等级医院评审实战方略四Word文档格式.docx
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本书只是我们的一管之见，由于才疏学浅、水平局限、时间仓促，缺陷在所难免，希望各位同道不吝赐教，并给予批评和斧正……
编委
2013年8月15日
目录
第三章自评重点内容和方法4
第一节自评重点内容4
一、“评审方针”及“三个提高”4
二、管理规范4
三、制度、流程的落实6
四、质量安全重点环节的落实6
五、部门、科室迎评工作基本方法步骤8
六、把握迎评工作中的几个要点9
七、简要举例说明质控工作方法步骤：
9
第二节等级医院现场评审方法10
一、个案追踪（医疗、护理）10
二、系统追踪：
12
三、访谈24
第三节员工素质及医院文化建设26
一、员工素质26
二、医院文化建设：
28
附录（供参考）：
第四节二级医院评审条款中要求培训的内容汇总30
第五节预评的意义及注意事项37
一、预评意义37
二、申请预评注意事项37
第三章自评重点内容和方法
第一节自评重点内容
一、“评审方针”及“三个提高”
二级医院的复评工作是对我院自1995年获评二级甲等医院以来各项工作的检验，更是我院内涵建设走向新阶段的重要一步。
本着重基础、重质量、重安全、重服务、重绩效、重管理的原则，围绕着以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的16字方针，全院上下统一思想，鼓足干劲，奋力拼搏，扎实工作。
经过一年半的艰苦努力，最终实现了“三个提高”，即提高了效率：
通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；
提高了质量：
以临床路径管理和单病种管理为抓手加强医疗质量管理；
提高了待遇：
通过改善医务人员生活待遇，切实调动了全院广大医务人员的工作积极性。
二、管理规范
等级医院评审的本质就是为了强化医疗服务质量，其核心和目的是实现持续改进医疗质量的理念，使医疗服务沿着规范化、科学化的方向发展。
在迎接等级医院复评过程中，我们重点从以下几个方面做到了管理的规范化：
（一）完善医院三级质控管理体系
质量监控是医院质量管理不可忽视的有效能级结构。
实施有效的管理，必须在组织中建立一个合理的能级结构，并按照一定的标准，将管理的对象至于管理之中。
医院三级质控组织，即医院-职能部门-科室。
医院层面主要任务和职责是依据法律、法规和上级指示精神，结合医院实际制定全院性的质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和保证制度落实的主要措施。
职能部门监督科级质量管理落实情况，承上启下协调解决质量管理存在的问题并制定持续改进或控制措施。
科室层面是各种质量目标和规章制度的执行者、实施者，因此，有效质控应该实实在在落在科室层面。
（二）强化科室质量管理体系质控的重要性
对科室而言也应建立三级质控体系，实施质量控制责任制，由下而上，逐级负责。
个体层面质控应从个体开始，独立操作的每个个体是质量管理的最基本形式，个体层面是个人责任制的体现，个人责任制可以实现人人参与质量控制，各个承担质量责任。
质控小组是组长负责制，是对专业组的质量负责，质控小组有较强执行力的质量管理基层监控网，因此小组的组成颇为重要，应由方方面面的人员构成。
质控小组负责督促各组人员落实质量管理的各项规章制度，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，及时发现科室各个岗位医疗质量方面的问题，接受质量反馈信息，提出整改意见，督促落实，确保以局部质量带动和保证整体医疗质量的提高。
科室主任层面是科室顶级质控，与科室主任的技术水平、管理能力、重视程度有直接关系，科主任不但是学科带头人，更是学科的管理者，在科室的建设上具有举足轻重的作用。
（三）将各项质控指标纳入科室绩效考核体系
质控指标是我们确定的目标任务，纳入科室绩效考评体系，运用绩效管理的方法，以此来体现质控指标完成情况和程度。
其中需要我们设计制定出操作性强，效果好并且可以反映个体质量高低的考评指标，对科室人员进行规范、量化管理，建立有责任、守纪律、有竞争、有激励的科室管理运行机制，这样才能全方位的调动全员的积极性，达到全员参与，实施全面质量管理（TQM）的目的，以提高科室管理质量，促进科室的可持续性发展。
（四）抓好基础质量，即要素质量
培养全员良好的职业道德，保障人员数量合理配备，形成梯队。
加强从业人员的技术力量培训。
各类设备的合理组成，设备的层次、科学的运用明显扩大了诊断疾病的范围和提高诊断疾病的准确性。
“基础管理”中的各种责任制、工作完成时限、工作流程、就医环境等均是构成质量的条件，这些要素的质量高低直接影响甚至决定科室整体质量，因此成为我们质量管理工作的重点。
