医师定期考核表范本模板Word下载.docx

医师定期考核表范本模板Word下载.docx

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执业注册所在机构名称：

完成政府指令性任务情况：

□合格□不合格

在工作中推广应用成熟医疗技术情况：

考

核

考核周期：

年月至年月

考核完成时间：

年月日

考核机构名称:

意

见

工

作

成

绩

完成工作数量：

完成工作质量：

其他

考核人员签字:

医师执业注册所在机构（公章）

职业道德

考核人员签字：

医师执业注册所在机构（公章）

年月日

业务水平

测试方式：

测试结果：

考核机构（公章）

结

果

对工作成绩和职业道德的复核意见：

□同意□不同意

考核结论：

考核机构（公章）

备

注

注:

1、在选定的□内划√；

2、考核不合格原因填入备注栏；

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;

4、其他需说明的问题记入备注栏。

5、此表由考核机构存档备查。

附件10：

医师行为记录表

医师执业注册单位：

年月至年月

姓名

性别

科室

医师执业证书编码

行为记录（须注明时间）:

填写人：

单位盖章:

注：

1、良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等;

2、不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

附件15：

医师定期考核档案

姓名：

医师执业机构、科室：

医师定期考核类别：

医师定期考核级别:

医师定期考核专业：

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间：

遵义市卫生局制

填表及归档说明

1、根据《遵义市〈医师定期考核管理办法>

实施方案》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫和中医类别执业（助理）医师,在执业期间首次定期考核时使用,第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1—4由本人填写，医师执业注册机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、医师定期考核专业请填写医师执业证书中明确的具体专业。

9、本档案表一式二份，一份存入本人执业注册所在机构的人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案.

10、医师定期考核档案内将以下材料归档：

（1）医师本人的述职报告；

（2）《医师定期考核表》；

（3）《医师行为记录表》；

（4）《医师定期考核执行简易程序申请表》（限符合简易程序者）；

（5）《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件；

（6）医师最高学历、学位证书复印件;

（7）《医师资格认定申请审核表》复印件（限直接认定医师资格者）；

（8）医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；

（9）按照医师执业岗位需要,必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如:

全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）;

（10）有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表1

基本情况

姓名

民族

小二寸

免冠照片

出生年月

籍贯

参加工作时间

最高学历

取得时间

学位

身份证号码

执业机构（单位）名称

医师执业范围及科室

单位通讯地址

单位

邮政编码

联系电话

传真

现任专业技术职务及

任职时间、聘用单位

现任专业技术职务

任职资格及取得时间、审批机关

何时何地受何种处分

人事档案存放单位、

地址及邮政编码

学习简历

起止

年月

学校及系、专业

肄

毕业

学位

证明人

工作经历

起止年月

单位

技术

职务

从事

何专业技术工作

表2

表3

考核期五年以来发表学术论文和专著情况

时间

发表论文或专著题目

期刊名称

论文或专著作者排序

考核期五年以来获得科技成果奖励情况

获得成果题目

授奖机构级别

获奖作者排序

表4

本人考核期2年内专业技术工作述评

本人签字：

医师执业注册机构核准结论：

单位公章

负责人签字：