中国结直肠癌流行病学及危险因素全文Word文档格式.docx
《中国结直肠癌流行病学及危险因素全文Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国结直肠癌流行病学及危险因素全文Word文档格式.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
相比之下，中国国家癌症中心报告称，CRC的发病率男性每年增加2.5%，女性每年增加1.5%；
此外，2000年至2013年间，男性和女性患者的死亡率分别以每年1.3%和0.4%的速度增加（
诊断时的癌症分期是最重要的生存预测指标。
在美国，CRC的5年总生存率（OS）范围从诊断为局部疾病的患者的90%到诊断为远处转移的患者的14%（
9
相比之下，中国CRC患者的5年OS低于美国（2012-2015年56.9%vs.2009-2015年64%）（10）。
此外，目前中国本地结直肠癌的诊断率低于10%，低于日本（1991年为20%）和韩国（2009年>
20%）（11）。
最近，尽管总体上有所下降，但美国50岁以下人群的CRC发病率有所增加，其中直肠癌和远端结肠癌的发病率增幅最大（
在亚洲，大多数CRC病例是直肠癌（>
50%），而在欧洲和北美，它只占不到40%的病例（
12
13
在中国，自1980年以来，CRC肿瘤位置已转移到近端结肠（
相应地，直肠癌的比例从1980年代的71.2%下降到1990年代的66.7%，而同期升结肠癌和横结肠癌的比例从10.9%上升到15.2%（14）。
根据浙江省海宁市最新公布的CRC数据，1977-1990年结肠癌占CRC新发病例的37.1%，2005-2018年上升至58.1%。
同样，结肠癌相关死亡的比例从1977-1990年的37.6%上升到2005-2018年的59.6%（
15
虽然这种变化可能与诊断技术的改进和不同的CRC病因有关，但其原因仍然未知。
风险因素
年龄和性别
CRC发病率随着年龄增长迅速增加：
它随着年龄每增加5年增加一倍，直到50岁，然后在随后的55岁及以上组中增加30%（
然而，年轻成人的CRC发病率正在增加。
因此，诊断时的中位年龄从2001-2002年的72岁下降到2015-2016年的66岁（9）。
关于性别，美国癌症协会报告显示，50岁以后男性CRC发病率高于女性，发病率（23.6
vs.
16.3per100,000人/年）和死亡率（10.8
7.2per100,000人/年）率分别为1.4倍和1.5倍（16）。
中国国家癌症中心2018年的数据表明，CRC发病率随着年龄的增长而逐渐增加，且各年龄段男性的发病率均高于女性。
中国25岁以下人群发病率<
1/10万人，80-84岁人群发病率迅速上升，达到高峰，男性为212.69/10万人，女性为153.83/10万人（3）。
生活方式
抽烟
吸烟对人类健康有害，是许多恶性肿瘤的危险因素。
2020年，一项荟萃分析，包括Botteri等人的188项原始研究。
（
17
），表明与从不吸烟者相比，当前吸烟者、既往吸烟者和既往吸烟者在任何时间的CRC相对风险（RR）分别为1.14、1.17和1.18。
他们还证明戒烟可以降低CRC的风险：
10年后，风险开始降低；
26年后，以前吸烟者的风险明显低于现在吸烟者。
尽管有各种控烟政策，但中国的吸烟者人数仍然相当多。
据中国疾病预防控制中心公布的统计数据（18），2018年≥15岁人群吸烟率为26.6%。
其中，男性吸烟者比例高于女性吸烟者（50.5%vs.2.1%），农村地区吸烟者更多比居住在城市地区的人（28.9%对25.1%）。
每年有超过100万人死于与吸烟有关的疾病，超过100,000人死于接触二手烟，即被动吸烟。
陈等人。
发现被动吸烟和CRC显着相关（RR=1.14），被动吸烟与CRC风险增加相关（
19
根据《健康中国行动指南（2019-2030）》（20）由中国健康促进委员会于2019年发布，烟草相关的健康风险是当今全球最严重的公共卫生问题之一。
世界卫生组织（WHO）制定了第一个国际公共卫生条约：
烟草控制框架公约，于2006年1月在中国正式实施。
吸烟者超过3亿，迫切需要预防与烟草相关的健康风险在中国。
喝酒
过量饮酒导致体内有害物质堆积，长期饮酒对人体健康构成威胁。
研究表明，过量饮酒会增加患CRC的风险（
