药剂自我评价设计Word文件下载.docx

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【B】符合“C”，并

药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。

药库管理由药学专业人员负责的规定，科室或病区备用药品应指定专人管理。

到急诊、ICU、产科、手术室等科室查看是否有专人负责，交接。

A】符合“B”，并

药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。

以上资料完整，管理规范，有可追溯的措施及记录。

4.14.2.4

执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。

4.有“特殊管理药品”的应急预案。

1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”的管理制度。

2.“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

3.“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。

1.提问药库及科室人员如果毒麻药品丢失了你如何去做？

2.抽查一支药物，从入库-药房领用-药房入库-药房发放-患者，批号管理

1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。

2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。

1.2013年每月一次的检查记录。

2.科室有特殊药品管理制度。

1.提问药库及药房人员特殊药品三级、五专管理是什么？

科室是如何管理的。

谁负责，看登记本（有无批号记录），专用账册（药库）

2.提问手术室人员是如何取用此类药品，如果剂量是10mg，病人用了5mg，剩下的药液你如何处理？

【A】符合“B”，并

“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。

药品入库验收及入出库登记，保管，药房领取发放符合规定，记录齐全，科室使用规范。

对存在的问题有分析，总结、整改措施，体现持续改进的实例。

4.14.2.5

对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。

1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。

1.抢救车急救备用药品管理和使用制度。

（抢救车管理制度）。

领用及补充流程。

2.药剂科有全院病区急救药品目录清单，及负责人名单，科室有目录及负责人，交接记录

1.提问急诊室、手术室等科室护士长、及负责人抢救药品的管理制度及效期管理，如何补充及更换。

2.科室检查抢救车及交接记录，目录清单。

药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。

检查记录、整改措施

各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。

科室管理规范、到位。

五定、三及时，统一目录格式，统一的清单，及交接记录，无过期药品。

4.14.3.1

开展处方点评，建立药物使用评价体系。

1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。

3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

1.医院处方点评制度。

2.处方点评领导小组及实施细则和成员名单、职称。

3.处方点评开展记录及原始资料。

体现每月门诊处方100张、出院病例院30份进行点评。

4.特定药物或特定疾病处方或医嘱点评规定。

5.每月开展对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

所抽查的病例重点是所列科室及疾病

访谈小组成员是如何进行处方点评的?