（五）控制环节质量
在基础质量要素具备的前提下，环节质量会成为质量控制的决定性因素，是满足质量要求的核心，是能否达到质量目标的关键环节。
我们体会环节质量控制过程就是落实各项医疗工作规章制度，规范技术操作的过程，是科级质量管理的重要节点。
法律法规和医疗工作的规章是医务人员的工作依据和行动指南，科室人员在全面落实共同制度的同时，对有关规章制度进行细化，根据本科室的特点，制定相应的规章制度，形成操作性强的科室规章制度体系，明确各级人员的职责，规范工作流程，做到医疗工作有章可循、按章办事，记录翔实，用制度规范工作人员的行为，规范医疗工作，确保了工作的有条不紊进行和惯性运转。
（六）终未质量反馈
终末质量控制就是对医疗工作的指标进行统计，通过数据对医疗工作达标情况进行评价，通过评价发现问题，总结工作中的经验教训，采取有效措施改进。
通过对技术指标和效率指标的分析评价，对照总结达标情况，对医院及科室的医疗质量和工作数量做出客观的综合评价，同时注意研究医疗质量未达标以及影响医疗质量指标完成的原因，群策群力找到解决问题的出路，切实提高医院质量与安全。
（七）持续质量改进是质量管理的最终目的
持续不断的质量改进是质量管理的初衷和目标，质量改进无止境，制定改进目标和寻找改进的机会的过程是一个持续的过程。
持续改进的前提条件就是将质量管理形成制度，作为常规工作的重要部分常抓不懈。
决不能检查来了就“一阵风”，甚至突击造假。
实施持续质量改进需要把握几个原则：
一是端正各级对质量改进的认识，这关系到各项规章制度、操作规程、人员职责能否持续落实；
二是不放松提高专科技术水平，重视先进医学科学技术的不断学习和基础理论、基本技能的不断巩固；
三是不断寻找提高质量的新目标，切忌计划放在纸上一成不变；
四是重视绩效考评对各级人员积极性的激发作用和对质量改进的推动作用。
总之，脚踏实地的将质控工作常态化、制度化，定期考评，定期质量分析，定期召开各种学术交流会，使全院工作人员的工作态度更加严谨，各项医疗工作指标得到大幅度提高。
在迎接二甲医院复评过程中，我们认识到质量是设计和干出来的，不是靠检查得到的，靠检查得到的“质量”，可以推动质量暂时达标，但会含有不少“水分”。
另外质量管理不能只依靠医疗行政部门和质量管理部门来抓，让机关和职能科室来替代科级管理，最关键的是让能级管理在科室层面上发挥作用，科室应该是质量控制的第一岗，科主任应该是质量管理的基础责任人。
日常工作中只要我们管理规范化，各项工作有计划、有目标、有标准、有条理，就能保质量、出成果，就能随时经得起检验。
三、制度、流程的落实
在迎评准备工作之初医院员工对评审相关知识了解甚少，从而影响了全员参与迎评的积极性。
而新的管理理念和管理标准方法也没有被干部、员工普遍接受，部分科室没有按照《标准细则》的条款落实整改，多数科室标准条款执行率低；
个别科室有套搬其他科室资料、弄虚作假的问题；
各部门、各科室普遍存在想干好而不知道该怎么干的问题。
针对上述情况，医院修订和完善了各项规章制度、岗位职责、工作流程、各类指南、操作规范、应知应会等，同时对全院干部职工进行了反复强化培训。
培训重在效果不流于形式。
培训的目的就是要求员工熟练掌握并规范地去执行，从而保证医疗质量，保障医疗安全。
通过强化培训，制度、流程和标准成为全体员工的行为规范，而行为规范逐步变为行为习惯。
在此过程中，重点强调院、科两级同时抓培训，以“三基”和“员工应知应会”（规章制度、岗位职责、工作流程、应急预案、质量与安全知识、卫生法律法规、传染病防治、院感控制知识、消防知识、“三重一大”、医院中长期发展目标、院景等）为主要内容，医院及科室均制定了详实的培训计划，并认真组织实施。
上述培训涉及全院每一个人，且每一项培训、考核都做了详细记录，留下了珍贵的第一手资料。
尤其是在迎评前期医院进行了数次总动员，员工们为了医院能够顺利通过等级医院复评，牺牲个人时间，服从大局利益，人人进入学习和接受培训的临战状态，最终达到了人人学习掌握培训的所有内容。
通过培训，全体员工的综合素质和业务技能得到了很大程度的提高。
另外，按照《二级综合医院评审标准实施细则》，拟定《应知应会手册》，除需要员工掌握的核心制度、规范外，对院内所有基础知识、技能以及安全常识汇编成册，强化落实。
同时，针对医院整体工作的需求，合理制定了培训计划、培训方案，分职能、分专业、分学科集中培训，创新考试形式，实行网络答题，有效利用信息资源。
针对不同层面相继开展了全员法律、法规、安全应急知识、心肺复苏、消防、医院文化等培训，开展核心制度、诊疗流程、“三基”、急救技能、重症专业岗位、设备操作等。
培训考核要求人人过关。
对个别考核不及格者及时进行了补考。
通过培训、考核、再培训，使得全员培训落到了实处。
四、质量安全重点环节的落实