21
此外，一项荟萃分析显示饮酒与CRC之间存在因果关系，大量饮酒（>
50克/天）与CRC死亡率呈正相关。
在亚洲人群中，这种正相关性强于美国人群。
这种差异可能受到遗传因素的影响（
22
23
根据2017年全球疾病负担，中国当年因饮酒导致67.33万人死亡，比1990年增加1.82倍。
饮酒导致的人口风险百分比很高，从1990年的3.92%上升到2017年的5.65%（24）。
在25个省份的18岁以上成年人中，男性和女性的饮酒率分别达到84.1%和29.3%。
在中国，与酒精有关的慢性病死亡人数为56.51万人；
其中，172,500个与肿瘤相关（
25
锻炼
流行病学数据显示，某些可改变的生活方式因素，如饮食习惯和身体活动，与CRC风险的相关性比与其他癌症类型的风险相关性更强（
26
NgocMinhPham等。
27
）显示日本人的体育锻炼持续时间和CRC发病率呈负相关，结肠癌比直肠癌更负相关。
顾等人。
28
）表明，低蔬菜摄入量是中国CRC的主要危险因素，人群归因风险百分比为17.9%，其次是缺乏身体活动，归因风险百分比为8.9%。
挪威于2018年进行的一项队列研究报告称，与运动量多的人相比，每周运动量≤8.3Met-h/周的人的CRC风险增加了31%[95%置信区间（95%CI），1.00-1.70]大力（16.6Met-h/周）。
此外，久坐（≥8小时/天）是男性CRC的独立危险因素（29）。
值得注意的是，最近的一项荟萃分析表明久坐行为会增加诊断为CRC的患者的死亡风险（
30
2014年全民健身活动调查显示，33.9%的城乡居民经常参加体育锻炼。
其中，14.7%的年龄在20-69岁之间；
因此，经常锻炼的成年人比例很低（20）。
饮食习惯
在过去的几十年中，许多前瞻性队列研究表明，饮食习惯在CRC的发展中起着重要作用（
31
一项包含111项独立队列研究的荟萃分析表明，每天摄入100克红肉和加工肉类，CRC风险会增加12%，每天摄入10克酒精会增加7%。
相比之下，全谷物和乳制品每摄入90克/天和400克/天，CRC风险分别降低17%和13%（
32
红肉含有大量的血红素铁，它会破坏DNA并催化细胞毒性醛的形成。
肉类通常也在高温下煮熟，这会导致致癌物的形成，例如杂环胺和多环芳烃（
33
中国社会经济发展带动肉类消费量增长近3倍，从1990年的2960万吨增加到2013年的8760万吨，年均增长4.8%。
同期，人均年肉类消费量增长1.5倍，从24.8公斤增加到61.8公斤，年均增长4.0%。
作为全球最大的肉类消费国，中国的肉类消费量占世界肉类消费总量的近三分之一（34）。
遗传因素
遗传因素占CRC风险的35%；
因此，近30%的英国人口有CRC家族史（
35
此外，多达10%的美国成年人有一个一级亲属被诊断患有CRC，这意味着CRC风险增加了两倍，而那些有多个一级亲属被诊断患有该疾病的人患CRC的风险进一步增加，诊断时年龄较小（36岁）。
CRC相关的遗传综合征，如Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、MYH相关息肉病（MAP）、Peutz-Jeghers综合征（PJS）和青少年息肉病，是由特定基因种系突变引起的，并负责5所有CRC病例的%-10%（
林奇综合征
Lynch综合征是一种常染色体显性遗传病，常见于45岁以下的年轻人。
直到2010年，这种综合征被称为遗传性非息肉病CRC。
大多数Lynch综合征相关癌症发生在近端结肠，占所有CRC病例的2%-4%（
37
Lynch综合征主要由DNA错配修复基因MLH1、MSH2、MSH6或PMS2的突变引起。
或者，这种综合征可能是由EPCAM基因缺失引起的，这导致MSH2启动子的高度甲基化，从而导致MSH2基因沉默。
其中，MLH1和MSH2突变是Lynch综合征最常见的原因，约占所有已识别突变的90%（34）。
一项来自中国的大型回顾性研究报告称，CRC患者错配修复缺陷的可检出率为8.7%。
Lynch综合征占CRC病例的2.7%，占70岁以上CRC病例的0.3%（
38
在中国，突变的MLH1和MSH2是Lynch综合征最常见的致病基因，前者突变频率和表达缺失频率高于后者。
在中国部分地区，Lynch综合征患者MLH1和MSH2表达丢失率分别为15%-48%和34%-40%（39）。
