周围血管病培训Word文件下载.docx

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二、发病机制与病理

正常情况下，下肢静脉回流是依靠心脏搏动而产生的舒缩力量，在深筋膜内包围深静脉的肌肉产生的泵的作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸引三方面的协同作用。

静脉瓣膜起着血液回流中单向限制作用。

若有瓣膜缺陷，则单向限制作用就会丧失，而引起血液倒流对下一级静脉瓣膜产生额外冲击，久之就会导致下级静脉瓣膜的逐级破坏。

静脉中瓣膜的破坏使倒流的血液对静脉壁产生巨大的压力，即可引起静脉相对薄弱的部分臌胀。

而长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等可使静脉内压力增高，进一步加剧了血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力，导致静脉曲张。

长期的静脉曲张，血液淤滞，最终产生淤积性皮炎，色素沉着和慢性硬结型蜂窝组织炎或形成溃疡。

曲张静脉的病理变化主要发生在静脉壁的中层。

在初期，中层的弹力组织和肌组织都增厚，这种变化可视为静脉压力增大所引起的代偿性反应。

至晚期，肌组织和弹力组织都萎缩、消失，并为纤维组织所替代，静脉壁变薄并失去弹性而扩张。

静脉瓣也发生萎缩、硬化。

病变静脉周围组织的微循环亦由于静脉压的增高而发生障碍，引起营养不良，导致纤维细胞的增生。

病变部位的皮下组织弥漫性纤维变性并伴水肿，水肿液内含大量蛋白质，这些蛋白质又可引起纤维组织增生。

静脉淤滞使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白质又加重了组织纤维化。

如此恶性循环的结果是局部组织缺氧，抗损伤能力降低，因而容易发生感染和溃疡。

三、易发人群

据统计约25-40%女性及20%男性皆表现有静脉曲张症状。

老师、外科医师、护士.发型师、专柜小姐、厨师和餐厅服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。

此外静脉曲张和遗传.口服避孕药及怀孕也有关联。

四、病因

静脉壁薄弱和瓣膜缺陷

静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。

瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。

静脉内压持久升高

静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。

这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。

年龄性别由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力，青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张，所以尽管30岁前有患严重静脉曲张，但大多数是随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧迫使患者就医。

静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。

但在没有妊娠的女性，其发病率也比男性高（男：

女=1：

3），其原因可能是女性骨盆较宽大，血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。

妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使其易于扩张，这种情况在产后可恢复。

中医病因病机

中医认为，本病乃因先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，进一步损伤筋脉，以致经脉不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。

日久类似瘤体之状。

亦有因远行、劳累之后，涉水淋雨、遭受寒湿，寒凝血脉，淤滞筋脉络道而为病。

淤久不散，化生湿热，流注于下肢经络，复因搔抓、虫咬等诱发，则腐溃成疮，日久难收敛。

四、分类原发性下肢静脉曲张

原发性下肢静脉曲张是指没有其他任何静脉疾病影响，而单纯发生于大隐静脉、小隐静脉或者其属支的一种疾病。

深静脉的功能是正常的。

其主要表现是下肢浅静脉扩张、纡曲、隆起，如蚯蚓状盘曲，无其他不适症状。

继发性下肢静脉曲张

继发性下肢静脉曲张是指因下肢深静脉血栓形成，血栓阻塞深静脉，血液回流障碍，浅静脉代偿所引起的静脉曲张；

或者因下肢深静脉瓣膜功能不全，血液倒流，引发的下肢静脉曲张。

其表现除了下肢浅静脉扩张、纡曲、隆起外，患肢多有肿胀、酸胀或胀痛等不适感。

其不同主要在于有无引起静脉曲张的原发病以及深静脉的功能是否正常。

六、症状

1．表层血管像蚯蚓一样曲张，明显凸出皮肤曲张呈团状或结节状;

2．腿部有酸胀感,晚上重，早上轻皮肤有色素沉着,颜色发暗皮肤有脱屑.瘙痒，足踝有水肿；

3．有腹水.肝脾肿大。

呕血.黑便。

双下肢广泛水肿患肢疼痛，运动时加剧,有时静止时疼痛，夜间加重；

4．肢体有异样的感觉,肢体发冷，肢体潮热,患肢变细，变粗皮肤有针刺感.奇痒感。

麻木感.灼热感；

5．表皮温度升高,有疼痛和压痛感；

6．趾（指）甲增厚。

变形.生长缓慢或停止;

