二甲评审护理方面访谈内容Word下载.docx

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（访视内容：

规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录证明文件。

）

二．护理人力资源管理

（1）访谈不同部门不同层级护理人员与护士至少各3名。

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

（2）访谈至少5个护理单元

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

（3）个案追踪新上岗人员（包括入职不满1年各种用工形式人员）、特殊岗位护理人员、入职10年或以上护理人员至少3名。

1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。

（调查访谈）

（4）实地访视至少2个护理单元

1.有相关职能部门（人事科、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。

2.聘用护士符合相关聘用的要求。

（5）匿名问卷调查不同级别护理管理人员与临床护士各10名（其中任职／入职不满3年和超过6年的各不少于3人）

医院护理人员薪酬发放表；

聘用护士对薪酬制度满意程度较高。

（6）个案追踪—医院从事不同岗位性质护理工作的在编与合同护士至少各5名；

解释同工同酬；

护士满意度调查。

有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

（7）1.实地访视至少6个护理单元。

（职业暴露高风险科室为必检点位，包括但不局限于手术室、ICU、急诊、透析室、放射科）2.个案追踪观察或模拟针刺伤、汞外泄等的处理。

3.解释护理职业防护。

（8）实地访视5个护理单元。

主要内容：

特殊岗位（影像科、手术室、供应室、肝病科、肿瘤科等）的护理人员的职业防护措施与设施。

（9）调查访谈：

1.至少5名住院病人；

2.问卷调查20位住院患者对护理工作满意程度；

3.实地访视至少3个护理单元；

4.个案追踪至少6名住院患者。

（按照医院的规模合理配置护士，护士分管患者护理级别符合护士能级水平）

（10）1.调查访谈至少2名储备护理人员；

2.抽查考试：

观摩／模拟护理人员储备库人员紧急调配情况。

（11）个案追踪—6份护理人员专业技术职称晋升与聘用档案

（12）调查访谈至少3名不同层级护士

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

（13）实地访视至少3个实行护理弹性人力资源调配科室或专业护理单元

1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

2.护士由护理部门统一调配，效果良好。

（14）调查访谈不同护理单元不同层级护理管理人员和护士至少3名；

实地访视：

至少3个护理单元；

解释：

绩效考核

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

（15）个案追踪6名不同岗位、不同层级护士（须包括获评先进、职称晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效考核档案

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。

2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

（16）个案追踪6名不同科室不同岗位护士（至少需包括5名在高风险岗位、重劳岗位工作护士）在规定时间内的薪酬发放凭证

绩效方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（17）实地访视至少3个护理单元

1.有护理人员在职继续教育培训与考评的规定。

2.护理人员在职继续教育培训及考评计划与执行文件。

（18）实地访视医院内培训场地及相关设备设施配置

有开展培训的经费、设备设施等资源保障

（19）抽查考核—至少3名不同护理单元、不同层级护士；

在职继续教育培训。

培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

（20）调查访谈--至少5名在岗专科护理人员；

实地访视--（依据专科护士岗位分布选取）至少3个护理单元；

实地访视—至少3个专科护士培训基地／临床技能中心；

个案追踪—至少3名现职专科护理人员、培养流程；

解释专科护理人员、专科护理人员培训基地。

1.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备实施等资源保障。

（师资：

各科业务骨干，外出进修学习回来的人员。

教材：

《专科护士培训大纲》。

经费：

外出进修有报销，护理讲课有奖励，主管护师30元、副高40元。

场地：

有示教室、学术报告厅。

设备设施：

各科室有仪器设备；

示教室有模拟人。

2.有专科护士培训方案和培训计划

三．临床护理质量管理改进

（1）调查访谈、访视至少3名不同护理单元、不同层级护理人员3名医生；

观摩／模拟4个护理级别病例护理操作；

问卷考核提供病例的护理级别确定

1.医院分级护理制度。

2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

（2）访谈其他相关职能科室负责人至少3名；

不同层级护理人员5名.（满意度在这体现，考核护士对各个科室的满意度，在这地方要问询的。

1.医院优质护理服务工作领导小组、规划、年度计划与实施方案，包括推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

