见。

病人如需使用呼吸机时必须呼吸机的使用模式，插入深度。

　　抢救病人需将病人的生命体征，使用的抢救药品、措施全部记录完整。

6、输血：

除输全血需写明输血三部曲，其余只需总结性写。

如有输血反应应及时记录。

　　7．出入量单：

（1）入量栏：

静脉途径根据医嘱写大输液、药物的名称及量，静脉推针全计；

胃肠道途径写明食物的名称。

出量栏：

写明大便的量，小便的量。

　　8、转科、出院病人：

转出、转入病人需写转出、转入小结；

出院病人不需写小结。

　　骨科护理记录单书写要求

　　一、监测内容

　　1、神志瞳孔、生命体征

　　2、长期监测血压、临时监测的血压、血糖结果3、肢端末梢血运情况、A搏动二、文字记录1、病情发生变化：

　　1）生命体征、神志意识发生变化

　　2）出现胸闷、气急、高血糖、低血糖、严重高血压、低血压需处理

　　3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿困难、检验危急值等急需处理4）出现过敏症状

　　5）张力性水泡，床边切开减压

　　6）骨筋膜室综合症、末梢血运突然出现危象7）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液8）静脉炎、输液输血反应

　　9）发生或带入的压疮，进展情况跟踪2、特殊治疗、检查：

　　1）特殊用药、输血、镇痛泵

　　2）胃管、胸管、深V臵管、气管插管、呼吸机、测中心静脉压3）起搏器、动态心电图、造影4）药物过敏史、皮试阳性、RH阴性

　　3、专科治疗：

1）各种牵引

　　2）红外线照射、CPM机锻炼3）下床活动锻炼情况

　　4、风险事件：

坠床、跌倒、烫伤、擅自离院，请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见5、各病种相关特殊记录：

　　1）四肢骨折：

患肤疼痛度、活动度、肿胀度、肢端末梢血运情况、皮温、颜色、外伤情况、患肢抬高度数2）脊髓损伤、脊柱骨折：

　　A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身B.颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况

　　3）骨盆骨折：

疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身

　　4）关节臵换：

记录三天同四肢骨折、并注明体位摆放。

5）功能锻炼方法参照护理常规

　　6）手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班记录患者夜间睡眠情况7）术后第一天记录宣教内容：

功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食、疼

　　痛跟踪

　　8）每周三跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量

　　9）每班记录各种引流液色、泽、量　　

　　十七病区护理记录单书写要求

　　1．病情发生变化：

1）生命体征、意识、瞳孔发生变化2）出现胸阿、气急、癫病发作、高血糖、低血；

瞎、严重高血压、低．血压需处理3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿捌难、黑便、检验危急值等急需处理4）出现过敏症状5）张力性水泡，床边切开减压6）骨筋膜室综合症、末梢血运突然出现危象6）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液7）静脉炎、输液输血反应8）发生或带入＿的压疮，进展情况跟踪9）病危、病重每班至少记录一次，有病情变化及时记录2．特殊治疗、检查：

1）特殊用药、输血、镇痛泵2）呼吸机、测中心静脉压、腰穿、冰毯治疗3）起搏器、动态心电图、造影4）药物过敏史、皮试阳性、RH阴性5）各种高危导管、专科导管臵管、拔管：

如头部引流管、伤口引流管、胃管、气管插管、气管切开、胸管、深峥脉导管、保留导尿管、头皮下积液穿刺引流管、腰大池引流管＿3．专科治疗：

1）各种牵引2）红外线照射、CPM机锻炼3）下床活动锻炼情况4．风险事件：

坠床、跌倒、烫伤、擅自离院、请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、．自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见5各病种相关特殊记录：

1）四肤骨折：

患肢疼痛度、活动度、肿胀度、肤端末梢．血运情况、皮温、颜色，．外伤情况、患肢抬高度数2）脊髓损伤、脊柱骨折：

A四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身、B颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况3）骨盆骨折：

疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身、4）关节臵换：

记录同四肢骨折、并注明体位摆放。

5）功

　　能锻炼方法参照护理常规

　　6）手术病人连续记录三班：

手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班

　　记录患者夜间睡眠情况术后第一天记录宣教内容：

功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食，疼痛跟踪每周二跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量。

每周二评估神志、瞳孔，肌力、GLS评分持续心申J监测患者每班记录神志瞳孔肌力一次每班记录各种引流液色、泽、量、、．了飞．少口、，，矛、lr、且少nU，土月了．00八，，土，土

　　烧伤整形科护理记录单书写要求

　　1、危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次，一般手术后24h内每班记录一次，有变化及时记录。

　　2、患者出现特殊情况或病情变化及时记录，并有评价。

　　3、使用特殊药物或调整药物剂量时，或有不良反应时，需记录。

　　4、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应记录，用药后跟踪评估。

5、输全血需记录三部曲。

　　6、给予特殊护理措施应进行记录，并有评价。

7、给予特殊用药，应有一次跟踪评价。

　　8、压疮评分数值，跌倒危险因素在相应栏内书写。

如有压疮，要记录面积、分级及处理措施等。

　　9、级别护理栏内采用罗马数字书写，遇病危、病重，在相应栏内注明后打钩。

　　10、引流管每班在相应栏内记录色、量

　　11、所有药物皮试阴性者，只需在体温单、临时医嘱单内体现，药物皮试阳性者、过敏史及Rh者，除需在体温单、临时医嘱单体现外，还需在护理记录中进行三班记录。

　　12、监测血糖、血压bid，可写在体温单上，若q8h,q6h,q4h，则可写在血糖监测单及护理记录单上。

　　13、护理药物治疗中，第一次要有观察记录，如禁食后第一次进食；

尿管拔除后第一次小便等。

　　14、有精神病史，或神志、精神、情绪改变者，必须要有记录。

　　15、如遇擅自离院、意外拔管、跌倒、坠床等意外，要写明汇报，处理意见。

16、基础护理内容，可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录，如压疮高危患者翻身拍背q2h。

　　17、每小时出入量记录单，详细记录每小时入量及出量和生命体征情况，记24h出入量记录单。

　　18、烧伤整形科专科饮食宣教及功能锻炼情况执行后记录在护理记录单上。

19、烧伤休克期大量血浆输入时，每班记录一次血浆输入量及输入后情况。

20、患者肢体敷料包扎后，末梢血运、颜色及温度要有观察记录。