处方点评的成员要求？

每月都是对哪些处方进行点评，点评结果的处理。

1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。

2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。

纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。

1.对不合理处方进行干预措施，落实措施的相关记录。

2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警的规定和相关记录。

结果纳入医院质量考核目标的规定及具体的实施记录，实行奖惩管理及落实的记录。

有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。

根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药的实例证明。

4.14.3.3

医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。

1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。

医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。

4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。

1.本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

2.药剂科、门诊药房、住院药房，医务科均有医师签名留样。

3.医院基本用药供应目录。

4.处方管理办法。

1.到门诊抽查22号的门诊处方100张。

住院病例每科室3份或随机抽30份。

1）查医生的处方权、签名和留样是否一致。

2）开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。

3）处方书写是否规范、完整，开具处方是否全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

4）处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。

2.抽查门诊医师2名、住院医师1名了解，麻醉精神类药品使用情况，抽查值班药师一名，该类药品的调剂情况。

3.抽查麻醉处方的5专管理及处方的书写规范，及用量要求。

1.不合理处方≤1%。

2.处方药品通用名使用率达≥95%。

职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。

药剂科、医务科定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。

4.14.3.4

护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。

2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。

5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。

凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。

确需使用应符合规定。

2.防范给药差错的措施。

3.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。

4.自带药使用登记表。

1.提问急诊室、院感科护士各2名：

药物医嘱执行的资质，如何核对、如何查对药品，发现用药错误了你如何处理。

给药前后你如何做。

发生过敏性休克时，你如何去做。

医嘱的五不执行是什么？

患者对待患者的自备药。

2.抽查50份用药医嘱，看是否准确无误，是否有核对者签名。

3.随机查看3个科室3名护士药品执行情况。

1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。

1.患者签署的用药知情同意书。

1.心内科、普内随机访谈、查看10名患者，了解口服药的服用情况。

先科室打印出服药单。

有给药差错分析、整改和持续改进。

护理部、科室有给药差错分析、整改和持续改进。

4.14.3.5

已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。

2.护士对患者的每次给药均应记录。

3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

1.在取药处或内外科诊室门口随机抽查20位患者的门诊病历，看用药情况是否在病例中记载了。

2.在心内、普内随机查看护士换药是否记录了姓名。

3.病案室随机抽查住院病历30份看医嘱是否齐全。

住院患者病程记录中有用药依据及分析。

1.随机抽查30份病历住院患者病程记录中有用药依据及分析。

药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。

4.14.3.6

药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。

医院有可行的监督机制与措施。

C】

1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。

2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。

3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。

调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。

4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。

5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。

必要时为患者提供书面用药指导材料。

6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。

7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。

8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。

9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。

1.近1个月药剂科排班表及科室职称表。

2..对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通的记录。

3.调剂处方的流程。

4.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。

可以在导医台那设个位子，放个牌子，提供咨询服务。

5.住院医嘱有不合理的地方系统会出现对话框提醒医师注意。

确保用药适当性及正确性。

6.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。

7.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训记录、培训计划。

1.问药师四查十对是什么？

如何调剂处方。

发现不规范处方、用药不适宜处方你如何去做？

独立值班时你如何调剂处方。

2.在门诊药房现场查看10名取药患者，看发药者是否进行了用药指导，发出的药品有无用法名称等。

3.到住院处、门诊药房查看发药差错记录，药剂科报告记录、调查分析及处置等环节的相关记录。

4.到住院处、门诊药房查看不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通的记录。

1.有差错分析制度和改进措施。

定期进行差错防范培训。

2.调剂室年出门差错率≤0.01%。

3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。

4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。

定期进行差错防范培训的计划及落实的记录。

2.调剂室年出差错率≤0.01%。

3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作及相关记录。

（纳入系统提醒）

5.药剂科排班表，咨询服务班

有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。

1.有促进临床合理用药持续改进的措施。

2.有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。

4.14.6.1

实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。

（医务科）

1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。

3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。

1.医务科查看严重药物不良反应报告的原始记录。

2.针对近期的严重药物不良反应报告、追踪病历的书写及救治记录，医务科对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门的相关记录和留样样品的检查结果。

3.药品不良反应报表是否与病历记载的相同。

B】符合“C”，并

1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。

2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。

不良事件的主管部门规定及不良事件管理信息系统。

4.14.6.2

有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。

1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。

2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。

1.药事管理应急预案。

2.突发事件医疗救治药品目录。

1.

1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。

2.应急药品具有可及性和质量保证。

1.应急预案培训计划及培训记录

模拟演练调集药品，看药品的可及性及质量保证

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。

现场组织模拟演练。

4.14.7.1

开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。

1.有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设1名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。

2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。

1.药剂科岗位设置目录，有专职的临床药师。

2.临床药师的工作制度及岗位职责。

3.临床药师为临床医师提供专业技术支持的记录，包括咨询、讲座、查房、病例讨论、审核药物医嘱等。

访谈药剂科主任及临床药师：

临床药师的人员构成、资质要求、培养计划、工作制度及工作情况，岗位职责，部门职责。

开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析；

并参与临床路径与单病种质控工作。

并参与临床路径与单病种质控工作的记录及相关证明资料。

临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。

访谈临床医务人员临床药师参与临床药物治疗的工作时间

4.14.8.1

由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。

1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量和安全管理。

2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。

1.质量与安全管理委员会名单及岗位职责。

2.每季度至少一次的会议记录，对全院的药学质量与安全进行总结分析的记录。

1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。

2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。

1.对小组成员进行质量管理基本知识和基本技能培训教育的记录，及原始资料如“课件、签到表、图片等”

2.向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议的证明资料。

运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。

实例显示药事管理工作持续改进。

4.14.8.2

对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

1.对药剂科有明确的质量与安全控制指标。

2.科室开展定期评价活动。

3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。

1.药剂科质量与安全控制指标。

2.利用指标开展评价药事管理的活动记录。

去住院药房、门诊药房、药库提问本科室质量与安全控制指标是什么？

科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。

科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施的记录。

1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。

2.临床科室和患者满意度高。

1.主动开展外部评价活动的规定及评价原始资料，数据显示临床科室和患者满意度逐步提升。

（满意度调查表的发放）

3.5.1.1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

分管院长：

庞月同责任科室：

医务科、药剂科

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

1.特殊药品的管理制度及程序。

2.特殊药品存放区域、识别标识和贮存方法的规定。

去肿瘤科、手术室、放射科查看此类药品的管理情况，提问医师、护士各5名、放射科人员5名、药剂科人员5名此类药品的管理规定及要求，本科是此类药品的种类、数量、用途。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

3.5.1.2

对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

药剂科、医务科

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5.正确执行核对程序≥90%。

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

正确执行核对程序≥95%。