2.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%

（3）实地访视至少3个护理单元

1.制定整体护理的实施方案。

2.护理分工方式、岗位职责、患者评估要求：

责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

3.科室排班情况：

每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

4.医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据

5.优质护理服务病房覆盖率50%：

内一科、内三科、外三科、外二科、内二科、内五科、产科、ICU。

（4）调查访谈医护人员与患者各6名

规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料（可以是第三方）、改进措施的落实与记录。

（5）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士各3名。

2.调查访谈至少3名在不同护理单元住院的患者。

3.实地访视至少3个护理单元整体护理工作实施情况。

4.抽查考试：

观摩／抽查不同护理单元3名责任制护士每日工作内容、流程。

工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核。

（6）实地访视至少5个护理单元整体护理工作实施情况

1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。

3.职能科室对落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

（7）实地访视至少3个护理单元（包括门、急诊护理单元）3名危重患者护理实施情况；

抽查考试--ICU、急诊科及至少2个其他护理危重患者护理技能操作。

1.护士具备的技术能力包括：

危重患者理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。

3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。

4.护士掌握上述相关的理论与技能。

（8）1.调查访谈、访视3个手术相关护理单元至少3名护理管理人员与护士。

2.个案追踪2例住院手术病例。

3.抽查考试：

观摩模拟3例护理人员对围手术期患者实例评估，与其本人及家属进行解释、教育等有效的情况。

4.名称解释：

围手术期。

工作制度与规范中有关患者围手术期护理常规、评估、处置流程，以及与患者／家属有效沟通的规定与记录。

（9）1.调查访谈—不同护理实地单元不同层级护理管理人员和护士至少3名。

2.访视访视—门（急）诊（包括医技部门）与住院护理单元至少3个。

3.个案追踪：

10份出院病例。

4.抽查考核--观摩／模拟3例门诊就诊及住院患者接受护理服务过程。

1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。

2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。

3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。

5.科室有分析、改进措施，相关记录完整。

6.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。

（10）调查访谈至少3名护士。

2.个案追踪6份输血反应不良事件上报病例。

3.抽查考核--观摩／模拟3个接受输血治疗患者的护理过程。

1.工作制度与规范中有关做好接受输血治疗患者护理服务的规定，包括执行双人查对签名；

规范操作与观察；

以及输血反应报告、处理等的规定与流程。

2.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（11）实地访视至少3个护理单元；

抽查考核2名护理人员相关仪器设备和药品使用操作。

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。

（12）抽查考核--观摩／模拟护理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。

对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

（13）1.调查访谈至少3名护士。

2.实地访视门诊与病区至少共3个护理单元.3.抽查考核门诊与病区各观摩/模拟2例护理人员对就诊者或住院病人的实施健康指导、教育与促进工作。

4.个案追踪---电话回访10名出院患者。

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。

2、护士知晓主要内容。

3、通过多种方式将上述内容传提供给患者。

（14）1.调查访谈至少3名护士。

2.名词解释---病历书写基本规范。

3.实地访视至少3个病区护理单元。

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。

2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。

3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。

（15）1.实地访视---至少3个病区护理单元。

2.抽查考核---观摩/模拟1个护理查房。

3.名词解释---护理会诊。

1.有定期护理查房、病例讨论制度。

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

3.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。

四．护理安全管理

（1）1.实地访视至少3个护理单元。

1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。

2.护理质量工作计划落实到位。

（2）调查访谈护理质量管理专职人员。

1.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。

（3）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。

2.实地访视门急诊、病区至少共3个护理单元。

3。

实地访视---不良事件报告单。

1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。

2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。

3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。

（4）实地访视医院网络报告系统。

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。

（5）实地访视门急诊和病区至少共3个护理单元。

1.护理不良事件有成因分析和讨论。

2.定期对护士进行安全警示教育。

3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。

（6）1.实地访视---不同护理单元不同层级护理管理人员与护士至少各3名。

2.抽查考试---观摩/模拟3名护理人员口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

2.有护理技术操作培训计划并落实到位。

3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