7．坏疽和溃疡产生。

七、辅助检查

1．化验室检查

2．X线检查

3．无创伤性检查

（1）超声多普勒检查

（2）彩色超声多普勒检查

八、下肢静脉功能试验

（1）深静脉通畅试验（Penhes试验）：

用来测定深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。

方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。

如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。

（2）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：

用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。

方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部’卵圆窝下方处。

随后让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。

病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄人浅静脉系统。

浅静脉如缓慢地（超过30s）而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。

如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。

（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：

病人平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。

九、诊断标准

单纯性下肢静脉曲张诊断并不难，根据临床实践总结诊断标准如下。

1．有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲张的家族史。

2．患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。

3．深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。

4．超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全。

5．可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出血，溃疡等并发症。

十、鉴别诊断

与下肢静脉血栓形成后综合症鉴别：

患者有突发性下肢粗肿、肿胀病史。

在深静脉血栓形成后期出现下肢浅静脉曲张，以小腿分枝静脉及小静脉曲张为主。

患肢肿胀明显，伴有肢体沉重、胀痛不适，活动、站立后诸症加重，卧床休息后不能完全缓解，胫前、足踝部呈凹陷性水肿，皮肤营养障碍较明显。

多普勒超声检查：

提示深静脉血液回流不畅，同时存在血液倒流。

下肢静脉造影显示：

深静脉管壁毛糙，静脉管腔呈不规则狭窄，部分静脉显示扩张。

交通支静脉功能不全和浅静脉曲张。

与静脉畸形骨肥大综合症鉴别诊断：

静脉畸形骨肥大综合症的特征是：

肢体增长、增粗，浅静脉异常粗大并曲张，皮肤血管瘤三联征，下肢静脉造影可以发现深部静脉畸形呈部分缺如，分枝紊乱而多，浅静脉曲张等。

在临床工作中，根据患者的病史及其特征，较易鉴别。

十一、传统治疗方法

一、压迫治疗法

使用医用弹力袜，医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减。

在小腿肚减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%.压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。