医务处制定了全院各类医疗质量与安全指标，医务处、质管科、护理部、院感办等职能部门对如下医疗工作的重点环节进行定期的监控量化管理：
（一）病历书写的管理：
按照《病历书写规范》进行书写，实行科室自查、专人系统检查、医务处抽查等三级管理，使得全院甲级病案率达标。
（二）三基训练，定期进行培训、考试。
（三）持续提高诊断、治疗质量。
包括：
诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日及病床使用率。
（四）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查结果。
（五）检查要有指征。
检出阳性率要达到相关要求。
（六）检查的报告要及时、正确：
在要求的时间内出具报告。
（七）大型检查、特殊检查治疗，要履行知情告知。
（八）用药有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调整或停药。
（九）认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度。
（十）认真执行《处方管理办法（试行）》有关规定。
（十一）建立药物副作用报告制度，持续监测药物副作用。
（十二）贵重、自费药品需履行知情同意。
（十三）认真落实临床技术操作规范。
（十四）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
（十五）严格执行二级及二级以上手术术前讨论制度，重点是：
术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。
（十六）加强围手术期管理。
包括术前：
诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
手术查对无误；
术中：
意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；
术后：
术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
（十七）加强麻醉安全管理：
麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。
控制麻醉死亡率在规定范围之内。
（十八）加强肿瘤规范化治疗。
（十九）建立新技术申请、评价、准入制度。
（二十）建立新技术开展的监督、报告制度（包括新技术的安全、质量、疗效、费用等信息），并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和设施。
（二十一）建立新技术档案。
（二十二）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二十三）进行医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规定审批。
在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全和隐私。
（二十四）建立并完善急诊“绿色通道”。
（二十五）急救设备完好，能满足急救工作需要。
医护人员能够熟练、正确使用。
（二十六）急诊检验项目和放射报告在规定时限内完成。
（二十七）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
（二十八）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（二十九）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。
完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（三十）掌握输血适应证，科学、合理用血。
（三十一）建立健全标本核对制度；
冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。
（三十二）病理报告准确、规范，有严格的审核制度。
临床主要诊断与病理诊断符合率、
冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率达到规定要求。
（三十三）病理诊断报告签发及时。
（三十四）充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修，确保设备、设施随时满足临床需要。
（三十五）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
（三十六）医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。