FAP和MAP
FAP是仅次于Lynch综合征的第二大常见CRC相关遗传综合征，约占所有CRC病例的1%。
诊断时的平均年龄为16岁，这些患者的结肠癌发病的平均年龄为39岁。
这种综合征可导致大肠中数百个结肠腺瘤的生长（
40
息肉通常发生在青春期早期，如果不及时治疗，到40岁时患CRC的风险几乎为100%（
41
典型的FAP具有100-1,000个腺瘤性结肠息肉，而减毒FAP的主要特征是发生较少的息肉（10-99个腺瘤）（41）。
在中国，FAP的发病率为1/8,000至1/10,000人，占CRC病例的0.94%，估计患病率为1-1.5/100,000人（
42
以往的研究表明，FAP的发病机制主要是由位于人染色体5q21的APC基因突变引起的（
43
最近，与MYH基因突变相关的FAP和常染色体隐性遗传病亚型MAP受到越来越多的关注（
44
该MYH基因突变是负责FAP患者中25％的APC（-）（45）。
然而，也存在很大比例的APC（-）和MYH（-）的FAP患者。
在中国，MAP是最不常见的FAP亚型，占病例的1%−5%。
MAP的低流行率可能与MYH的识别和检测不佳有关（
46
PJS和幼年性息肉病综合征（JPS）
PJS和JPS是错构瘤相关疾病。
PJS是一种常染色体显性遗传病，由LKB1基因的种系突变引起。
这种综合征通常在儿童时期被诊断出来，其特征是多发性胃肠道错构瘤和特定区域的色素沉着，如嘴唇、口腔黏膜和眼睛（
47
JPS是一种常染色体显性遗传病，其特征是由BMPR1A或SMAD4基因突变引起的胃肠道多发幼年息肉。
这些息肉主要发生在结肠中，但也可能发生在胃、十二指肠和小肠中（
48
相关疾病
肥胖
社会经济发展引起的营养过剩和生活方式的改变，使肥胖逐渐成为重要的人类健康问题。
2012年，中国成年人（>
18岁）超重和肥胖的比例分别为30.1%和11.9%，比2002年分别增加了32.0%和67.6%。
2016年发表在《柳叶刀》上的一项研究表明，肥胖人数过去40年来，全球肥胖人数一直在快速增长，从1975年的1.05亿增加到2014年的6.41亿。
中国是全球肥胖成年人数量最多的国家，男性为4320万，女性为4640万（49）。
国际癌症研究机构报告说，肥胖可能直接导致多种癌症的风险增加，包括CRC（50）。
一项包含85,256名美国女性的前瞻性队列研究表明，超重和肥胖女性在50岁时患CRC的风险分别比正常体重女性高1.37倍和1.93倍（51）。
此外，肥胖也影响CRC预后。
研究人员对3,262名I-III期CRC患者进行了内脏和皮下脂肪计算机断层扫描。
结果表明，肥胖相关的男性皮下脂肪积累和女性内脏脂肪显着增加了结直肠癌患者的死亡风险（52）。
2型糖尿病（T2DM）
流行病学统计和荟萃分析结果显示，T2DM患者发生CRC的风险较高（53）。
因此，及时给予这些患者控制血糖的药物有助于降低结直肠腺瘤的发生率（
54
瑞典大规模流行病学统计最近的一份报告显示，与12,614,256名个体（包括559,375名糖尿病患者和162,226名CRC患者）在1964-2015年之间的随访显示，个人糖尿病史增加了CRC的风险（0.4%）50岁以下诊断为糖尿病的患者有CRC家族史（0.5%）（
55
2015年，Wang等人。
56
）报告了一个队列中肿瘤风险的流行病学数据，包括327,268名中国T2DM患者。
男性和女性的CRC风险分别增加了1.47-（95%CI，1.29-1.67）和1.33倍（95%CI，1.15-1.54）。
2018年发表的一项研究估计，中国大陆糖尿病和糖尿病前期的总体患病率分别为12.8%和35.2%。
因此，估计中国大陆有1.298亿人患有糖尿病。
此外，T2DM的发病率因地区而异，其中华北地区患病率最高（57）。
对T2DM患者易患CRC的具体机制知之甚少。
研究人员试图从不同的角度解释这种相关性，包括表皮生长因子（
58
）、胰岛素样生长因子1（IFG-1）（
59
）和炎症因子（
60
）的识别。
肠道菌群
肠道菌群是人体肠道复杂环境的重要组成部分[
61
]，与多种疾病的发生、发展和治疗密切相关。
关于结直肠癌，基因测序技术的进步使研究人员能够确定结直肠癌患者和健康个体肠道微生态中细菌（62）、真菌（63）、古细菌（64）和病毒（65）组成的显着差异。
.