弹力袜最好是在清晨尚未起床时穿著，一直到夜间上床后再脱掉。

二、外科抽除手术

在腹股沟做切口，切断结扎或抽出大隐静脉，需要半身或全身麻醉，需住院2-3天。

若静脉曲张太厉害时，可能需要数个小伤口，一段段的抽除曲张静脉。

治疗完整但有皮下瘀青及伤口较疼痛的缺点。

四、血管外雷射或脉冲光

和去除斑点的雷射美容原理一样，优点是只需局部麻醉，治疗时间短，疼痛低，伤口相当小，不会留下难看疤痕，可立刻行走。

但只针对微细的蜘蛛状静脉曲张，要自费且需数次疗程才有效。

五、血管内烧灼治疗

在膝盖或足踝内侧做小切口，放入极细的导管，用高频波（或称射频）或雷射光束烧灼、阻断曲张的静脉血流。

单纯的血管内烧灼治疗手术有可在局部麻醉情况下进行、不必住院、疤痕与疼痛较少、治疗后绑上弹绷就可走动回家，成功率高等优点。

不过健保不给付，需自费，且大多数病患可能不仅单以此法即可解决，需辅以其他方式如微创静脉曲张旋切系统才可有较完整的治疗。

十二、下肢静脉曲张治疗误区

误区一：

热敷能活血化瘀，有好处。

除并发浅静脉血栓炎的静脉曲张患者可适当热敷外，其他静脉曲张病人在下肢静脉曲张治疗中应尽可能避免热敷、红外线照射等。

原因主要是热敷会引起下肢动脉扩张，血流增加，会加重静脉淤血。

因而鼓励凉水局部冲浴。

误区二：

单纯的静脉抽剥可以治愈静脉曲张。

对伴有深静脉血栓的患者施行静脉抽剥，假如在围手术期处理不当，又可造成深静脉血栓，甚至造成肺栓塞还会危及生命。

而对于下肢静脉曲张治疗功能不全者，单纯静脉抽剥则有较高的复发率。

十三、下肢静脉曲张并发症的危害

静脉曲张早期除了外观上的青筋突出，一般没有症状。

但是随着病情的进展（一般要经过数年至十年不等），其危害渐渐显现。

（一）水肿。

由于静脉出现返流，患者常呈现晨轻晚重的患肢水肿。

（二）皮肤色素沉着。

长期的静脉高压导致小腿部位毛细血管通透性增加，红细胞渗出后破裂，铁红素在皮下沉积，使得皮肤变黑，从点状到片状发展。

（三）出血。

曲张静脉所经过区域的皮肤由于营养不足，是十分脆弱的。

一旦不小心，就很容易导致曲张静脉的破裂从而引起大出血。

由于出血时往往不伴疼痛等其他症状，病人常常没有察觉，如果发生在夜间睡觉时，将会导致十分严重的后果。

（四）溃疡。

静脉曲张最常见的后果是静脉曲张引起皮肤营养改变导致溃疡的发生，这种溃疡可以经久不愈，局部恶臭流脓，会给日常生活带来严重的影响。

（五）静脉血栓形成。

部分病人可以在曲张的浅静脉内形成血栓，表现为局部红肿痛，硬块形成，疼痛影响行走。

如果不及时治疗，血栓有可能向上或通过交通静脉蔓延到深静脉，造成深静脉血栓，有肺栓塞危及生命的风险。

正因为有这些并发症，所以静脉曲张一旦判断有可能发展，就可以考虑早期微创手术。

早期手术的好处也是显而易见的，

一是、可以采用当日手术，

二、术后恢复快、痛苦少，

三、三是、改善深静脉功能明显，减少复发率。

并发症的处理

（一）血栓性静脉炎

曲张静脉内的血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。

表现局部疼痛，静脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较大者可发烧。

治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。

治疗期间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。

待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静脉曲张的根本问题。

（二）湿疹

多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液，易继发葡萄球菌或链球菌感染。

治疗应保持局部清洁和干燥；

局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士林油纱布或干纱布；

广谱抗生素控制感染；

外用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压。

（三）慢性溃疡

为最常见的并发症。

多发生在小腿下端前内侧和足踝部，溃疡肉芽苍白水肿，表面稀薄分泌物，周围皮肤色素沉着，有皮炎和湿疹样变化，有时呈急性炎症发作。

治疗宜控制感染和改善静脉高压，应用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。

若溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。

待创面愈合后，即应做正规的手术治疗。

（四）急性出血

由曲张静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血很难自行停止，必须紧急处理：

抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血。

以后再做正规的手术治疗。

十四、下肢静脉曲张患者日常注意12事项

1．避免长期站或坐，应常让脚做抬高，放下运动，或可能的话小走一番。

2．应养成每日穿弹力袜运动腿部一小时之习惯，如散步、快走、骑脚踏车、跑步或跑步机等。

3．应养成一日数次躺下将腿抬高高过心脏的姿势，如此可促进腿部静脉循环。

4．保持正常体重不能超重，因过重会使腿部静脉负担增加。

5．避免提超过20磅（约10公斤）之重物。

6．不可使用40°

C以上的高温水长时间泡脚。

7．保持脚及腿部清洁，并避免受外伤造成皮肤破溃。

8．如您腿部皮肤已呈干燥情形，请遵照医师嘱咐涂药。

9．每晚自我检查小腿是否有肿胀情形。

10．每晚睡时，将腿垫高约6吋，并保持最舒适之姿势即可，千万不要因此而让腿部僵直，适得其反。

11．坚持穿循序减压弹力袜，因腿部肿胀，通常于下床后站立几分钟就会发生。

请于每日早起下床前即穿上弹力袜。

12．保持弹力袜之清洁，并注意其弹性功能是否改变。

当弹力袜失去弹性之时应立即更换。

十五、下肢静脉曲张预防措施

1．此病有遗传倾向，有静脉曲张家族史，一般在30岁左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治。

2．肥胖的人应该减肥，肥胖虽不是直接原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重。

3．长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜套，使浅静脉处于被压迫状态。

4．妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，多休息，要经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张。

5．戒烟，因吸烟能使血液粘滞度改变，血液变粘稠，易淤积。

口服避孕药也有类似作用，应尽力少服用。

6．抬高腿部和穿弹力袜：

抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流，有利于腿部的静脉压力的降低，防止静脉曲张的形成。

弹力袜要选择弹性较高的袜子（医用），在每日下床之前，将双腿举高慢慢套入。

弹力袜的压力能改善且防止下肢静脉曲张。

7．每天坚持一定时间的行走，多想研究已经证明，走路是预防静脉曲张最好的运动。

每完成一次行走，足底就会像泵一样将血液倒流回去，从而防止血液倒流的压力。

十六、预防运动

轻微的静脉曲张，虽说无痛无害，但却有碍观瞻。

夏天即将来临，当穿起短裤或泳衣，双脚肿起了弯弯曲曲、蓝蓝紫紫的「青筋」，简直大煞风景。

一些简单的小活动，可以舒缓静脉曲张，阻止病程恶化。

1）锻炼小腿肌肉。

小腿肌肉是一个辅助血泵，帮助静脉把血液泵回心脏，可减慢静脉曲张恶化。

当小腿长期缺乏运动，便失去了这个功能，骑脚踏车、步行和游泳都有助强化小腿肌肉。

2）睡眠时，把双脚轻轻垫起，促进双脚血液流动，舒缓静脉的压力。

3）可穿著压力袜，不过，由于压力袜较局促，夏天并不好受。

每晚睡觉前，要养成用热水洗脚的习惯，忌用冷水洗脚。

用热水洗脚，能消除疲劳，有利睡眠，更能活血化淤。

经常游泳可肌体压力得到减轻，而水的压力则有助于增强血管弹性。

常进行腿部按摩，两手分别放在小腿两侧，由踝部向膝关节，揉搓小腿肌肉，帮助静脉血回流。

饮食宜清淡而富有营养，多吃新鲜蔬菜、水果等，可选食山楂、油菜、赤豆等活血之品，还可选食牛肉、羊肉、鸡肉等温性食物，以温通经络。