各种报告要求主治医师以上人员签发，并严格执行三级医师负责制、首接负责制。
（三十七）环境防护与个人防护达到标准。
对个人实行实时监测，定期体检。
（三十八）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。
（三十九）实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（四十）临床检验实验室符合医院感染控制和生物安全要求。
（四十一）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
（四十二）检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。
发报告前核对病人姓名、标本编号、检测项目及检验结果是否有误，报告单不得涂改，检查无误后方能签字。
发现异常情况，主动与临床医师取得联系。
（四十三）遵守检验项目和监测仪器操作规程，定期校准监测系统。
（四十四）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。
（四十五）药品供应满足临床需要。
药房实行24小时服务，做到业务熟练、调配快捷、随到可取，最大限度的方便病人。
（四十六）严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，发现不合格处方要及时上报、与临床医师取得联系并及时更正。
（四十七）临床药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导和评价，开展药物安全性监测。
（四十八）切实加强药品不良反应（ADR）监测工作的监督和领导。
（四十九）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品等的使用与安全保管。
建立健全突发事件药品供应与药事管理机制。
（五十）根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等法律、法规、规章和规范制定我院医院感染管理的各项规章制度，医院定期组织检查，对各项制度的落实情况进行评价。
（五十一）医院感染管理部门对重点科室的布局、工作流程、消毒灭菌设施设备进行严格审查，符合预防与控制医院感染要求后方可投入使用。
（五十二）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。
当出现医院感染散发病例时，经治医师必须于规定时限内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。
（五十三）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、内窥镜室、供应室、产房、ICU、新生儿室、血透室等部门。
（五十四）按规定可以重复使用的医疗器械，应当统一在消毒供应中心进行严格的消毒、清洗、灭菌处理。
相关科室（供应室、手术室等）严格执行《消毒技术规范》规定的方法和程序；
按规定对消毒剂、消毒灭菌过程进行监测，灭菌合格率达到100%。
五、部门、科室迎评工作基本方法步骤
（一）对照《标准细则》按等级办公室的分工，梳理每一任务条款存在的差距和缺陷，制定科室逐条整改的工作计划，组织科内人员讨论，统一认识。
同时完善制度、职责、流程、规范等（P计划）；
（二）按照科室整改工作计划，落实责任，逐项抓落实。
做好制度、职责等培训并在实际工作中完善落实（D执行）；
（三）对整改工作落实情况（各项质控工作）对照《标准细则》进行自查，接受等级办、职能部门督查和预评审的问题反馈（C检查）；
（四）重新梳理各项标准条款的执行和整改情况，收集指标数据，运用管理工具，定期对各项质控工作分析、评价和小结，存在问题再整改，持续改进（A再执行）；
（五）根据自查、职能部门督查和预评审结果，做好下一个整改工作的计划，组织讨论（P计划）。
如此循环不止。
六、把握迎评工作中的几个要点
（一）写你要做的、做你所写的、记你所做的、说你所获的。
（二）学会运用PDCA质量管理方法，树立持续改进的理念。
要牢记P—D—C—A即：
计划—执行—检查—再执行，实现螺旋上升的管理要求，每个循环解决一个问题，余下的问题下一个循环再解决，持续改进。
（三）要做到两个凡事：
这里所指的“事”是指各项质控工作。
1、凡事都应有P：
制度、流程、D：
培训、执行、C：
监管、反馈、A：
整改、持续改进。
2、凡事都应有：
明确的责任人和监管人，协作和协调机制。
（四）科室主要落实的基础资料：
1、病历质控资料（临床）；
2、工作规划（最好有5年学科建设、人才培养规划）、工作计划、总结；
3、科室人员花名册、排班表：
应与人事科等职能部门要一致；