（7）1.实地访视---门急诊和病区至少共3个护理单元。

2.抽查考试---至少5名护士。

1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。

2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

（8）1.实地访视—至少3个病区护理单元。

2.抽查考核---不同护理单元3名护士。

1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。

3.相关岗位护士均知晓。

（9）调查访谈---不同护理单元不同层级3名护士。

1.应急预案有培训或演练。

2.护士配制化疗药，锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

五．特殊护理单元质量管理与监测

（一）手术室

（1）1.实地访视---医院各手术室/区域。

2.解释手术室布局合理。

3.个案追踪---至少2例手术患者从进入手术区域到手术开台的全过程。

1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。

2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

（2）调查访谈---至少3名手术室护士（其中至少1名新入职）。

相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。

（3）1.个案追踪---10份出院手术病历。

2.名词解释---手术安全核查。

有手术患者交接制度并执行。

（4）抽查考核至少2名手术室护士。

1.有突发事件的应急预案、有演练记录。

2.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

（5）1.实地访视---手术室洗消区.2.抽查考核---观摩/考核至少3名手术室工作人员手卫生操作。

1.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。

2.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。

连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

（手术间清洁消毒制度）

3.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。

4.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

（6）调查访谈—至少3名手术室护士

护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求

（二）供应室

（1）1.调查访谈—消毒供应中心护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送个人。

2.实地访视—医院消毒供应中心。

3.抽查考核—职业防护。

4.解释—职业防护。

实际屏障。

缓冲间。

1.消毒供应中心／室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。

3.有基本消毒灭菌设备设施。

根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。

4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。

污染物品有污染通道，清洁物品有清洁物品通道。

5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

（2）调查访谈—CSSD护士长及不同岗位3名工作人员；

解释—消毒供应集中管理

1.医院CSSD岗位设置、人力资源配备及护士长资质材料。

2.CSSD现实工作量统计。

（3）个案追踪—至少3个护理单元（其中手术、导管、内镜、透析及至少1个省级以上临床重点专科必查。

1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；

相关设备出现故障时，能够及时处理。

（3）名词解释—可追溯。

（对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。

清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。

（4）调查访谈--CSSD护士长及不同岗位3名工作人员

工作制度与规范中有关CSSD工作人员在职继续教育与岗位培训计划与执行文件。

（体现消毒供应工作特点）

（5）抽查考核—至少2名消毒供应中心工作人员（至少包括1名护士）。

1.对岗位培训有考核及效果评价。

2.对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。

（三）新生儿室

（1）调查访谈—至少2名新生儿室护理人员

1.新生儿室有工作制度、岗位职责，护理常规及专业技术规范。

2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。

（2）抽查考试--新生儿室1名护理人员

1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核记录。

2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

（3）实地访视--新生儿室

1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。

2.实施责任制护理。

1名护士负责≤6名普通患者≤3名重症患者。

3.护士按工作年限或分层培训，考核合格。

（4）抽查考试--观摩/模拟1例新生儿护理与安全管理。

（5）抽查考试—至少2名新生儿室护理人员洗手操作。

有医务人员手卫生规范的培训

患者安全

一．确立查对制度，识别患者身份。

（1）1.实地访视：

门诊挂号、收费、诊室、检验、放射、超声、药房和3个住院单元，查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料等。

2.抽查考核：

使用有效就医标识凭证或号码查询就医信息。

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

（2）实地访视：

3个住院单元10份住院病历。

对就诊患者住院病历施行统一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份号码等。

（3）1.调查访谈：

访谈急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）

2.实地访视：

急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU条码使用条码。

1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。

（4）1.实地访视：

随机访视至少3个相关部门和住院单元。

2.调查访谈门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）

【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。

2例标本采集核对过程。

有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

（5）医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】

1.实地访视：

随机访视至少3个住院单元。

2.个案追踪：