最近，许多研究已发现，核梭杆菌，牙周疾病的致病因子，对肠道疾病（66，67）。
在临床前模型中，具核梭杆菌与结直肠癌有关并促进结肠肿瘤的形成（
68
此外，研究人员发现艰难梭菌与CRC之间存在显着相关性（
69
产肠毒素的脆弱拟杆菌可分泌不稳定的20-kDa锌依赖性脆弱拟杆菌，导致人类腹泻。
测序结果表明，CRC患者肠道菌群中脆弱拟杆菌的相对丰度显着增加（70）。
此外，许多其他菌株被认为与CRC的发生密切相关，包括厌氧消化链球菌、pks+
大肠杆菌（71）、空肠弯曲杆菌（72）和肠道沙门氏菌（73）。
除了单一菌株的促癌作用外，CRC的发生也可能与生物膜的形成有关（74）。
目前，肠道微生物群被认为是结直肠癌的重要危险因素，可能成为结直肠癌和腺瘤无创诊断的新标志物（
75
癌前病变
癌前病变是指与CRC密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤和炎症性肠病（IBD）相关的发育不良（
76
77
及时治疗癌前病变可以防止其发展为恶性肿瘤，是制定预防策略的重要因素。
大肠息肉
结直肠息肉是结直肠癌最常见的癌前病变。
WHO指南将息肉分类为腺瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性（
尽管大多数息肉保持良性，但有些可能在十年或更长时间后通过经典的“腺瘤-癌”或锯齿状息肉途径变成恶性（
至少有25%的男性和15%的女性在接受结肠镜检查时会发现一个或多个腺瘤；
在老年人（>
60岁）中，腺瘤性息肉的发生率高达40%（78）。
因此，对于50岁或50岁以上的人来说，接受结直肠内镜检查并及时接受治疗尤为重要（79）。
此外，陈等人。
（80
）研究了2010-2018年4,485名年龄在18-49岁之间的结直肠息肉患者。
其中，77.0%至少有一处位于远端结肠息肉，主要是晚期腺瘤或≥10mm锯齿状息肉，表明中国中青年人必须进行结直肠内镜检查，特别注意远端部位。
炎症性肠病
IBD是一种以肠道炎症为特征的慢性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（
81
20世纪末以来，IBD在亚洲的发病率有所上升，发病率最高的集中在东亚（中国、日本、韩国）和南亚（印度）。
这种增长与这些国家的工业化和城市化进程呈正相关。
与西方国家相比，亚洲克罗恩病患者（主要是男性）的肛周病变可能更多，而亚洲老年UC患者的肠外表现往往较少，但临床结果较差（82）。
在中国，IBD的发病率与地区人口密度呈正相关。
此外，由于生活条件和饮食习惯的差异，中国西部和南部的发病率明显高于其他地区（83）。
伊登等人。
84
）进行了一项包括116项研究、54,478名UC患者的荟萃分析，发现UC相关CRC的发生率为10年时1.6%、20年时8.3%和30年时18.4%。
在香港，UC相关结直肠癌的发病率低于西方国家（0.81%vs.3.7%）（85）。
在中国、印度和其他亚洲国家，UC患者发生CRC的风险是一般人群的两倍，伴有更差的预后和更高的死亡率（86）。
最近，20%-30%的IBD新患者年龄在20岁以下。
此外，儿童IBD患病率的增加表明这些患者相当年轻（87）。
在中国，随着城市化进程的加快、经济的快速发展和医疗诊断技术的进步，未来十年IBD的发病率可能会继续上升（88）。
因此，有效的IBD预防和治疗在未来尤为重要。
预防
早期筛查
CRC是最适合人群筛查的恶性肿瘤之一（
89
），早期筛查是降低CRC发病率和死亡率的重要策略。
第一个CRC筛查测试于1975年在美国明尼苏达州开发（
90