4、主要文件、规章制度、岗位职责、工作流程等（反复培训）；
5、诊疗指南、操作规范等（反复培训，有资料）；
6、应急预案：
必须反复演练（演练：
培训、演练、分析、整改）；
7、安全设施、设备、仪器管理资料（有台账、如冰箱、灭火器材等谁负责、维护期限、维护记录等）；
8、技术水平：
反映科室技术水平的资料（重点学科、各种奖励、科研项目鉴定、办会证书、学术兼职）；
9、重点工作实施情况：
符合PDCA原理，质量与安全管理工作计划、步骤、记录、效果分析；
10、质控资料：
核心制度落实、各科各项质控（如临床路径、抗菌药物合理应用等）记录资料，要及时记录，记录真实，无虚假记录，要有数据、有分析，体现持续改进。
每项质控工作都应体现PDCA管理原理。
P、工作标准各临床科室工作重点遵循十六项核心制度：
首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制、病历书写制度、交接班制度、临床用血审核制度、医患沟通制度、医疗技术管理制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、分级护理制度、查对制度。
D、工作落实加强培训，并在工作中落实、完善、改进。
C、检查考核医务处、护理部、院感办等相关职能部门定期组织督查、点评，不断加大考核力度，并开展模拟三级查房、模拟案例检查等现场演练活动。
针对等级医院评审实施细则中第三章和第四章的核心条款，对部分科室进行突击联合检查。
通过联合督查能够及时发现部分科室“危急值”报告登记制度、临床路径管理未持续改进；
部分医师对患者合法权益、医疗安全（不良）事件制度和处理流程、手术安全核查制度、“非计划再次手术”相关管理制度与流程、抗菌药物合理应用、多重耐药菌的相关内容知晓率低；
手术质量与安全指标、药品不良反应与药害事件监测均未进行定期分析与评价；
输血管理和医院感染管理制度有待完善等问题。
A、整改提高对于检查和演练中发现的问题和不足，各部门及时研究、分析，有针对性地采取改进措施，确保医疗安全和医疗质量得以持续改进。
第二节等级医院现场评审方法
一、个案追踪（医疗、护理）
（一）目的
追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的医疗服务活动是否符合评审标准，追踪的路径是根据病人从人院前至出院后在医院接受治疗和服务的过程，在该病人个案追踪活动期间，检查者将：
1、用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。
2、是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。
3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。
4、评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。
（二）医院参与者
该追踪病人所涉及的医疗服务提供者，包括医师、护士、治疗师、药房和医技科室工作人员，及其他支持病人医疗服务的其他员工等。
（三）涉及的重点标准/问题
所有问题都可能涉及患者权益、质量、安全的核心条款。
2.6.1.1医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
4.3.5对实行高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制。
4.5.7.5对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（四）需提供的文件/资料
病历，与标准相关的文件/资料。
（五）具体内容
从现有病人住院一览表选择符合“本标准第七章第三节所列单病种质量监测规定的病例中选择住院一周以上的患者”，追踪其在医院内接受治疗服务的经历。
评审员通常会选择接受不同学科、复杂服务并需要与不同的科室、部门联系的病人，以评估连贯的服务。
评审员跟随病人个案在医院内的经历路径，着眼于医院内不同部门、员工所提供的服务，及如何在他们之间将病人的服务和信息进行传递，使之得到可及和连贯的服务。
这种个案追踪检查方式能揭示医院的系统问题，观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相互作用，是否为病人提供高质量和安全的治疗服务。
病人追踪的数量根据医院的规模、服务的复杂性和检查天数而定。
追踪开始在现住院病人和病历所在病房或部门，从那里检查追踪病人，从入院至出院的整个治疗服务过程。
整个追踪过程大约需要2～3小时左右，根据病人的复
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