到2016年，68%的50-75岁美国成年人接受了CRC筛查（
莱文等人。
91
）报告称，一项基于美国大规模社区人群的有组织的CRC筛查计划提高了51-75岁成年人的筛查率（2000年为38.9%，2015年为82.7%）。
此外，这种增加与年结直肠癌发病率分别下降25.5%和52.4%相关（95.8vs.71.4/100,000人）和死亡率（30.9vs.14.7/100,000人）在同一时期。
2017年，澳大利亚CRC筛查模型研究表明，当CRC筛查人群参与率达到40%（澳大利亚目前的水平）时，可以预防92,200例CRC病例和59,000例死亡（92）。
相比之下，结肠镜检查可以预防1人死亡/52-59人，表明早期筛查更具成本效益。
1977-1980年在浙江省海宁市进行了中国第一次CRC筛查试验。
经过20年的随访，确定了腺瘤切除术后复发的危险因素（93）。
另一项CRC筛查研究是在1989-1999年间在浙江省嘉善的一个农村社区进行的。
经过8年的随访，与对照组相比，筛查区直肠癌和结肠癌的累积死亡率分别下降了31.7%和7.7%（94）。
尽管中国许多城市都提供早期CRC筛查，但初始筛查率仍然很低，筛查依从性亟待提高（95）。
根据中国国家癌症中心2019年公布的数据，2012-2015年，中国城市癌症筛查计划从16个省份招募了1,381,561名合格的参与者进行结肠镜筛查结合风险评分，但只有25,593人完成了该计划，参与14.0%（
96
）的比率。
中国的CRC筛查采用与大多数国家类似的两步法。
首先，通过CRC筛查评分、问卷调查或常见的初步筛查测试来确定高危人群。
那些在粪便免疫化学测试和粪便DNA测试中得分高或呈阳性的人被认为是高危人群，需要接受结肠镜检查（
97
2017年，顾等人。
98）对2006-2015年中国人群CRC筛查依从性进行了荟萃分析，结果显示827,904人接受了初步筛查，问卷调查、粪便潜血试验和结肠镜检查的依从率分别为56%、50%和44%，分别。
重要的是，美国癌症协会将CRC筛查的开始年龄分别降低至45岁和40岁，分别适用于平均风险和高风险（腺瘤家族史或CRC的一级亲属）风险（
98
改善生活方式
有证据表明，高纤维、低红肉和加工肉类的饮食以及规律的体育活动对CRC的发展具有保护作用（
99
许多研究证实，高膳食纤维摄入量与CRC呈负相关（RR=0.84）（100），尤其是来自谷物和水果的纤维（101）。
对于CRC患者，诊断前后进行体育锻炼可以降低死亡风险（
102
一项荟萃分析估计，在CRC诊断后，每增加15Met-h/周（相当于目前推荐的每周至少225分钟中等强度活动）的运动可使死亡率降低38%（
103
健康中国行动（2019-2030）（20
）建议每天至少食用500克蔬菜和水果和12种食物，每周至少食用25种食物。
同时，建议成年人将身体质量指数维持在18.524kg/m2，每周进行30分钟以上的中等强度运动，或累积150或75分钟的中等或高强度运动，分别。
化学预防
目前，非甾体抗炎药（NSAIDs）是结直肠癌化学预防最有效的药物之一。
它们主要通过抑制环氧合酶-2（COX-2）表达来预防CRC（
104
阿司匹林是使用最广泛的非甾体抗炎药。
由于Kune等人。
105
）1988年报道阿司匹林可预防结直肠癌，许多研究证明小剂量阿司匹林可降低结直肠癌的发病率和死亡率（
106
美国预防服务工作组2016年发布的指南（
16）推荐开始使用低剂量阿司匹林（81mg/d）用于50-59岁成年人的心血管疾病和CRC一级预防，其10年心血管疾病风险≥10%，出血风险不增加，≥10-年预期寿命，并愿意每
升级会员 